魏永強

摘要 患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然在鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制方法、臨床管理模式以及監(jiān)控手段等環(huán)節(jié)還存在進一步完善的空間，但在患者術(shù)后恢復(fù)過程中發(fā)揮著重要的作用，有著廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞 患者自控鎮(zhèn)痛；應(yīng)用；進展

術(shù)后疼痛是機體對手術(shù)造成的組織損傷產(chǎn)生的復(fù)雜的生理反應(yīng)，其對機體的影響是全方位的，涉及呼吸、循環(huán)、消化以及泌尿等各個系統(tǒng)?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）技術(shù)的出現(xiàn)改變了原有的鎮(zhèn)痛模式，拓寬了醫(yī)護人員對疼痛管理的認知，在臨床術(shù)后疼痛管理中取得了較為滿意的效果。

PCA技術(shù)的原理

PCA技術(shù)是使用微電腦按照設(shè)定的程序來進行，使用前根據(jù)患者的臨床實際情況對各項參數(shù)預(yù)先設(shè)定，由患者在安全、有效的范圍內(nèi)自行控制鎮(zhèn)痛藥物供給的鎮(zhèn)痛方式。當患者感到疼痛難以忍受時，按鎮(zhèn)痛泵的給藥按鈕，鎮(zhèn)痛藥物就會通過控量裝置穩(wěn)速、均勻地進入患者體內(nèi)，達到減輕和解除患者疼痛的目的[1]。

常用藥物和給藥途徑

常用藥物：常用的藥物有阿片類、非甾體類、非阿片類以及局部麻醉藥。①嗎啡：為靜脈途徑PCA最常用的阿片類藥物。嗎啡主要由腎臟代謝，因此對于腎功能受損和老年患者可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。其靜脈途徑PCA不良反應(yīng)較多，包括惡心、嘔吐，尿潴留等。②芬太尼：鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強，不良反應(yīng)也比較小，臨床應(yīng)用比較廣泛。而舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，蓄積不明顯、清除快，鎮(zhèn)靜作用強于芬太尼而呼吸抑制效應(yīng)較弱，是較為理想的鎮(zhèn)痛藥物r2l。③氟比洛芬醋脂微球注射液：為一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對其所包裹的藥物可以進行定向釋放，易于跨越細胞膜從而促進藥物吸收，進一步縮短起效時間，可通過向手術(shù)切口及炎性部位定向釋放而發(fā)揮作用。④丁丙喏啡：為阿片受體激動一拮抗劑，鎮(zhèn)痛強度中等，藥效持續(xù)時間較長，臨床使用中無明顯的呼吸抑制，且成癮性極少見，臨床上也有一定范圍的應(yīng)用。⑤局部麻醉藥：臨床可單獨使用，也可以聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥用于硬膜外腔，神經(jīng)阻滯或局部浸潤。其鎮(zhèn)痛效果更為確切，藥效持續(xù)時間也更長，臨床常用的有布比卡因和羅哌卡因。

給藥途徑：①靜脈給藥：該種途徑一般起效較快，藥物用量較其他途徑大，可供選擇的鎮(zhèn)痛藥物范圍較寬，阿片類藥物、非甾體抗炎藥物可以單獨或聯(lián)合使用。靜脈通路PCA使患者容易受到感染，其引起的靜脈炎發(fā)病率約7%-9%；此外，靜脈通路PCA泵的束縛會限制患者的床上移動和下地活動范圍，可能會影響恢復(fù)功能或?qū)е滦g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②硬膜外腔給藥：阿片類藥物、局部麻醉藥物可經(jīng)此途徑單獨或聯(lián)合用藥，臨床上在腹部、骨科及開胸等手術(shù)后的疼痛管理中較為常用。③經(jīng)導(dǎo)管周圍神經(jīng)給藥：僅適用于局麻藥和部分阿片類藥物，此種途徑安全性較好、不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果也較理想。④皮下給藥：適用于阿片類藥物，聯(lián)合局部麻醉藥使用可以達到減輕局部刺激、加快藥物吸收速度、提高藥物利用率的效果。⑤電離子導(dǎo)入給藥：此途徑的原理是利用電流驅(qū)動藥物離子穿透皮膚進入血液循環(huán)，臨床上利用芬太尼經(jīng)皮離子導(dǎo)入用于術(shù)后疼痛管理。

常見不良反應(yīng)及處理

惡心、嘔吐：是臨床工作中最常見的患者鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥，該種并發(fā)癥的發(fā)生跟患者的年齡、手術(shù)情況等多種因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)在PCA時加入氟哌利多，可以減少惡心、嘔吐發(fā)生率，減輕其嚴重程度。

呼吸抑制：進行PCA時其潛在的最大的風險為呼吸抑制，發(fā)生率與阿片類藥物的劑量密切相關(guān)。一般預(yù)防措施為術(shù)后對患者的血氧飽和度進行監(jiān)測，對患者情況與嘴唇顏色進行密切觀察，一旦出現(xiàn)呼吸抑制相關(guān)癥狀時立即進行處理。

低血壓：嗎啡等藥物進入人體后可加快組胺的釋放速度，造成外周血管擴張進而引起患者出現(xiàn)低血壓。鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)低血壓時，一般進行24h心電監(jiān)護，降低使用的局部麻醉藥物濃度或者減慢用藥速度；對于血壓較基礎(chǔ)血壓低20%或更嚴重者，可予以停用鎮(zhèn)痛藥、快速補液等措施。

尿潴留：在使用阿片類藥物后，可與患者脊髓中的阿片受體發(fā)生反應(yīng)，減弱逼尿肌收縮力量從而導(dǎo)致尿液潴留。有學者發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛藥物中加入一定劑量的新斯的明能夠降低下肢術(shù)后尿潴留發(fā)生率[3]。

瘙癢：椎管內(nèi)使用阿片類藥物引起瘙癢發(fā)生率約60%，機制目前尚不清楚，似乎與激活三叉神經(jīng)根處的阿片受體有關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)[4]，術(shù)后通過靜脈途經(jīng)使用納洛酮、氟哌利多等藥物，能夠有效地降低阿片類藥物誘發(fā)的瘙癢發(fā)生率。

PCA技術(shù)新進展

自PCA技術(shù)應(yīng)用于臨床后，為了效果更好、創(chuàng)傷更小、給藥方案更簡化，對于鎮(zhèn)痛藥物、方式以及設(shè)備的研究從未停止。這些措施包括：舌下含服、霧化吸入、滴鼻和口服PCA的新模式[5]。這些系統(tǒng)不需要醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)編程，從而消除了出現(xiàn)編程和用藥錯誤的可能性，縮短了用藥準備時間，同時減少靜脈給藥途徑并發(fā)癥的風險。

展望

目前，術(shù)后患者PCA技術(shù)在臨床已經(jīng)得到廣泛和深人地開展，其對增加患者術(shù)后舒適度和促進術(shù)后康復(fù)都具有重要的意義。術(shù)后鎮(zhèn)痛的困難之處在于不僅僅要減輕患者的疼痛，還要盡可能預(yù)防和減少相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，以保證患者的醫(yī)療安全。目前沒有任何一種藥物或者給藥方法能夠確保對所有類型的疼痛達到理想的控制效果，研究者們認為多種藥物聯(lián)合，多部門協(xié)作以及多種鎮(zhèn)痛方式相互協(xié)同，才是提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度的趨勢。

參考文獻

[1]韓杰，石翊颯.自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（2）：114-117.

[2]馮鵬玖，曹曉晟.術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的管理現(xiàn)狀及進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（6）：692-694.

[3]周燕軍，洪昀，饒躍峰，等.手術(shù)后疼痛的臨床治療藥物進展[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（19）：12-14.

[4]唐帥，黃宇光.術(shù)后鎮(zhèn)痛理念新跨越：從超前鎮(zhèn)痛到預(yù)防性鎮(zhèn)痛[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2014，5（1）：106-109.

[5]李君，裴皓.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].醫(yī)學信息，2014，9（9）：570-571.