何祖江 唐軍 姜云傳 唐小標(biāo) 韓利軍 歐陽光

摘要 目的：探索小腦幕切跡區(qū)周邊主要靜脈的分布走行，為臨床、基礎(chǔ)教學(xué)提供解剖學(xué)資料。方法：采用明膠一氧化鉛標(biāo)識(shí)技術(shù)進(jìn)行血管標(biāo)識(shí)，通過CT掃描及電腦數(shù)碼三維成像技術(shù)對(duì)小腦幕切跡區(qū)深靜脈進(jìn)行測(cè)量與觀察。結(jié)果：小腦幕切跡區(qū)周邊主要靜脈為大腦深靜脈系統(tǒng)（Galen靜脈系），由Galen大靜脈、小Galen靜脈、基底靜脈及其各自的屬支組成。小腦幕切跡的后間隙有大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈及屬支。結(jié)論：臨床上腦靜脈瘤多發(fā)生于小腦幕切跡區(qū)，術(shù)前須了解大腦深靜脈系與病灶的關(guān)系，制定個(gè)性化手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞 小腦幕切跡；腦靜脈；顯微解剖；三維重建

小腦幕切跡是指小腦幕切跡緣周圍的區(qū)域。大腦深靜脈系統(tǒng)（Galen靜脈系）由Galen大靜脈、Galen小靜脈、基底靜脈及其各自的屬支組成，小腦幕切跡的后間隙有大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈及屬支，注入大腦大靜脈后在胼服體壓部后下方向匯入直竇。2002年我國解剖學(xué)家采用的一種全新的血管標(biāo)識(shí)技術(shù)[1，2]，從“中國數(shù)字人（CDH）”數(shù)據(jù)集重構(gòu)出部分人體血管，為“數(shù)字人（DH）”在血管數(shù)據(jù)的重建方面做出了重大貢獻(xiàn)[3]，有報(bào)道，其已成功應(yīng)用于盆腔、頜面部等的血管三維重建[4，5]因此本研究采用明膠一氧化鉛標(biāo)識(shí)技術(shù)進(jìn)行血管標(biāo)識(shí)、CT掃描及電腦圖像處理，對(duì)小腦幕切跡周圍靜脈血管進(jìn)行觀察，探索建立小腦幕切跡區(qū)域主要靜脈的可視化模型，為臨床應(yīng)用、科研及基礎(chǔ)教學(xué)提供相關(guān)解剖學(xué)資料。

資料與方法

小腦幕切跡區(qū)靜脈的顯微解剖：20例（40側(cè)）正常成人頭頸部標(biāo)本，用溫生理鹽水將頸內(nèi)靜脈內(nèi)的血栓沖洗干凈。經(jīng)頸內(nèi)靜脈灌注藍(lán)色乳膠，放置3d后將標(biāo)本固定在手術(shù)操作臺(tái)上，去掉顱蓋后，經(jīng)枕下正中和右側(cè)枕下切口模擬枕下經(jīng)幕下小腦上入路和小腦幕上入路，在肉眼和手術(shù)顯微鏡下逐步由淺人深逐層解剖[6]，觀測(cè)并記錄小腦幕切跡區(qū)域靜脈的外徑、屬支及變異情況。

小腦幕切跡區(qū)靜脈鑄型：15例正常成人頭頸部標(biāo)本（新鮮），將頭后仰，在下頜骨底水平截?cái)囝i部，用咬骨鉗去掉頸椎橫突孔，充分暴露椎靜脈，以便插管，在寰椎兩側(cè)前頸內(nèi)靜脈插管。在一側(cè)頸內(nèi)靜脈用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗，直至另一側(cè)頸內(nèi)靜脈流出液體干凈為止[7]。加壓注入過氯乙烯一牙托材料的混合填充造影劑（自凝牙托粉40g，自凝牙托水55mL，20%過氯乙烯25mL，鄰苯二甲酸二丁酯20mL，氧化鉛25g，藍(lán)色油畫顏料適量），30min后從兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈灌注70%的酒精防腐固定[8]。分別進(jìn)行放射顯影和CT連續(xù)掃描，對(duì)顱腔血管進(jìn)行三維重建后，剔除顱外多余的軟組織，小心分離顱蓋骨，暴露硬腦膜后在距上矢狀竇2cm處剪開硬腦膜，暴露端腦后將標(biāo)本放人常溫的Ca（OH）2飽和的乙醇?jí)A腐蝕液中進(jìn)行腐蝕[9]，清除多余的腦組織（非小腦幕切跡區(qū)的血管鑄形也保留，用于教學(xué)），觀察小腦幕切跡區(qū)靜脈屬支及變異情況。

血管造影及三維重建：15例新鮮成人頭部標(biāo)本，首先行CT掃描，掃描后進(jìn)行靜脈鑄形灌注操作，再分別進(jìn)行放射顯影和CT連續(xù)掃描，掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，采用表面遮蓋顯示法（SSD）對(duì)顱腦組織、小腦幕、小腦幕切跡區(qū)域血管和小腦幕切跡區(qū)域輪廓進(jìn)行三維重建與可視化顯示，觀察它們的三維毗鄰系。

結(jié)果

Galen大靜脈（大腦大靜脈）粗短[10]，在胼膝體壓部上方，由左右Galen小靜脈匯合后在小腦幕切跡中點(diǎn)處與下矢狀竇由前下往后上注入直竇前部，長(zhǎng)度（9.8±4.7）mm，外徑（4.8±1.1）mm。

大腦內(nèi)靜脈（小Galen靜脈）在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)，起始于室間孔后上緣室管膜下，主要由脈絡(luò)膜靜脈、丘腦紋狀體靜脈、丘腦上靜脈、側(cè)腦室靜脈和透明隔靜脈匯合而成[20側(cè)（50%）]，或者其中2條13側(cè)（32.5%）匯合而成，其他匯合形式7側(cè)（17.5%），向后行走，左右各一，在第三腦室后方，胼服體壓部前下匯合成一條大腦大靜脈。兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈之間未發(fā)現(xiàn)吻合支。長(zhǎng)度（32.9±7.3）mm，外徑（3.1±0.4）mm。

基底靜脈（Rosenthal基底靜脈）從前穿質(zhì)周圍開始，走向后內(nèi)側(cè)，到腳間窩外側(cè)，大腦腳向后上方行，行經(jīng)內(nèi)側(cè)膝狀體與外側(cè)膝狀體之間注入Galen大靜脈RO基底靜脈的匯流常見變異，可匯入小Galen靜脈、直竇、橫竇、中腦外側(cè)靜脈[12]?；嘴o脈長(zhǎng)度（35.4±6.5）mm，直徑（1.42±0.4）mm?；嘴o脈多匯入大腦大靜脈（36側(cè)），匯入小腦幕竇2側(cè)，匯入巖靜脈2側(cè)。

討論

Galen靜脈系是收集大腦半球?qū)嵸|(zhì)深部靜脈血的靜脈系統(tǒng)，主要收集室周腦組織及部分小腦等深處的靜脈血，在小腦幕切跡后區(qū)匯聚成大腦大靜脈，匯入直竇。本研究通過標(biāo)本觀察及電腦三維重建研究，發(fā)現(xiàn)Galen小靜脈表現(xiàn)為雙干型，走行過程中存在變異，有些呈平行關(guān)系，有些呈上下位關(guān)系，之間沒有吻合支，對(duì)血液回流受阻的耐受力較低[13]，注入大腦大靜脈。左右基底靜脈與其屬支之間有豐富的靜脈網(wǎng)吻合，變異大，在中腦頭端和間腦尾端之間吻合成靜脈環(huán)，有較強(qiáng)的血液回流受阻的分流代償能力。

國外文獻(xiàn)報(bào)道，大腦大靜脈阻塞時(shí)可以建立有效的代償循環(huán)通道，可形成“腦內(nèi)吻合靜脈”和“腦外吻合靜脈”，因此，臨床上腦靜脈瘤多發(fā)生于此處，而手術(shù)中仍要盡可能保留Galen靜脈系統(tǒng)。從觀察研究結(jié)果可以看出，Galen靜脈及其屬支的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且變異性較大，因此，在做小腦幕切跡區(qū)手術(shù)前，須行顱腦CTV、DSA、MRV血管造影，這樣可以有效顯示Galen靜脈系統(tǒng)，有效了解大腦深靜脈系與病灶的關(guān)系，了解代償通道，制定個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)方案是很有必要的，對(duì)于診斷和提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘世鎮(zhèn)，原林，黃文華.數(shù)字化虛擬人體為臨床解剖學(xué)開拓研究新領(lǐng)域[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（1）：3-4.

[2]王興海，傅群武，劉暢，等.“虛擬中國人”建模的動(dòng)脈灌注研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（5）：227-329.

[3]張紹祥.中國數(shù)字化可視人體研究進(jìn)展[J].中國科學(xué)基金，2003，17（1）：4-7.

[4]單錦露，張紹祥，譚立文.盆腔動(dòng)脈三維重建研究及其臨床意義[J].中國介入影像與治療學(xué)，2007，4（5）：388-391.

[5]王愛平.頜面部血管的應(yīng)用解剖及三維可視化研究[D].南華大學(xué)碩士學(xué)位論文，2014.

[6]賢俊民等.Galen靜脈系的解剖變異及其臨床意義[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，1（14）：33-36.

[7]李忠華，王興海.解剖學(xué)技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：27-29.

[8]石小田，王世界，黃奕弟，等.顱內(nèi)靜脈鑄型標(biāo)本制作方法的改進(jìn)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，1（3）：293-294.

[9]石小田，周小兵，李澤字，等.ca（oH）：飽和的乙醇?jí)A液制作保留骨骼的頭頸部鑄型標(biāo)本[J].解剖學(xué)雜志，2007，30（3）：380-381.

[10]Ono M，Rhoton A L JR，Peace D，et al.Microsurgical anatomy of the deep venoussystem of the hrain[J].Neurosur-gery，1984，15：621-657.

[11]王時(shí)強(qiáng)，豐育功，李環(huán)廷，等.基底靜脈的應(yīng)用解剖與標(biāo)志[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（26）：59-62.

[12]曾司魯.腦血管解剖學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1983：109.

[13]顏抒限高寶山，鄧東風(fēng)，等.大腦深靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2013，3（8）：335-338.