馬 創(chuàng)，周文琴，林 楨，高莉蓉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

流程管理（business processmanagement）是一種以構(gòu)造規(guī)范化端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以組織業(yè)務(wù)業(yè)績持續(xù)性提高為目的系統(tǒng)化管理方法［1］。流程管理在國內(nèi)外醫(yī)院管理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有研究表明，流程管理在提高工作效率、保障護(hù)理安全、提高患者滿意度等方面取得較好的效果［2-4］?；熓桥R床普遍應(yīng)用的主要治療方法之一［5］，是治療惡性腫瘤的有效手段。有研究表明，約90%的腫瘤患者接受過化療，化療在幫助腫瘤患者控制疾病的同時，也帶來一系列不良反應(yīng)，給患者生理、心理及社會方面帶來負(fù)面影響［6］。化療計(jì)劃能否順利執(zhí)行對患者至關(guān)重要［7］。本研究應(yīng)用流程管理對化療給藥過程進(jìn)行科學(xué)管理，規(guī)范護(hù)士行為，切實(shí)保障化療患者安全，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年3—9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科住院行AP方案化療的肺癌患者103例，將3—5月的51例患者作為對照組，6—9月的52例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為肺惡性腫瘤且行術(shù)后預(yù)防性化療的患者；②具有完全的認(rèn)知和行為能力；③自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；②合并術(shù)后并發(fā)癥者；③認(rèn)知功能障礙者。其中，對照組男37例，平均年齡（63.8±1.67）歲；女14例，平均年齡（61.4±1.23）歲；腫瘤分期Ⅲa期14例，Ⅲb期27例，Ⅳ期10例。觀察組男28例，平均年齡（63.2±1.59）歲；女24例，平均年齡（61.3±0.82）歲；腫瘤分期Ⅲa期12例，Ⅲb期29例，Ⅳ期11例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 組建流程管理團(tuán)隊(duì) 成立以護(hù)士長（2名）、腫瘤?？谱o(hù)士（3名）、護(hù)理業(yè)務(wù)骨干（3名）及住院醫(yī)師（3名）組成的流程管理團(tuán)隊(duì)，成員每周召開小組會議，進(jìn)行流程管理知識更新，應(yīng)用4M1E（man、machine、material、method、environment）分析化療過程中存在的主要問題，應(yīng)用二八原理得出主因，針對主因，提出改進(jìn)措施，制定化療給藥流程。

1.2.2 確立化學(xué)藥物給藥技術(shù)執(zhí)行稽查表 該表是參照《實(shí)用腫瘤護(hù)理》《化療相關(guān)癥狀的預(yù)防與護(hù)理》《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（2015年版）及《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐指南》自行設(shè)計(jì)而成的，分為9大項(xiàng)25小項(xiàng)，內(nèi)容包括評估（3項(xiàng)）、宣教（2項(xiàng)）、安全放置（2項(xiàng)）、藥物交接（2項(xiàng)）、人員防護(hù)（4項(xiàng)）、獨(dú)立操作（3項(xiàng)）、給藥查對（3項(xiàng)）、用物處理（2項(xiàng)）、記錄（4項(xiàng)）等?；閷ο笫菆?zhí)行化學(xué)藥物給藥技術(shù)的護(hù)理人員（執(zhí)行者）；評價者為科護(hù)士長、護(hù)士長，評價方法是稽查執(zhí)行化學(xué)藥物給藥技術(shù)護(hù)理人員操作的規(guī)范性；稽查頻率根據(jù)化學(xué)藥物給藥方案執(zhí)行天數(shù)確定。

1.2.3 優(yōu)化AP方案（即培美曲塞＋順鉑）化療流程參照《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（2015年版）《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》《美國腫瘤學(xué)會營養(yǎng)與運(yùn)動預(yù)防癌癥指南》《中西醫(yī)防治腫瘤放化療不良反應(yīng)》，應(yīng)用流程管理，細(xì)化化療安全給藥過程，并具體到化療過程的每個具體時間節(jié)點(diǎn)，包括從化療患者入院到出院，從醫(yī)囑開具到醫(yī)囑核對、醫(yī)囑執(zhí)行、安全給藥及化療患者護(hù)理整個過程。分為化療前1 d、化療第1天、化療2～3 d、化療過程中、化療結(jié)束及化療副反應(yīng)護(hù)理。其中化療第1天時間節(jié)點(diǎn)具體到分。包括8：00發(fā)放口服藥物；9：00完成藥物交接；10：00著防護(hù)裝備，核對藥物，用 0.9%NaCl沖管 5 min；10：05～10：15培美曲塞以30 mg／L滴入試用量，余量15 min內(nèi)滴完；10：30～10：35用0.9%NaCl沖管；10：35～12：40遵醫(yī)囑順鉑靜脈滴注，使用輸液泵維持；13：10遵醫(yī)囑予以速尿20 mg靜脈推注；觀察并處理患者化療過程中的護(hù)理問題。

1.3 觀察指標(biāo) ①化療患者過敏反應(yīng)發(fā)生率。輕度過敏反應(yīng)：患者面部潮紅、皮膚蕁麻瘆及皮下腫脹；重度過敏反應(yīng)：呼吸困難、低血壓甚至休克，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg＝0.1337 kPa）、脈壓差 ＜20 mmHg，心率≥100次／min，呼吸≥20次／min，伴有紫紺。②化療患者用藥差錯發(fā)生率。2016年3—9月科室發(fā)生用藥差錯的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。用藥差錯發(fā)生率＝用藥差錯發(fā)生人次／總?cè)舜巍?00%。③化療患者滿意度。釆用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，對實(shí)施流程管理前后患者滿意度、護(hù)理人員滿意度進(jìn)行調(diào)查。滿意度調(diào)查表分為滿意、一般、不滿意三個選項(xiàng)。滿意度＝滿意人次／總?cè)舜巍?00%。④化療患者健康教育知曉率?；颊邔熕幬锵嚓P(guān)知識、副反應(yīng)相關(guān)知識、自我照護(hù)知識及飲食、運(yùn)動知識的掌握程度。釆用自行設(shè)計(jì)的健康教育評價表，質(zhì)控小組成員在患者出院前調(diào)查患者及家屬對相關(guān)化療知識的掌握情況。健康教育知曉率＝知曉人次／總?cè)舜巍?00%。⑤化療護(hù)士給藥技術(shù)執(zhí)行規(guī)范率。化療護(hù)士給藥技術(shù)執(zhí)行規(guī)范率，包括相關(guān)子項(xiàng)即化學(xué)藥物放置安全率、護(hù)理人員防護(hù)執(zhí)行率、獨(dú)立操作落實(shí)率、廢棄物處理規(guī)范率等。化學(xué)藥物給藥技術(shù)規(guī)范執(zhí)行率＝稽核項(xiàng)目規(guī)范人數(shù)／稽核總?cè)藬?shù)×100%。⑥化療護(hù)士理論、操作考核成績。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)初錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料ˉx±s表示，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流程管理實(shí)施前后兩組的相關(guān)指標(biāo)比較 應(yīng)用稽查表對肺癌化療患者AP方案給藥執(zhí)行過程進(jìn)行稽查，2016年3—5月稽查件數(shù)51件，稽查率為100%，規(guī)范率為63.73%，不規(guī)范率為36.27%；2016年6—9月稽查件數(shù)52件，稽查率為100%，規(guī)范率為86.96%，不規(guī)范率為13.04%。詳見表1。

2.2 流程管理實(shí)施后護(hù)士理論、操作考核得分比較流程管理實(shí)施后觀察組理論成績?yōu)椋?3.60±2.18）分，對照組為（77.06±2.61）分，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.256，P＝0.041）。流程管理實(shí)施后觀察組操作考核成績?yōu)椋?4.72±2.21）分，對照組為（82.55±2.04）分，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.329，P＝0.027）。

3 討論

3.1 流程管理降低了化療藥物不良反應(yīng)及用藥差錯發(fā)生率 研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組藥物過敏反應(yīng)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因治療過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)生輕度過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、面色潮紅，即立即遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物或者停藥，所以流程管理后患者未發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。流程管理實(shí)施后用藥差錯發(fā)生率降低（P＜0.05）。本研究將流程管理應(yīng)用于AP方案化療中，首先建立AP方案化療醫(yī)囑模板，規(guī)定醫(yī)囑順序、內(nèi)容及使用藥物的具體時間，執(zhí)行雙人查對制度，責(zé)任到人，護(hù)士按流程嚴(yán)格執(zhí)行。健全防護(hù)設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士執(zhí)業(yè)防護(hù)制度，規(guī)范防護(hù)措施，規(guī)范細(xì)胞毒性藥物處理流程，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生及化療危險(xiǎn)因素暴露，對于加強(qiáng)化療用藥安全及人員安全起到的重要作用。

3.2 流程管理提高了患者滿意度及健康教育知曉率研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組藥物相關(guān)知識知曉情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明流程管理能提升化療患者健康教育的效果［8］。世界患者安全聯(lián)盟認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)理安全管理應(yīng)提高患者的衛(wèi)生信息占有，增強(qiáng)其發(fā)現(xiàn)問題的能力，充分發(fā)揮患者的主體參與性［9］。流程管理規(guī)定責(zé)任護(hù)士在化療前將化療流程告知患者及家屬，獲得知情同意，使患者參與并監(jiān)督流程的實(shí)施。觀察組與對照組住院患者滿意情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與在整個化療過程中，責(zé)任護(hù)士對患者及家屬的健康教育有關(guān)，包括化療藥物作用、副反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，化療用藥的時間、種類，及在整個化療過程中需要采取的防護(hù)和自我照護(hù)等知識，患者及家屬對其化療過程有了初步的認(rèn)識，減輕了其恐懼心理，提高了患者滿意度。

表1 流程管理實(shí)施前后相關(guān)指標(biāo)比較

3.3 流程管理提高了護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)范及臨床實(shí)踐能力研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組流程管理前后護(hù)士執(zhí)行規(guī)范比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。制定AP方案化療管理流程前，對以往工作中存在的問題進(jìn)行深刻分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對有關(guān)流程管理知識、化療藥物的作用、副反應(yīng)掌握欠佳，對職業(yè)防護(hù)重視程度不足，缺乏對用藥全過程的掌控。實(shí)施新的護(hù)理流程前應(yīng)將需要改善的流程、護(hù)理要求、護(hù)理人員溝通機(jī)制及職業(yè)防護(hù)等進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，使全體護(hù)士認(rèn)識到流程管理的意義。觀察組與對照組流程管理后護(hù)士理論、操作考核成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。只有每一位護(hù)理人員對變革的必要性有共同的認(rèn)識并積極參與，同時掌握實(shí)施流程所需的知識和技能，護(hù)理流程管理才能有效實(shí)施［10］。根據(jù)存在問題確定流程管理實(shí)施的首要步驟，就是對護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，護(hù)士長組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)流程管理理論，進(jìn)行模擬情景訓(xùn)練，使護(hù)理人員熟練掌握所用藥物的相關(guān)知識，規(guī)范操作流程，提高其業(yè)務(wù)能力，主動與患者進(jìn)行溝通與指導(dǎo)，體現(xiàn)自身價值，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.4 流程管理促進(jìn)了化學(xué)藥物給藥技術(shù)規(guī)范化 美國醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)告指出，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生差錯的原因，不僅與自身因素，也與工作條件不良、作業(yè)流程不當(dāng)密切相關(guān)［11］。研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組在化療給藥技術(shù)執(zhí)行規(guī)范率相關(guān)指標(biāo)中，化學(xué)藥物交接規(guī)范率、化學(xué)藥物放置安全率、護(hù)理人員防護(hù)執(zhí)行率、化學(xué)藥物獨(dú)立操作落實(shí)率、廢棄物處理規(guī)范率方面觀察組均高于對照組（P＜0.05）。本研究加強(qiáng)與西藥房、后勤保障部門之間溝通協(xié)作，共同完善化學(xué)藥物的交接、轉(zhuǎn)運(yùn)及處理流程管理。護(hù)理人員防護(hù)裝置的應(yīng)用，減少了操作過程中化學(xué)藥物與護(hù)理人員的接觸，提高了護(hù)士滿意度。獨(dú)立化療專用治療車的應(yīng)用，將化療所需物品集中于治療車上，提供護(hù)理人員化學(xué)藥物操作期間的防護(hù)需求。移動工作臺也保證化學(xué)藥物專人專用，規(guī)范靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作。細(xì)胞毒性藥物溢出箱的應(yīng)用，防止化學(xué)藥物暴露于空氣中，產(chǎn)生環(huán)境損害性因素。獨(dú)立、安全、防爆儲物箱的應(yīng)用，防止在靜脈輸液配置中心外勤轉(zhuǎn)運(yùn)途中，藥物因震蕩、擠壓而發(fā)生化學(xué)藥物外溢，確保化療藥物運(yùn)送安全。

4 小結(jié)

流程管理符合JCI標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)國際化發(fā)展趨勢。流程管理能夠不斷完善化療安全給藥制度，規(guī)范化療安全給藥管理，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)化、規(guī)范化、科學(xué)化、流程化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，切實(shí)保障患者安全。