胡英娜

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

快速康復(fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在充分了解圍手術(shù)期患者病理生理特點的基礎(chǔ)上，將多種有循證醫(yī)學證據(jù)的治療措施應(yīng)用于圍手術(shù)期患者的治療［1］。這一概念于 2001年由丹麥外科醫(yī)師Wilmore和Kettle提出，并在多種手術(shù)中驗證其可操作性和優(yōu)越性，獲得了很大的成功。近年來，較多國內(nèi)學者也引入了FTS理念，并在臨床實踐中取得了一定的效果。樊倩紅等［2］報道，通過采取術(shù)前護理、術(shù)中保溫、術(shù)后預(yù)防尿失禁等護理，加速了前列腺電切除術(shù)患者的康復(fù)。張曄等［3］報道，通過采取術(shù)前溝通、經(jīng)皮腎鏡碎石的微創(chuàng)技術(shù)及術(shù)后護理等快速康復(fù)措施，32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)均取得了成功，減少了手術(shù)并發(fā)癥，加速了患者的康復(fù)進程，縮短了住院時間。醫(yī)院泌尿外科將FTS理念應(yīng)用于機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)患者圍手術(shù)期的護理，優(yōu)化圍手術(shù)期患者的護理措施，實施效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6月—2016年6月收治于中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科行機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的患者100例。以2015年6—12月的50例患者為對照組，以2016年1—6月的50例患者為觀察組。納入標準：行機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)，患者均知情同意。排除標準：合并有糖尿病、心臟病、肺部疾病、精神障礙或嚴重視聽障礙者，或術(shù)中轉(zhuǎn)為腎根治性切除手術(shù)者。手術(shù)者均由醫(yī)院副主任以上醫(yī)師實施。觀察組中，男23例，女27例，平均年齡（47.7±6.6）歲，腫瘤直徑（2.6±0.7）cm，BMI指數(shù)為（26.34±2.83）；對照組中，男28例，女22例，平均年齡（48.9±7.3）歲，腫瘤直徑（2.8±0.9）cm，BMI指數(shù)為（25.14±2.76）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理干預(yù)措施 觀察組患者根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑實施FTS理念指導(dǎo)的圍手術(shù)期護理，對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理措施。兩組患者圍手術(shù)期護理措施對比情況見表1。

1.2.2 效果評價指標 記錄兩組患者術(shù)后首次排便、排尿時間，術(shù)后首次下地活動時間、恢復(fù)正常飲食時間、拔除尿管時間、術(shù)后住院費用、住院時間及并發(fā)癥情況。其中，術(shù)后住院時間以術(shù)后第1天至出院日為止?；颊呋謴?fù)正常飲食，可下床自行如廁，無嚴重并發(fā)癥，引流管拔除后無滲液滲血等可作為出院標準。住院費用以出院后醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄為準。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察患者有無腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、泌尿系感染、創(chuàng)面活動性出血等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費用比較 見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見表3。

3 討論

3.1 心理護理及健康教育 本研究應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)圍手術(shù)期患者的護理，針對患者具體情況，耐心解釋患者提出的各種問題，建立良好護患關(guān)系，盡量滿足患者的合理要求，向患者詳細介紹術(shù)后護理各階段治療的主要內(nèi)容及需要患者如何配合治療，讓患者感受到被重視，充分認識到自身努力配合治療在疾病恢復(fù)過程中的重要作用，極大程度降低了心理應(yīng)激，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者護理干預(yù)措施對比情況

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費用比較（h，ˉx±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3.2 飲食護理 ①術(shù)前飲食護理。傳統(tǒng)護理模式下要求患者術(shù)前1晚進食少量流質(zhì)或半流質(zhì)，且晚22：00后禁食水直至手術(shù)，因此患者術(shù)前基本處于饑餓狀態(tài)，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，直接導(dǎo)致患者住院時間延長［8］，另外，胰島素抵抗可促進脂肪分解，使肌肉對葡萄糖攝取減少，肌蛋白分解增加，加重了氧化應(yīng)激程度，可引起術(shù)后肌肉強度下降，使患者虛弱，影響康復(fù)［9］。本研究應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)術(shù)后圍手術(shù)期護理，患者術(shù)前1晚正常飲食，禁食6 h，禁水2 h。研究顯示，在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h可排空，液體2 h內(nèi)也可以排空，且術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)模式比較，并無不良反應(yīng)，前者惡心、嘔吐的發(fā)生率相對更低［10］。因此，F(xiàn)TS理念認為縮短禁飲時間不僅不會引起患者的不良反應(yīng)，而且可以增加患者的舒適度，減輕術(shù)后嘔吐，減少低血糖等不適反應(yīng)［11］。術(shù)前2～3 h靜脈滴注10%葡萄糖注射液500 mL可刺激機體釋放胰島素，維持正常的胰島素敏感性，進行蛋白質(zhì)合成及糖原儲備，使機體始終處于正常生理狀態(tài)，完全有能力對抗手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝，有利于緩解患者術(shù)后虛弱、疲乏。②術(shù)后飲食指導(dǎo)。圍手術(shù)期常規(guī)護理是術(shù)后早期禁食水，直至肛門排氣后，傳統(tǒng)護理方法認為腸道功能恢復(fù)，方可進食，尤其對于腹部手術(shù)，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及腸道準備，術(shù)后腸道功能抑制到恢復(fù)需要一定時間［13］。FTS理念主張患者術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，即24 h內(nèi)可進食流質(zhì)，通過咀嚼、吞咽刺激胃腸道蠕動，刺激胃腸道分泌釋放胃泌素等，維持腸道屏障功能。本研究指導(dǎo)患者麻醉清醒后如無腹脹、惡心嘔吐情況，可少量進食清水，術(shù)后12～24 h聽診聞及腸鳴音后，可進食米湯，術(shù)后24～48 h如無不適可進食流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到普食?；颊咝g(shù)后無需等待肛門排氣即可進食流食，加速了胃腸功能恢復(fù)，減少了腸外營養(yǎng)液的補充，加快了患者體能的恢復(fù)。

3.3 術(shù)前腸道準備 術(shù)前灌腸對患者是一種應(yīng)激刺激，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，反射性引起心率、血壓變化；同時灌腸影響腸道正常生理功能，導(dǎo)致腸道蠕動減慢［7］，延長術(shù)后排便時間。在FTS理念指導(dǎo)下，術(shù)前對患者不予腸道準備，因機器人輔助后腹腔手術(shù)經(jīng)腹膜后入路，術(shù)中不暴露腸道，因此患者術(shù)前1晚可正常飲食，配合輸液等其他措施，可使患者術(shù)后較快恢復(fù)腸道功能，患者腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率降低。表2、表3可見，術(shù)前不予腸道準備可減少機器人輔助后腹腔鏡手術(shù)患者腹脹、惡心、嘔吐等應(yīng)激反應(yīng)，促進了患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

3.4 術(shù)后及早活動 術(shù)后早期活動可促進腸麻痹的恢復(fù)，改善腸脹氣，促進腸道功能恢復(fù)；有利于痰液排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；有利于膀胱功能恢復(fù)，減少尿潴留和尿路感染的發(fā)生［12］；促進血液循環(huán)，減少深靜脈血栓的形成。以往觀念認為，腎臟血管豐富，腎部分切除術(shù)后為預(yù)防出血，患者必須絕對臥床休息5～7 d，并避免增加腹壓的運動。對照組患者嚴格臥床5～7 d。目前，機器人后腹腔腎部分切除技術(shù)越來越成熟，患者術(shù)后下床活動時間大大提前，在不影響病情的情況下，應(yīng)鼓勵患者盡早進行功能鍛煉。針對觀察組患者的個人情況，指導(dǎo)其術(shù)后12～24 h進行床上翻身等被動及主動活動，24～48 h后依次進行坐位-床邊站立-病室內(nèi)行走-走廊內(nèi)行走，循序漸進地增加活動時間及次數(shù)，進行活動時要注意固定好各種管道，防止脫落。結(jié)果表明，在FTS理念指導(dǎo)下的觀察組患者術(shù)后首次排便、排尿時間較對照組提前，住院時間和不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)也低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后出血發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.5 術(shù)中保溫及導(dǎo)管管理 手術(shù)麻醉、后腹腔鏡人工氣腹等操作均可導(dǎo)致患者體溫下降，加上一系列外部因素作用，患者體溫不能隨環(huán)境溫度變化而進行調(diào)節(jié)，易出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫。在體溫下降及復(fù)溫過程中，機體釋放兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等，加重了機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者凝血功能［14］，可增加切口感染及心血管疾病的發(fā)生，不利于患者康復(fù)。本研究應(yīng)用電熱毯對觀察組患者進行主動式保溫，保持室溫在24～26℃，而常規(guī)護理組僅維持室溫在24～26℃。結(jié)果顯示，觀察組患者寒冷感受減輕，感覺溫暖舒適，在一定程度上降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)。FTS理念指導(dǎo)圍手術(shù)期護理的觀察組患者術(shù)后尿管留置時間為1～2 d，比對照組時間短，增加了患者舒適度，減少了泌尿系感染的發(fā)生，加快了患者的康復(fù)。

4 小結(jié)

導(dǎo)致圍手術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的重要原因是手術(shù)創(chuàng)傷，而FTS理念的核心是依托于微創(chuàng)技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)操作精細，不僅可減少術(shù)中出血，將手術(shù)創(chuàng)傷降低到最低，而且術(shù)后患者住院時間短、恢復(fù)快，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險。機器人手術(shù)操作系統(tǒng)的出現(xiàn)和應(yīng)用讓泌尿外科腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)更加精細、平穩(wěn)和省時。將FTS理念應(yīng)用于機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除患者圍手術(shù)期護理中，是FTS理念與微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)合，縮短了患者術(shù)后首次排便、排尿時間，以及術(shù)后首次下地活動時間、恢復(fù)正常飲食時間、拔除尿管時間，降低了患者住院時間，效果令患者滿意。