施春香，馮海萍

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis of lower limbs，DVT）的形成是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后最常見的并發(fā)癥［1］，若未采取有效的預(yù)防措施，一旦發(fā)生易形成肺栓塞，危害患者生命，這也是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)科醫(yī)療糾紛的常見原因之一。即使在采用機(jī)械或藥物預(yù)防的情況下，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率仍可達(dá)15%～30%［2-3］。因此，加強(qiáng)對深靜脈血栓形成的預(yù)防及監(jiān)控是目前TKA術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)及穴位按壓原理，對TKA術(shù)后患者在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施穴位按摩，對降低深靜脈血栓的發(fā)生取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月—2016年9月在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科病區(qū)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40～75歲之間；②符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在1987年修訂的關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的分類標(biāo)準(zhǔn)［4］；③經(jīng)評估能接受穴位按摩的患者；④初次行單膝表面置換；⑤患者及家屬知情同意，自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有深靜脈血栓史的患者；②合并其他器質(zhì)性疾病的患者；③手術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的感染、深靜脈血栓、皮膚壞死、血管神經(jīng)并發(fā)癥、假體周圍骨折、假體斷裂、股四頭肌斷裂、髕腱斷裂等；④認(rèn)知功能障礙；⑤不愿參與本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對照組和觀察組各35例。其中，對照組男17例，女18例；平均年齡（58.7±8.8）歲；D-二聚體平均（0.19±0.08）mg／L；下肢周徑差中膝下差平均（4.5±1.8）cm，膝上差平均（6.9±3.8）cm。觀察組男15例，女20例；平均年齡（58.3±8.9）；D-二聚體平均（0.22±0.08）mg／L；下肢周徑差中膝下差平均（4.6±1.6）cm，膝上差平均（7.1±3.5）cm。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、手術(shù)方法、D-二聚體指標(biāo)、下肢周徑差等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合知情同意原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施，均給予相同的藥物治療。對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，并指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉：術(shù)后患肢主動(dòng)功能鍛煉（如等長、等張收縮運(yùn)動(dòng)等），第二天引流管拔除后開始膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）練習(xí)，開始練習(xí)角度40°，每天練習(xí)2次，每次1 h，以后每天增加5～10°進(jìn)行練習(xí)，2周內(nèi)達(dá)到90°，共訓(xùn)練2周。如患者經(jīng)過規(guī)范評估肌力達(dá)到4級，責(zé)任護(hù)士即可協(xié)助患者下床，同時(shí)借助助行器進(jìn)行站立練習(xí)，以患者感覺不疲勞為度。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加穴位按摩?；颊咝g(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后即可根據(jù)情況開始對患者實(shí)施穴位按摩。此操作由?？谱o(hù)士實(shí)施，手法要求“均勻、柔和、持久、有力、深透”。①術(shù)后第1天：對患者踝關(guān)節(jié)周圍、小腿腓腸肌部位用手掌推、揉按摩，早晚各1次，每次30 min，以患者感覺酸脹、耐受為宜。②術(shù)后第2～14天：囑患者取平臥位，指導(dǎo)患者全身肌肉放松，調(diào)勻呼吸，將患肢放平，暴露按摩部位，操作者首先用拿捏、按揉、滾法、一指禪推法等手法在患膝關(guān)節(jié)周圍及股四頭肌部反復(fù)操作，放松大腿及膝關(guān)節(jié)前側(cè)和后側(cè)，直至局部有溫?zé)岣?，詢問患者的感受，觀察患者的面色，逐漸增強(qiáng)按摩力度。第二步按摩順序采用按法、揉法及點(diǎn)揉法從患者雙下肢足底開始，沿小腿向心臟方向單方向按摩，使局部皮膚下陷1 cm左右，并在途經(jīng)的涌泉（足前部凹陷處，第2、3跖趾縫紋頭端與足跟連線的前三分之一處）、懸鐘（小腿外側(cè)部，外踝尖上3寸，腓骨前緣凹陷處）、陽陵泉（小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷處）、足三里（外膝眼下3寸處）、血海（位于大腿的內(nèi)側(cè)，取髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，然后股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處）、梁丘（在大腿的前面，取髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線上，髕底上2寸）等穴位進(jìn)行持續(xù)地按摩，每個(gè)穴位3～5次，每次30 min，每日2次，以患者感覺酸脹為宜。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 分別在術(shù)后第7天、第14天采集兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、下肢血管多普勒超聲檢查、下肢周徑差測量的結(jié)果，并進(jìn)行對比。實(shí)驗(yàn)室檢查為采血檢查D-二聚體指標(biāo)。下肢血管多普勒超聲由超聲科醫(yī)師檢查患者足背、腘動(dòng)脈血流峰速。下肢周徑差測量由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，每天測定，以髕骨正中為中心，膝上20 cm及膝下15 cm處周徑測量，計(jì)算患肢與健側(cè)肢體周徑差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用ˉx±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后D-二聚體及下肢周徑差的比較見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的比較 對照組發(fā)生DVT 13例（37.15%），其中脛前靜脈血栓發(fā)生5例（14.29%），脛后靜脈血栓發(fā)生3例（8.57%），腓靜脈血栓發(fā)生5例（14.29%）；觀察組發(fā)生 DVT 2例（5.72%），其中脛前靜脈血栓發(fā)生1例（2.86%），腓靜脈血栓發(fā)生1例（2.86%），兩組下肢DVT發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.769，P＝0.001）。

表1 兩組患者干預(yù)后D-二聚體及下肢周徑差的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)后D-二聚體及下肢周徑差的比較（±s）

組別 n D-二聚體 （mg／L）術(shù)后第7天術(shù)后第14天下肢周徑差（cm）膝下差 膝上差觀察組35 0.40±0.06 0.30±0.07 1.60±1.50 2.10±0.90對照組 35 0.46±0.07 0.35±0.10 2.30±1.90 3.10±1.20 t值3.098 4.749 1.261 1.812 P值0.039 0.033 0.044 0.028

3 討論

3.1 穴位按摩對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血流的影響 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)皮肉筋骨受損，氣血經(jīng)歷了凝滯，繼而氣血均傷、氣血不通，水濕之邪留注關(guān)節(jié)與離經(jīng)之血互結(jié)，繼而出現(xiàn)積血、積液、腫脹等。既往研究發(fā)現(xiàn)，對患者體表施加周期性的外部作用力，毛細(xì)血管周圍的組織會(huì)隨著施加的作用力形成周期性的動(dòng)態(tài)變化［5］。如果手法作用得當(dāng)，那么在組織壓力增大時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)血液表面黏度不再增大，這就十分有利于毛細(xì)血管內(nèi)血液的流通以及和組織之間的物質(zhì)交換，可以達(dá)到中醫(yī)所闡述的活血化瘀、消腫止痛的目的。運(yùn)用穴位按摩手法還可使局部毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，改善下肢血液循環(huán)，提高皮膚表面溫度，也可使血液抗凝機(jī)制增強(qiáng)，減少血栓形成。本研究中觀察組術(shù)后實(shí)施穴位按摩后DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 穴位按摩對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的作用 表1結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后D-二聚體、下肢周徑差低于對照組（P＜0.05），說明穴位按摩對降低DVT、提高康復(fù)療效具有重要意義。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)具有溝通表里、行氣血、營養(yǎng)全身、抗御外邪、平衡陰陽及調(diào)節(jié)臟腑功能。本研究取穴其主要功效如下：涌泉穴是俞穴的最下面，涌泉穴也被稱為長壽穴，經(jīng)常對這個(gè)穴位進(jìn)行按摩可以有效地改善局部毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管的通透性，通過有節(jié)律性的按摩，從而促進(jìn)了血液、淋巴液在體內(nèi)的循環(huán)，調(diào)整人體的代謝；懸鐘穴主髓與骨相連，對氣血虛弱失調(diào)有調(diào)節(jié)作用；陽陵泉是筋之會(huì)穴，是治療筋病的要穴，具有舒筋和壯筋的作用；足三里穴可起到增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能及抗病能力，并能健脾補(bǔ)胃、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、益氣補(bǔ)血；血海穴屬于足太陰脾經(jīng)，是治療血癥的要穴，具有活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血、引血?dú)w經(jīng)之功效；梁丘具有通經(jīng)活絡(luò)作用。通過穴位按摩可改善局部毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管的通透性，改善微循環(huán)，促進(jìn)血液、淋巴液在體內(nèi)的循環(huán)，達(dá)到舒通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的功能。

4 小結(jié)

穴位按摩能有效降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生率，相對于侵入性操作及藥物治療，穴位按摩更為安全便利、易于操作、成本低，更容易被患者接受，值得在臨床推廣。