周薇 肖芃 薛麗京 李天義 李艷 劉燕 熊德芳 何鏡榮

球孢子菌病(coccidioidomycosis，CM)是一種地方流行性真菌病。傳統(tǒng)認(rèn)為其疫區(qū)僅限于美洲部分地區(qū)，但其他國(guó)家和地區(qū)也有散發(fā)的輸入性患者報(bào)道[1-2]。我國(guó)報(bào)道的數(shù)十例個(gè)案中，包括輸入性及非輸入性患者[3-6]。球孢子菌病又稱(chēng)“圣華金溪谷熱”或“沙漠風(fēng)濕”，是美國(guó)西南地區(qū)沙漠地帶好發(fā)的、由雙相粗球孢子菌引起的全身性疾病。目前已報(bào)道的球孢子菌病涉及了幾乎所有的器官與系統(tǒng)，以肺部病變最常見(jiàn)[7]。筆者報(bào)道1 例肺球孢子菌病(pulmonary coccidioi-domycosis)的診治過(guò)程，探討其組織病理學(xué)表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷，以提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，男，55歲；廣州市海珠區(qū)居民。因“發(fā)熱、咳嗽伴胸悶15 d”于2018年3月7日收治入住廣州市胸科醫(yī)院。患者于2017年1月去美國(guó)加利福尼亞州探親，在當(dāng)?shù)鼐幼?3個(gè)月，于2018年1月底回國(guó)。2月中旬因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)盜汗，體溫最高39.2 ℃，高峰溫度以下午出現(xiàn)為主；明顯干咳，偶有少量白痰，無(wú)咯血，伴活動(dòng)后氣促、胸悶，咳嗽劇烈時(shí)有胸部隱痛。發(fā)病后于某大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診，血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)26.66×109/L (正常值：4～10×109/L)，中性粒細(xì)胞比率(N) 0.81(正常值：0.50～0.70)；胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)顯示右肺多發(fā)病灶，考慮“肺炎”，給予“左氧氟沙星+頭孢呋辛”抗炎、對(duì)癥治療2周后，體溫高峰降至38.5 ℃左右，咳嗽較前有所減少。但3月5日胸片復(fù)查顯示肺部病灶較之前有增多。進(jìn)一步行胸部CT檢查，考慮“肺炎，不排除肺癌”，為求進(jìn)一步診治，入住我院。

一、入院初期診治情況

入院體格檢查：體溫38.7 ℃，脈搏132次/min，呼吸頻率21次/min，血壓106/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊甙l(fā)育正常，慢性病容，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，咽部及扁桃腺無(wú)充血、腫大；右肺呼吸音明顯增粗，左肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，余未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.12×109/L，N 0.67，血紅蛋白(Hb)135.0 g/L(120～160 g/L)，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 431.0×109/L(100～300×109/L)。真菌1-3-β-D葡聚糖<10(pg/ml)(參考值<60.00 pg/ml)，G-脂多糖I 7.853 pg/ml(參考值<10 pg/ml)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)88.04 mg/L(參考值0.00～10.00 mg/L)，降鈣素原(PCT) 0.44(ng/ml)(參考值<0.05 ng/ml)。肺炎支原體抗體1∶10 240。HIV檢測(cè)陰性。痰涂片抗酸染色檢查未檢出抗酸桿菌；痰利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)未檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌；血γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)：抗原A(早期分泌抗原靶6，ESAT-6)和抗原B(培養(yǎng)濾液蛋白10，CFP-10)孔均陰性。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗液及肺穿刺活檢組織抗酸桿菌培養(yǎng)均陰性?？紤]肺部感染，給予頭孢哌酮+阿奇霉素抗感染治療1周，仍有咳嗽、持續(xù)發(fā)熱等癥狀，以干咳為主，體溫波動(dòng)在37.5 ℃左右。

二、入院后對(duì)患者的進(jìn)一步診治過(guò)程

3月8日胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描檢查，顯示右上、下肺斑片狀實(shí)變影，密度不均，邊緣欠清(圖1)；雙肺見(jiàn)彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，邊界模糊，右肺門(mén)及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖2)。考慮肺結(jié)核并發(fā)肺部其他細(xì)菌感染。纖維支氣管鏡檢查(2018-03-09)：可見(jiàn)雙側(cè)聲帶前聯(lián)合處見(jiàn)潰瘍樣改變；右支氣管黏膜充血、腫脹，大量泡沫樣分泌物；右上葉黏膜紅腫、粗糙，右下葉基底段開(kāi)口前側(cè)壁局部黏膜表面凹凸不平，各葉、段、亞段支氣管管腔通暢，未見(jiàn)狹窄及出血。纖維支氣管鏡取活檢組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查：可見(jiàn)炎性肉芽組織增生及小灶凝固性壞死，未見(jiàn)肉芽腫結(jié)節(jié)及球孢子菌結(jié)構(gòu)。特殊染色(抗酸染色及PAS染色)未見(jiàn)明確分枝桿菌及真菌結(jié)構(gòu)。考慮肺部感染、結(jié)核病待除外、間質(zhì)性肺病，采用頭孢哌酮(2.5 g/次，2次/d，靜脈滴注)聯(lián)合阿奇霉素(0.5 g/次，1次/d，口服)治療1周后，發(fā)熱持續(xù)，改用亞胺培南(0.5 g/次，3次/d，靜脈滴注)治療1周，病灶持續(xù)增多(胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描提示)。至此認(rèn)為可排除肺部感染，調(diào)整治療方案為診斷性抗結(jié)核藥物治療。其中，異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福噴丁 0.6 g/次，2次/周；吡嗪酰胺 1.5 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；莫西沙星 0.4 g/次，1次/d。

圖1，2 患者，男，55歲。胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描檢查(2018-03-08)。圖1可見(jiàn)右上、下肺斑片狀實(shí)變影，密度不均，邊緣欠清；圖2可見(jiàn)彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，邊界模糊，右肺門(mén)及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大

圖3～6 肺穿刺活檢組織病理切片檢查(2018-04-06)。圖3 可見(jiàn)小片狀凝固性壞死，周邊見(jiàn)肉芽腫結(jié)節(jié)形成 (HE ×40)；圖4 可見(jiàn)增生的類(lèi)上皮細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞、反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞聚集構(gòu)成肉芽腫(HE ×100)；圖5可見(jiàn)壞死物內(nèi)大小不等的球狀小體，厚膜孢子呈清楚的雙層結(jié)構(gòu)(HE ×100)；圖6 可見(jiàn)孢子體內(nèi)有內(nèi)生孢子(HE ×400) 圖7 肺穿刺活檢組織病理切片(2018-04-06)?？梢?jiàn)孢子染色呈紫紅色(PAS ×400) 圖8 肺穿刺活檢組織病理切片(2018-04-06)?？梢?jiàn)孢子染色呈黑色(GMS ×400)

患者抗結(jié)核治療10 d后仍持續(xù)發(fā)熱，氣促加重，影像學(xué)檢查(胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描)顯示病變無(wú)好轉(zhuǎn)且增多。為明確診斷，于3月30日行B超引導(dǎo)下取肺穿刺活檢組織標(biāo)本2條(長(zhǎng)1.2～1.3 cm，直徑0.05 cm)，經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋制片。分別行蘇木精-伊紅染色(HE染色)，光鏡觀察，可見(jiàn)肺穿刺組織內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)破壞，多發(fā)小片狀凝固性壞死，周邊見(jiàn)肉芽腫結(jié)節(jié)形成(圖3)；壞死周邊可見(jiàn)增生的類(lèi)上皮細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞、反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞聚集構(gòu)成肉芽腫(圖4)，伴淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；壞死組織內(nèi)可見(jiàn)球狀小體(大而圓，直徑約為30～60 μm，厚膜孢子的胞壁呈清楚的雙層結(jié)構(gòu)，嗜強(qiáng)堿性)(圖5)和內(nèi)生孢子，孢子體內(nèi)可有內(nèi)生孢子(圖6)或空的細(xì)胞。特殊染色[包括過(guò)碘酸雪夫染色(PAS)和六胺銀染色(GMS)]可清晰顯示孢子的形態(tài)，PAS呈紫紅色(圖7)，GMS呈黑色(圖8)。病理診斷：肺球孢子菌性肉芽腫伴壞死。

結(jié)合患者曾旅居美國(guó)加利福尼亞的地域性流行病學(xué)史、組織病理學(xué)鏡下特征、超過(guò)8周的病程，以及抗感染、抗結(jié)核治療后影像學(xué)(胸部X線攝影及CT檢查)檢查顯示病變加重的表現(xiàn)，診斷為進(jìn)展性肺球孢子菌病。給予患者兩性霉素B靜脈注射(0.7 mg·kg-1·d-1)治療，臨床癥狀改善后(體溫下降至正常，胸部CT顯示病灶縮小)口服氟康唑(400 mg，1次/d，頓服)治療(需服藥1年)，現(xiàn)隨訪患者，臨床癥狀無(wú)異常、復(fù)查胸部CT顯示病灶吸收。

討 論

一、肺球孢子菌病的流行病學(xué)特點(diǎn)

球孢子菌病流行區(qū)多為半干旱氣候，冬季溫和利于真菌繁殖，夏季炎熱有助于孢子的傳播；這些地區(qū)的土壤具有堿性、高鹽、富含有機(jī)物等特點(diǎn)，不利于其他微生物存活，卻有利于球孢子菌的生長(zhǎng)[8]。根據(jù)土壤樣本的檢出情況，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為球孢子菌的分布局限于美洲西海岸區(qū)域。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)一項(xiàng)調(diào)查顯示，1998—2011年全美上報(bào)的117 717例球孢子菌病患者中97%來(lái)自亞利桑那州和加利福尼亞州[9]。此外，南美洲的一些國(guó)家，如委內(nèi)瑞拉、阿根廷、巴拉圭、哥倫比亞、玻利維亞等，也有一定發(fā)病率[9-11]。

近幾年，球孢子菌病的總體分布情況相對(duì)穩(wěn)定，但流行病學(xué)呈現(xiàn)出一些新的特點(diǎn)。首先，球孢子菌病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，根據(jù)美國(guó)CDC的數(shù)據(jù)，球孢子菌的發(fā)病率在1998年為5.3/10萬(wàn)，隨后逐年上升，至2011年已達(dá)42.6/10萬(wàn)，升高近10倍[12]。另一研究調(diào)查了2000—2012年美國(guó)加利福尼亞州兒童中球孢子菌病的發(fā)病率，結(jié)果提示年發(fā)病率同樣呈升高趨勢(shì)[12]。其次，非疫區(qū)國(guó)家輸入性患者的報(bào)道增多。美洲以外的國(guó)家中，球孢子菌病輸入性患者的報(bào)道也呈增多趨勢(shì)。早在1967年挪威學(xué)者就報(bào)道了1例球孢子菌病輸入性患者。此后，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，包括法國(guó)、德國(guó)、波蘭、荷蘭、意大利、土耳其、澳大利亞、韓國(guó)、日本、印度等，均先后報(bào)道了球孢子菌病輸入性患者，這些患者在發(fā)病前均有疫區(qū)旅行或居住史[12]。最后，非傳統(tǒng)疫區(qū)非輸入性患者出現(xiàn)[12]。有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)1958—2015年中國(guó)大陸地區(qū)報(bào)道的球孢子菌病患者進(jìn)行了總結(jié)和綜述，發(fā)現(xiàn)在納入的30例球孢子菌感染患者中，有24例(80%)無(wú)明確疫區(qū)接觸史，這一現(xiàn)象對(duì)我國(guó)不是球孢子菌病疫區(qū)的傳統(tǒng)流行病學(xué)觀念提出了挑戰(zhàn)[13]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，隨著人類(lèi)活動(dòng)和環(huán)境的變化，球孢子菌的定植區(qū)域可能已超出以往傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中的北美西南沿海地域及美國(guó)其他地區(qū)(如華盛頓地區(qū))，甚至包括中國(guó)在內(nèi)的其他國(guó)家，這有待后續(xù)研究做進(jìn)一步證實(shí)。本例患者在發(fā)病前于美國(guó)加利福尼亞州探親13個(gè)月，屬于疫區(qū)國(guó)家輸入性患者，但初期未能及時(shí)結(jié)合患者旅居史考慮到此菌的感染，以抗感染、抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月，直到治療效果欠佳，在肺穿刺活檢組織病理檢查后方確診，故認(rèn)為全面積極地收集患者發(fā)病前的流行病學(xué)史和既往史對(duì)診斷疾病意義重大。

二、肺球孢子菌病的臨床分型

根據(jù)肺球孢子菌病的發(fā)生、發(fā)展，該病可分為三大類(lèi)[14]：原發(fā)肺球孢子菌病、進(jìn)展性肺球孢子菌病和播散性球孢子菌病。

1.原發(fā)肺球孢子菌病：一般無(wú)癥狀或有輕微癥狀，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為斑片狀或模糊狀浸潤(rùn)改變。偶爾患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀紅斑、多形紅斑和關(guān)節(jié)痛，周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增多，通常為自限性，在2～3周內(nèi)消散。

2.進(jìn)展性肺球孢子菌?。杭膊〕掷m(xù)久，患者的臨床癥狀和特征超過(guò)6～8周，可有如下表現(xiàn)：(1)影像學(xué)檢查通常表現(xiàn)為空洞或結(jié)節(jié)樣病灶；(2)肺部空洞伴纖維化；(3)肺部播散的粟粒樣病灶。缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)。

3.播散性球孢子菌病：較少見(jiàn)，約0.2%的原發(fā)性肺球孢子菌病患者可引起播散性球孢子菌病，可累及機(jī)體任何器官，常見(jiàn)受累部位有皮膚、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、腦膜等中樞神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)。播散形式通常以急性的方式進(jìn)展，累及不同的器官或系統(tǒng)，診斷和治療不及時(shí)可導(dǎo)致迅速死亡。

本例患者病程持久，超過(guò)8周，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，胸部CT檢查顯示為右上、下肺斑片狀實(shí)變影，密度不均，邊緣欠清，雙肺見(jiàn)彌漫多發(fā)的結(jié)節(jié)狀影，邊界模糊；右肺門(mén)及縱隔可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；颊甙Y狀和特征無(wú)特征性表現(xiàn)，抗感染、抗結(jié)核藥物治療無(wú)效，屬進(jìn)展性肺球孢子菌病，容易漏診。

三、肺球孢子菌病的診斷

本病的診斷主要依據(jù)為組織切片染色鏡檢，包括HE、PAS、GMS染色，因?yàn)檎婢懈缓ざ嗵牵琍AS染色可顯示糖原或其他多糖物質(zhì)，黏多糖經(jīng)過(guò)氧化后暴露醛基；而六胺銀可被醛基還原為黑色的金屬銀，從而清晰顯示真菌結(jié)構(gòu)。病變組織鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(HE染色)為壞死性肉芽腫性炎癥，肉芽腫中心見(jiàn)凝固性壞死或伴膿腫(病變?cè)缙?，壞死內(nèi)見(jiàn)體積大而圓的球狀孢子結(jié)構(gòu)，孢子菌體直徑30～60 μm，部分菌體內(nèi)見(jiàn)內(nèi)生孢子，無(wú)生芽現(xiàn)象[5]；以上描述特征本例患者均可見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的部分患者可見(jiàn)特征性形態(tài)改變，如孢子周?chē)鷩@嗜酸性Splendore-Hoeppli 物質(zhì)(一種由抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)形成的紅色放射狀條紋)[15]，本患者未見(jiàn)。

具有體積大而圓的球狀孢子結(jié)構(gòu)、部分菌體內(nèi)見(jiàn)內(nèi)生孢子為球孢子菌病診斷性意義孢子，在進(jìn)展性和播散性病變中較多見(jiàn)，而在靜止期則難以找到[15]。菌絲和內(nèi)生孢子很少在組織中見(jiàn)到，而一旦在組織中找到大小、形態(tài)適合的孢子即可確診。而僅僅發(fā)現(xiàn)不成熟的小球或成群的內(nèi)孢子伴有菌絲壁碎片時(shí)不能作為組織學(xué)確診的依據(jù)，需要進(jìn)一步做真菌培養(yǎng)或放射免疫法證實(shí)，如IgM、IgG 抗體檢測(cè)，結(jié)合離心沉淀法檢測(cè)抗體及補(bǔ)體對(duì)診斷具有相對(duì)好的特異性[15]。本例患者在入院初期雖進(jìn)行了支氣管鏡活檢組織病理檢查，但因送檢組織內(nèi)壞死灶面積極小，且未直達(dá)病灶組織，故未找到球孢子菌結(jié)構(gòu)，診斷不明確。后在未進(jìn)行肺穿刺組織病理學(xué)檢查情況下，在嘗試抗感染、抗結(jié)核藥物治療失敗后方行肺穿刺組織病理學(xué)檢查，檢測(cè)出具有診斷性意義的孢子，有充分的依據(jù)診斷為球孢子菌??；在積極治療后，患者病情逐漸改善。

四、鑒別診斷

1.孢子菌病與結(jié)核病鑒別：(1)球孢子菌病感染個(gè)體約60%可自愈，無(wú)臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)。其他的40%可表現(xiàn)為急性呼吸道癥狀、夜間盜汗或咳嗽、胸膜炎性胸痛，可類(lèi)似流感[6]。而結(jié)核病多表現(xiàn)為全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體質(zhì)量減輕、心悸、女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。(2)球孢子菌病患者檢測(cè)球孢子菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性、血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；WBC升高，尤其是中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞比率明顯增多；血紅細(xì)胞沉降率持續(xù)加快。而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，WBC基本正常，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞比率多數(shù)正常，血紅細(xì)胞沉降率加快。(3)取球孢子菌感染處膿液及穿刺液進(jìn)行培養(yǎng)后鏡檢，可找到關(guān)節(jié)菌絲型孢子和孢子菌；而結(jié)核病上述標(biāo)本培養(yǎng)可見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌。(4)球孢子菌病可見(jiàn)肉芽腫結(jié)節(jié)、凝固性壞死或伴有膿腫形成，并見(jiàn)多個(gè)卵圓形或圓形樣球狀孢子結(jié)構(gòu)，孢子菌體直徑30～60 μm，部分菌體內(nèi)見(jiàn)內(nèi)生孢子。而結(jié)核病的肉芽腫結(jié)節(jié)中央可出現(xiàn)干酪樣壞死，也可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，但以郎罕細(xì)胞為主；結(jié)核分枝桿菌抗酸染色為陽(yáng)性。

2.與其他疾病鑒別：球孢子菌病肉芽腫需要與其他肉芽腫性病變相鑒別，包括其他真菌感染，如新型隱球菌、芽生菌、組織胞漿菌等，以及非感染性肉芽腫性疾病，如結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。(1)新型隱球菌：直徑相對(duì)較小(2～15 μm)，菌體圓形，菌體壁相對(duì)較薄，淡染，菌體外有透明區(qū)，菌體繁殖方式表現(xiàn)為出芽，最突出特征是莢膜黏液卡紅染色陽(yáng)性。(2)芽生菌： 此菌感染肺的初期，為急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及組織細(xì)胞反應(yīng)，爾后形成壞死性肉芽腫，肉芽腫中心為化膿性壞死，壞死周邊見(jiàn)上皮樣組織細(xì)胞圍繞；芽生菌形態(tài)較單一，平均直徑8～15 μm，大者可達(dá)30 μm，具有淡棕色厚壁，內(nèi)含原漿及多個(gè)核，莢膜黏液卡紅染色陰性。(3)組織胞漿菌：急性組織胞漿菌肺炎，常導(dǎo)致壞死性肉芽腫伴有上皮樣細(xì)胞肉芽腫和多核巨細(xì)胞反應(yīng)，容易與肺結(jié)核混淆。慢性組織胞漿菌病肺組織病變中心見(jiàn)干酪樣壞死伴鈣化，其周?chē)w維化。菌體通常在細(xì)胞內(nèi)，菌體小，為卵圓形或圓形的單個(gè)芽生細(xì)胞，直徑1～5 μm。PAS和GMS染色可清晰見(jiàn)到菌體。(4)結(jié)節(jié)?。阂环N以上皮樣細(xì)胞為主的結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)內(nèi)有小血管，很少有壞死，突出特征是出現(xiàn)多核巨細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)肖曼小體和星狀小體。(5)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：可見(jiàn)柵欄狀肉芽腫結(jié)構(gòu)和壞死，尤其在使用了免疫抑制劑治療以后導(dǎo)致繼發(fā)感染者，需仔細(xì)尋找病原體、排除真菌感染的可能，并且要結(jié)合臨床病史和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果給予綜合判斷。

五、治療與預(yù)后

球孢子菌病多數(shù)患者為自限性，無(wú)需治療，癥狀多在數(shù)周內(nèi)消失，但對(duì)于有免疫系統(tǒng)受損者，可給予抗真菌藥物治療，如口服氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)，根據(jù)臨床療效，治療3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；播散性球孢子菌病需要上述治療至少1年，至癥狀改善并穩(wěn)定；而對(duì)于出現(xiàn)彌漫性肺部感染的患者，無(wú)論免疫是否受損，均需藥物積極治療，給予兩性霉素B脂質(zhì)體(5 mg·kg-1·d-1)或兩性霉素B(0.7～1.0 mg·kg-1·d-1)，至癥狀改善后再口服氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)至少1年[16]。由于治療方案不同，誤診會(huì)導(dǎo)致病情加重，甚至危及生命。本患者病程超過(guò)8周，病情進(jìn)行性加重，最終診斷為進(jìn)展性球孢子菌性肺炎，采用靜脈注射兩性霉素B治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，對(duì)發(fā)熱、咳嗽、病程較長(zhǎng)、可疑肺部感染及肺結(jié)核的患者，在初期抗感染、抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)評(píng)估療效，當(dāng)患者病情不緩解甚至發(fā)生進(jìn)展時(shí)不僅要排除藥物熱、耐藥結(jié)核病等情況，還必須警惕誤診的可能。此時(shí)需積極尋找病理學(xué)、病原學(xué)依據(jù)，同時(shí)要重視流行病學(xué)資料的采集，擴(kuò)展診斷思路，有利于對(duì)少見(jiàn)的傳染性疾病、地方流行性疾病及時(shí)得到明確診斷。