朱桂云 李曉霞 康麗菲 陳寧 楊永輝

隱球菌為一種多糖莢膜包被的圓形或卵圓形酵母菌，可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部和皮膚[1]。肺隱球菌病是發(fā)病率僅次于肺曲菌病的肺部真菌病，易被誤診為肺結(jié)核，肺隱球菌病并發(fā)結(jié)核病的報道卻并不多見，尤其值得重視。筆者通過對1例臨床誤診的肺隱球菌病并發(fā)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者的診治過程進(jìn)行分析討論，旨在提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對肺隱球菌病的認(rèn)識和診治能力，特別是肺隱球菌病并發(fā)結(jié)核病的診治水平。

臨床資料

患者，女，55歲，主因胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉腫物超過2周，于2018年5月30日入省內(nèi)一家綜合醫(yī)院(簡稱“綜合醫(yī)院”)治療?；颊哂?018年5月14日在省內(nèi)一家腫瘤?？漆t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)右肺腫物，并于2018年5月18日在該院進(jìn)行胸部CT復(fù)查，CT平掃顯示縱隔出現(xiàn)多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊；縱隔發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)心膈角出現(xiàn)稍大淋巴結(jié)；右肺下葉基底段出現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié)；右肺中葉節(jié)段性不張；左肺上葉下舌段見條索狀陰影；左肺下葉存在模糊影，考慮為炎性病變；脾大。建議行增強(qiáng)掃描。2018年5月21日在腫瘤?？漆t(yī)院行胸部增強(qiáng)CT掃描復(fù)查，顯示右肺下葉外基底段軟組織結(jié)節(jié)，考慮肺癌可能性大；縱隔多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，考慮為肺癌轉(zhuǎn)移；縱隔、右側(cè)心膈角發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié)；右肺中葉呈節(jié)段性膨脹不全；左肺上葉下舌段發(fā)現(xiàn)條索狀影；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；脾大?；颊咴V咯血1 d，遂于2018年5月30日急診于綜合醫(yī)院，胸部CT檢查后以“右肺腫物”(圖1～3)收住入院?；颊呷朐汉缶裆锌桑秤?，睡眠正常，大便正常，排尿正常，體質(zhì)量無明顯變化。

圖1 2018年5月30日，綜合醫(yī)院CT檢查顯示右肺下葉結(jié)節(jié)，實性 圖2 2018年5月 30日，綜合醫(yī)院CT檢查顯示右肺中葉病變 圖3 2018年5月30日，綜合醫(yī)院CT檢查顯示縱隔腫大的淋巴結(jié) 圖4 2018年5月31日，患者入綜合醫(yī)院行縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)，楔形切除病變的右肺下葉組織，切面可見灰白色實性結(jié)節(jié)

既往史：患者自訴20年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺手術(shù)(具體術(shù)式不詳)，6年前行甲狀腺二次手術(shù)(具體術(shù)式不詳)，術(shù)后診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，未進(jìn)一步給予抗結(jié)核藥物治療?！奥阅懩已住辈∈?年，間斷口服藥物控制病情(具體用藥不詳)?！肮谛牟　笔?年，否認(rèn)“高血壓”等疾病病史，否認(rèn)“肝炎”等傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史。2018年5月30日在綜合醫(yī)院血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞計數(shù)2.92×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為0.092(正常值0.004～0.080)；肝腎功能顯示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48.03 U/L(正常值9～50 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67.40 U/L(正常值9～60 U/L)，堿性磷酸酶251.77 U/L(正常值40～125 U/L)，γ谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶255.92 U/L(正常值10～60 U/L)。2018年5月31日入綜合醫(yī)院后于胸腔鏡下行右肺下葉結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本大體所見：右肺下葉病變組織體積約5 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面可見一處直徑約1.5 cm的灰白病變區(qū)，質(zhì)地細(xì)膩；切除縱隔淋巴結(jié)1枚，體積約4 cm×3 cm×2 cm，切面灰白及灰褐色，實性，質(zhì)地柔軟(圖4)。2018年6月1日綜合醫(yī)院術(shù)后病理顯示：右肺下葉切除標(biāo)本可見類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，不除外結(jié)核；縱隔淋巴結(jié)切除標(biāo)準(zhǔn)可見不典型上皮樣結(jié)節(jié)，不除外結(jié)核病(圖5～10)。因術(shù)前臨床診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果差異較大，遂于2018年6月6日來河北省胸科醫(yī)院病理科會診。

病理科會診過程及會診結(jié)果

楊永輝(河北省胸科醫(yī)院病理科)：患者右肺下葉結(jié)節(jié)HE切片鏡下可見肺組織內(nèi)多個小到中等大小的肉芽腫結(jié)節(jié)，未見壞死，見較多散在的多核巨細(xì)胞。多核巨細(xì)胞的核靠近中心，高倍鏡下在多核巨細(xì)胞內(nèi)及間質(zhì)中可見淡藍(lán)色圓形真菌孢子，未見真菌菌絲，從形態(tài)特點傾向肺隱球菌病?？v隔淋巴結(jié)內(nèi)可見多個大小不等的肉芽腫性病變，肉芽腫中心見少量壞死。肉芽腫互相融合，高倍鏡下未見真菌孢子，形態(tài)上更傾向于淋巴結(jié)結(jié)核。為明確診斷，建議分別對右肺下葉結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)石蠟切片進(jìn)行抗酸染色、PAS染色、黏液卡紅染色及PCR方法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌DNA檢測。

朱桂云(河北省胸科醫(yī)院病理科)：該例患者肺部病變及縱隔淋巴結(jié)均為肉芽腫性病變，肉芽腫性病變又分為感染性和非感染性，其中感染性肉芽腫性病變又以結(jié)核最為常見，其次為真菌。本例患者中肺部病變可見真菌孢子，同意初步診斷為肺隱球菌病。同時鑒于該例患者有結(jié)核病病史，同意楊永輝主任醫(yī)師的意見，進(jìn)行上述檢查除外結(jié)核病。

檢查結(jié)果顯示：右肺下葉結(jié)節(jié)抗酸染色陰性，病變區(qū)內(nèi)PAS染色及黏液卡紅染色均清晰顯示大量真菌孢子。結(jié)核分枝桿菌DNA檢測陰性，縱隔淋巴結(jié)抗酸染色陰性，PAS染色及黏液卡紅染色陰性。結(jié)核分枝桿菌DNA檢測陽性。結(jié)合HE切片鏡下所見及上述檢查結(jié)果，最后病理診斷為：(1)右肺下葉肺隱球菌?。?2)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。

治療：患者經(jīng)明確診斷后，回到原就診的綜合醫(yī)院治療。鑒于其肝功能較差，且肺部病變?yōu)殡[球菌病，未見肺結(jié)核，故先行抗真菌藥物治療，之后再行抗結(jié)核藥物治療。具體方案為：口服氟康唑，200 mg/d，治療6個月后再行復(fù)查。患者自述服藥期間狀態(tài)良好，無不適癥狀，目前仍處于治療中。

圖5～8 2018年6月1日，患者在綜合醫(yī)院進(jìn)行的術(shù)后病理檢查圖片。圖5顯示肺結(jié)節(jié)為肉芽腫性病變(HE ×100)，圖6 顯示肺結(jié)節(jié)內(nèi)可見淡藍(lán)色真菌孢子(HE ×400)，圖7顯示縱隔淋巴結(jié)為肉芽腫性病變(HE ×100)，圖8顯示縱隔淋巴結(jié)內(nèi)未見真菌孢子(HE ×400)圖9，10 為在河北省胸科醫(yī)院的特殊染色切片，圖9可清晰地顯示隱球菌菌體(PAS染色)，圖10可清晰地顯示隱球菌菌體(黏液卡紅染色)

討 論

隱球菌屬于環(huán)境腐生菌，引起人類感染的主要是新型隱球菌和格特隱球菌。隱球菌在環(huán)境中無處不在，在鴿糞、土壤和腐爛的木材中常見。隱球菌隨呼吸進(jìn)入人體，可長期潛伏在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)，在機(jī)體抵抗力降低時，隱球菌孢子大量繁殖，引起肺隱球菌病，也可經(jīng)血液系統(tǒng)感染身體其他器官，最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2-3]。隱球菌在全球范圍內(nèi)均有分布，主要感染基礎(chǔ)免疫缺陷的患者。近年來，發(fā)生于免疫功能正常宿主的隱球菌病得到越來越多的關(guān)注，尤其是肺隱球菌病[4-6]。本例患者無鴿糞接觸史，但其白細(xì)胞計數(shù)低，身體長期免疫功能低下，屬于隱球菌病的易感因素。但結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展也與機(jī)體的免疫功能相關(guān)，也是此例患者漏診肺隱球菌病的原因之一。

肺隱球菌感染的臨床表現(xiàn)多種多樣, 從無癥狀的結(jié)節(jié)到嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[7]。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰伴發(fā)熱, 部分患者可出現(xiàn)胸痛、咯血、乏力、盜汗等[8-9]。肺隱球菌感染患者的胸部X線及CT檢查表現(xiàn)多種多樣，通常分為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)塊狀影、片狀浸潤影和彌漫混合病變等3種類型[10-11]，且肺隱球菌病無明顯好發(fā)部位，雙肺各葉均可累及，但一般見于胸膜下端[12]。免疫功能正常者以結(jié)節(jié)或腫塊型、外周簇狀分布為主；免疫抑制者以混合型、外周、隨機(jī)分布為主[13]。也有研究表明，肺隱球菌病CT掃描以單側(cè)、單部位受累多見，具有肺外周分布、多發(fā)結(jié)節(jié)、暈征及胸膜增厚等特點[14]。表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的肺隱球菌病，病變多位于胸膜下，邊緣模糊，伴支氣管氣象、空泡征及暈征，鄰近胸膜多有增厚，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化伴斑片狀低密度區(qū)[15]。無論從臨床癥狀還是影像學(xué)表現(xiàn)，肺隱球菌病都缺乏明顯的特異性，故很容易誤診為肺癌、肺結(jié)核、肺炎、轉(zhuǎn)移癌等。本例患者臨床癥狀為少量咯血，肺部CT表現(xiàn)為右肺下葉胸膜下單發(fā)結(jié)節(jié)，不管從臨床癥狀還是胸部CT都極易被誤診為肺癌或肺結(jié)核。本例患者除肺部病變外，同時伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，這也是導(dǎo)致影像學(xué)誤診其為肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的原因。

肺隱球菌病的確診主要依靠組織病理學(xué)檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)，肺隱球菌病所致的組織學(xué)改變多樣，從無反應(yīng)到壞死性肉芽腫性炎癥。HE染色時，隱球菌表現(xiàn)為淡藍(lán)色或灰色的圓形酵母態(tài)，大小不一，平均直徑為4～7 μm，?？梢妴蝹€窄頸芽孢(出芽現(xiàn)象)。在高倍鏡下仔細(xì)尋找，可在肉芽腫的多核巨細(xì)胞及間質(zhì)中見圓形或卵圓形淡藍(lán)色孢子，具有診斷意義[16]。壞死碎屑中常見含不染色透明區(qū)的真菌，其為厚黏蛋白莢膜回縮所致的假象。當(dāng)其位于細(xì)胞內(nèi)時?？梢娤嗨频耐该鲄^(qū)，低倍鏡時，這一特征對隱球菌具有診斷意義。肺隱球菌病形成肉芽腫性病變時很容易誤診為結(jié)核病，尤其在伴有壞死時。隱球菌病的肉芽腫中的多核巨細(xì)胞具有一定的形態(tài)學(xué)特點，其大小類似于郎罕細(xì)胞，但郎罕細(xì)胞的核多位于周邊，而隱球菌病的多核巨細(xì)胞胞核則多位于細(xì)胞中央或散亂分布。此外，肺隱球菌病也可表現(xiàn)為化膿性病變或炎癥反應(yīng)不明顯，此時尤其需要仔細(xì)尋找隱球菌。當(dāng)病理醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗，孢子數(shù)量少或在低倍鏡下觀察時，則極易漏診或誤診，本例患者因此漏診肺隱球菌病，且干擾結(jié)核病診斷。鑒別診斷時，需輔以抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測、PAS染色、六胺銀染色、黏液卡紅染色[17-18]。前兩者用于和肺結(jié)核相鑒別，后三者則可以清楚顯示隱球菌孢子，避免漏診。典型的結(jié)核性干酪樣壞死在病理形態(tài)上有一定的特征性，不容易誤診。但當(dāng)患者伴有免疫缺陷時，結(jié)核病也有其臨床病理特點，即肉芽腫不是十分典型，少見干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)形成[19]。本例患者長期免疫功能低下，其縱隔淋巴結(jié)也有一定的病理形態(tài)學(xué)特點，肉芽腫不是十分典型，未見干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)形成。主要呈現(xiàn)增生性肉芽腫的特點，即以肉芽腫性病變?yōu)橹?，未見干酪樣壞死。但從HE染色上可以看出，其肉芽腫的形態(tài)與肺部病變的肉芽腫形態(tài)有所不同，肉芽腫中多核巨細(xì)胞的核基本都位于細(xì)胞周邊?；顧z后的病理診斷是縱隔淋巴結(jié)病變的重要確診手段[20]，本例縱隔淋巴結(jié)病變和肺部病變性質(zhì)不同是該例患者的另一個診斷難點，且兩處病變均為肉芽腫性病變，是在日常病理診斷工作中極易混淆的兩種疾病。單獨診斷結(jié)核病或者隱球菌病對于有一定診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師來說一般不會出現(xiàn)錯誤，但兩者伴發(fā)的情況比較少見，很容易漏診其中一個。同時也提醒臨床醫(yī)師，在有多處病變時，一定要廣泛多處獲取標(biāo)本，本例患者同時進(jìn)行了肺部病變和縱隔淋巴結(jié)活檢，最終通過病理診斷得到了確診，如果單獨進(jìn)行一處活檢，必然會導(dǎo)致漏診。

隱球菌病和結(jié)核病雖同為感染性疾病，但致病病原體不同，治療方案也完全不同。當(dāng)兩者伴發(fā)時，其治療方案的制定也極其重要。肺隱球菌病首選藥物治療，根據(jù)是否伴有HIV感染而有所不同，HIV陰性患者肺隱球菌病在治療時不管選擇何種方案，均建議進(jìn)行腰椎穿刺檢查以排除伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能。根據(jù)病情，用藥一般選擇氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B等；對于肺部病灶局限、而內(nèi)科治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療。因剖胸探查或誤診為腫瘤或其他病變行病灶手術(shù)切除者，建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥物治療，療程至少2個月[21]。如肺隱球菌病并發(fā)結(jié)核病，應(yīng)以藥物治療為主，可根據(jù)具體情況同時或先后開始抗真菌治療和抗結(jié)核治療[22]。本例患者經(jīng)明確診斷后，考慮其肝功能較差，不能同時耐受抗結(jié)核藥和抗真菌藥，同時肺部未見結(jié)核病變，故先口服抗真菌藥，獲得了良好的療效。