李曉霞 陳寧 安曉穎 袁帥 朱桂云

圖1～4 患者，女，38歲。主因“間斷咳嗽、咳痰1年，加重2個(gè)月”就診。圖1 胸部CT掃描，肺窗顯示左肺上葉氣管閉塞。圖2 胸部CT掃描，縱隔窗顯示左肺上葉氣管壁增厚、管腔狹窄、閉塞。圖3～4胸部CT掃描，肺動脈期病變呈中重度強(qiáng)化，左肺上葉阻塞性肺不張，縱隔(4L)區(qū)淋巴結(jié)腫大

近年肺結(jié)核尤其是不典型肺結(jié)核發(fā)病率不斷增加。不典型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，進(jìn)行血清學(xué)檢查同樣缺少特異性，胸部影像學(xué)檢查的表現(xiàn)具有多變性，痰液中病原菌檢出率比較低，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)誤診和漏診[1]。筆者分析1例不典型肺結(jié)核患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)加以討論，以期提高對不典型肺結(jié)核的臨床診療水平。

患者，女，38歲。主因“間斷咳嗽、咳痰1年，加重2個(gè)月”就診于我院呼吸科。入院檢查：體溫36.2 ℃，脈搏100次/min，呼吸頻率23次/min，血壓140/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，淺表淋巴結(jié)不大，左上肺呼吸音低，可聞及少許干鳴音，心臟及腹部檢查未見異常，雙下肢無水腫。胸部X線攝影可見左肺炎癥，左肺門占位不除外。血紅細(xì)胞沉降率(ESR)：87 mm/1 h；C反應(yīng)蛋白(CRP)：16.9 mg/L；糖蛋白抗原 CA-199：36.28 U/ml(正常值0～37 U/ml)；CA-125：72.45 U/ml(正常值0～35 U/ml)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)：抗原A孔18 SFC/2.5×105PBMC(臨界值6 SFC/2.5×105PBMC)，抗原B孔1 SFC/2.5×105PBMC(臨界值6 SFC/2.5×105PBMC)。既往高血壓病史4年，間斷服用硝苯地平，未規(guī)律監(jiān)測血壓；分別于5年和2年前于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

患者先后于2家省級醫(yī)院檢查。外院胸部CT掃描顯示左肺門增大，遠(yuǎn)端肺不張，左側(cè)胸腔積液；胸部增強(qiáng)CT掃描顯示左肺門占位性病變并左肺上葉肺不張，縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，考慮左肺中心型肺癌并阻塞性肺不張，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，左肺下葉條索影，左側(cè)少量胸腔積液。支氣管鏡檢查顯示：左主支氣管末端黏膜糜爛、皺縮，可見新生物阻塞管腔，鏡體不能通過。多次活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞，血清腫瘤標(biāo)志物CA-125升高：72.45 U/ml(正常值0～35 U/ml)；T-SPOT.TB檢測陽性。于我院行γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)陽性，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，多次痰抗酸桿菌檢測陰性，痰檢未見腫瘤細(xì)胞；CT掃描顯示左肺上葉中心型肺癌并左肺上葉阻塞性肺不張，左肺動脈受侵，縱隔淋巴結(jié)腫大，雙肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影及磨玻璃影(圖1～4)。再次行支氣管鏡檢查可見大量白色斑塊新生物附壁，行刷檢細(xì)胞學(xué)檢查、灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查、多處活檢組織等檢查，未見抗酸桿菌，未見腫瘤細(xì)胞；活檢組織病理檢查可見纖維、脂肪、黏液樣軟骨及血管瘤樣增生成分，部分上皮鱗狀化生，炎性細(xì)胞浸潤，組織水腫，結(jié)合氣管鏡下所見，考慮為多發(fā)性間葉源性腫瘤，建議進(jìn)一步確診。家屬攜多次咬檢標(biāo)本于上級醫(yī)院病理科會診，其中外院病理切片5份，分別報(bào)告：(1)支氣管黏膜顯示慢性炎，固有層纖維組織增生；(2)破碎的支氣管黏膜、纖維組織顯示慢性炎癥，局灶鱗狀上皮原位癌；(3)纖維素樣壞死物中有高度異型增生的不規(guī)則鱗狀上皮巢，可疑浸潤型鱗癌，但無明確間質(zhì)侵犯，確診證據(jù)不充分；(4)支氣管黏膜顯示慢性炎癥，伴部分鱗狀上皮重度不典型增生/原位癌；(5)支氣管黏膜顯示慢性炎癥，伴鱗化。我院病理切片會診結(jié)果：纖維素樣滲出、壞死物、肉芽組織及極少許破碎的支氣管黏膜和鱗狀上皮細(xì)胞(圖5～7)。醫(yī)生經(jīng)與家屬協(xié)商后轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查：大體所見左全肺，上葉大小14 cm×7 cm×5 cm，已破損，距斷端0.5 cm處支氣管黏膜粗糙，范圍2 cm×0.8 cm，距斷端2.5 cm處可見一管壁內(nèi)外混合型腫物，部分突入管腔，大小3 cm×2 cm×1 cm，灰白質(zhì)硬；破損肺組織部分呈膠凍樣，范圍約4 cm×4 cm×2 cm；部分呈灰紅灰黃色，質(zhì)硬，范圍約9 cm×4.5 cm×3 cm；下葉灰紅質(zhì)軟，未見明顯改變。診斷：左肺上葉肺肉芽腫性病變伴壞死，符合結(jié)核，局灶肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)水腫液，肺間質(zhì)局灶性纖維組織增生；左肺下葉肺組織慢性炎癥，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液。支氣管斷端慢性炎癥，部分支氣管黏膜輕度不典型增生，鱗狀上皮乳頭狀增生，黏膜下纖維血管組織增生，可見淋巴細(xì)胞浸潤(圖8～13)。第6組淋巴結(jié)中可見壞死、鈣化、纖維化結(jié)節(jié)，考慮結(jié)核；第10組淋巴結(jié)中可見肉芽腫性病變，未見壞死，考慮結(jié)核。石蠟組織TB-DNA 為4.24×103拷貝(檢測下限<50拷貝)。

圖5～13 患者，女，38歲。主因“間斷咳嗽、咳痰1年，加重2個(gè)月”就診。圖5～7 支氣管鏡活檢病理切片檢查見纖維素樣滲出、壞死物內(nèi)可見異型增生的鱗狀上皮細(xì)胞(HE ×100)；圖8～10 術(shù)后支氣管黏膜病理切片示支氣管黏膜鱗狀上皮增生(HE ×100)；圖11～13 術(shù)后左肺上葉肺組織病理切片可見肉芽腫性病變及壞死(HE ×100)

討論在臨床實(shí)踐中，部分肺結(jié)核患者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查方面均沒有特異性，胸部影像學(xué)特征、病變部位與常見肺結(jié)核并不完全符合；胸部影像學(xué)的表現(xiàn)不典型，可能與肺炎、晚期腫瘤肺轉(zhuǎn)移及肺癌等病變相混淆，為診斷增加困難。筆者結(jié)合本例患者診斷過程對誤診的常見原因分析如下。

1.對目前肺結(jié)核仍是常見病及多發(fā)病的流行狀況了解不夠。肺結(jié)核誤診首要原因是患者臨床癥狀不典型，導(dǎo)致臨床醫(yī)生忽視了對肺結(jié)核診斷的進(jìn)一步檢查。對于臨床癥狀不典型者，最易被誤診為急、慢性呼吸道感染。本例患者血清腫瘤標(biāo)志物CA-125升高，雖IGRA檢測陽性，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，但多次痰抗酸桿菌檢查均陰性，痰細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞，同時(shí)病理檢查未見結(jié)核病變，不除外腫瘤，為診斷增加困難。血清腫瘤標(biāo)志物在卵巢良惡性腫瘤、宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、肝炎等疾病的早期診斷及病情監(jiān)測方面有著重要價(jià)值。CA-125 的升高常誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，當(dāng)中也存在認(rèn)識不足的問題。研究顯示，CA-125等腫瘤標(biāo)志物的血清水平與肺結(jié)核及肺外結(jié)核密切相關(guān)，可作為肺結(jié)核的重要鑒別診斷指標(biāo)，以及治療效果和預(yù)后評估指標(biāo)[2-4]。因此，加強(qiáng)對肺結(jié)核的認(rèn)識，積極完善相關(guān)檢查，有利于肺結(jié)核診斷及鑒別診斷。

2.病變部位及影像學(xué)檢查表現(xiàn)不典型。本例患者支氣管鏡檢查可見新生物阻塞管腔，鏡體不能通過，同時(shí)CT掃描顯示左肺門占位性病變并左肺上葉肺不張，縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大；因此，考慮左肺中心型肺癌并阻塞性肺不張，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。中央型肺癌與肺結(jié)核兩者影像學(xué)檢查所見均可有支氣管腔狹窄與閉塞、阻塞性肺炎、肺不張及肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。肺結(jié)核多位于肺上葉尖后段、下葉背段，肺癌多位于肺上葉前段和中葉，該患者左肺病灶位于左肺肺門；縱隔、肺門淋巴結(jié)增大在肺結(jié)核和肺癌的影像學(xué)檢查時(shí)均可出現(xiàn)，需要注意的是肺結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大?？梢姯h(huán)形、弧形或點(diǎn)狀鈣化，而本例患者未見淋巴結(jié)鈣化；肺癌多可見胸膜凹陷征，而本例未見[5]。同樣需要注意的是，結(jié)核性肺不張多為支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致，肺不張邊緣平直凹陷，因并發(fā)干酪樣病灶而密度不均勻，病變支氣管范圍較長、壁較厚，可見管腔狹窄、阻塞或鈣化，無明顯腫塊，常多部位受累。支氣管氣像(即支氣管充氣征)少見，肺不張密度一般較均勻；肺癌腫塊局限，但一般肺癌引起的肺不張密度同樣較均勻，支氣管充氣征較肺結(jié)核少見。中央型肺癌與不典型肺結(jié)核在CT圖像上這些相似的特征給診斷帶來一定干擾[6]。因支氣管阻塞，痰菌陽性率低[7]，建議應(yīng)結(jié)合肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡咬檢等檢查以進(jìn)一步明確診斷。因此，對一些肺不常見部位的病變臨床醫(yī)生不能單純以病變部位判斷是否為結(jié)核感染，應(yīng)該引起重視。

3.無典型結(jié)核感染的中毒癥狀且臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果缺乏特征性。痰液找到抗酸桿菌、ESR、PPD試驗(yàn)是診斷肺結(jié)核的重要輔助指標(biāo)。本例患者在ESR、PPD檢查中，ESR增快，PPD試驗(yàn)陽性，支持結(jié)核診斷。痰菌陽性是確診肺結(jié)核的重要依據(jù)，但其陽性率不高。本例患者多次痰抗酸桿菌檢查陰性，行纖維支氣管鏡刷片檢查抗酸桿菌也是陰性，臨床癥狀不典型，對肺結(jié)核的診斷產(chǎn)生了一定干擾。重視病原學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查等可減少誤診。其中，纖維支氣管鏡灌洗液快速培養(yǎng)陽性率明顯高于痰涂片和痰培養(yǎng)[8]。對于胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為占位病變但多次痰查找抗酸桿菌陰性的患者，臨床上難以與肺癌相鑒別時(shí)，需依賴病理檢查結(jié)果明確診斷。

4.病理學(xué)檢查。纖維支氣管鏡檢查及鏡下灌洗液結(jié)核分枝桿菌刷檢、培養(yǎng)、活檢及 TB-DNA檢查，可以從病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)上提供診斷依據(jù)[9]。支氣管黏膜在某些情況下可以出現(xiàn)纖毛柱狀上皮被鱗狀上皮取代，這種情況較普遍，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等，吸煙及老年人也較常見。鱗狀細(xì)胞化生的原因一般認(rèn)為系微生物侵犯的反應(yīng)或是機(jī)體對外界理化環(huán)境變化的一種適應(yīng)性改變。累及的范圍可較廣泛，且持續(xù)時(shí)間長。對于普通的鱗狀細(xì)胞化生，不應(yīng)將其視為癌前病變，但對于有非典型的鱗狀細(xì)胞化生，有鱗狀細(xì)胞癌的可能[10]。非典型鱗狀細(xì)胞細(xì)胞體積增大并核增大是顯著特征，細(xì)胞或核增大的程度不等，增大的程度越大越接近表現(xiàn)為非角化鱗狀細(xì)胞癌。本例患者支氣管鏡檢查示左主支氣管末端黏膜糜爛、皺縮，可見新生物阻塞管腔，鏡體不能通過。雖多次活檢，但由于未能獲取主要病變的組織，同時(shí)由于患者于2個(gè)月內(nèi)就診多家醫(yī)院，多次行氣管鏡咬檢，不除外長期病變及近期理化刺激造成的鱗狀化生、增生嚴(yán)重，給臨床病理診斷帶來一定困擾，甚至產(chǎn)生診斷方向上的偏差。最終本例患者依靠手術(shù)標(biāo)本病理檢查明確了診斷。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成于團(tuán)聚的上皮樣細(xì)胞，含有或不含有多核巨細(xì)胞，結(jié)節(jié)中央可繼發(fā)干酪樣壞死。初期結(jié)核結(jié)節(jié)主要形成于巨噬細(xì)胞、泡沫樣細(xì)胞，伴有少數(shù)或不伴有上皮樣細(xì)胞，界限不明顯，易漏診。結(jié)核病變可呈現(xiàn)不同程度的碎屑壞死和滲出等，導(dǎo)致結(jié)核性病變的多樣性。因此，需要從動態(tài)角度辨認(rèn)和診斷結(jié)核性病變；同時(shí)要注意活檢取材的局限性問題，采用多點(diǎn)取材，避免漏診和誤診。

5.誤診的預(yù)防。典型的肺結(jié)核根據(jù)影像學(xué)及臨床檢查不難作出診斷，但結(jié)核病灶表現(xiàn)不典型時(shí)診斷比較困難。臨床醫(yī)生在診療過程中需要特別注意熟悉肺結(jié)核的臨床癥狀及體征等，提高對不典型肺結(jié)核的認(rèn)識，詳細(xì)了解患者的病史，重視選擇適當(dāng)?shù)南嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)[11]。應(yīng)提高對肺結(jié)核影像學(xué)征象的認(rèn)識，全面分析胸部影像學(xué)特點(diǎn)。對于診斷困難者，應(yīng)進(jìn)一步行支氣管鏡檢查(包括灌洗液涂片、組織活檢等)及經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查；對不能明確診斷而高度懷疑肺結(jié)核的患者，可行診斷性抗結(jié)核藥物治療。如此可使得不典型肺結(jié)核的臨床診斷更加精確，同時(shí)提高臨床治療效果，盡量避免延誤診斷，甚至誤診誤治。

綜上所述，不典型肺結(jié)核患者的臨床癥狀及表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病形式復(fù)雜多樣且實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)陽性率相對較低。因此，在診療過程中，臨床醫(yī)生不僅需要熟悉肺結(jié)核的典型臨床癥狀，還要對患者既往病史、胸部X線攝影、CT掃描及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，必要時(shí)通過支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)標(biāo)本病理檢查等明確診斷。