雷春俠 胡絹利 高婷 李娜 魏杰 黃毅 馮璇

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)常累及腦實(shí)質(zhì)及腦血管，患者死亡率高達(dá)45%，是成人特別是幼兒結(jié)核病致死的主要原因[1-3]。TBM臨床癥狀以顱內(nèi)壓增高、腦實(shí)質(zhì)損傷為主，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重腦膜刺激癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、癱瘓，甚至死亡，病死率、致殘率極高[4]。

在臨床治療過(guò)程中，對(duì)TBM患者盡早建立靜脈輸液通路是治療成功的關(guān)鍵，但患者往往存在扎針配合程度差，輸液治療時(shí)間長(zhǎng)，特別是病程較長(zhǎng)的患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神緊張、易躁動(dòng)等精神狀態(tài)。此外，常規(guī)靜脈輸液存在穿刺次數(shù)多、穿刺部位易感染，尤其是部分患者血容量不足，無(wú)法顯示或觸及目標(biāo)血管等。筆者針對(duì)以上難題，使用彩色多普勒超聲穿刺前評(píng)估加穿刺中實(shí)時(shí)引導(dǎo)的方法，就TBM患者進(jìn)行外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)穿刺中的一些體會(huì)進(jìn)行闡述，以評(píng)估超聲引導(dǎo)較常規(guī)置管對(duì)提高TBM患者1次穿刺成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的臨床價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選取2016年2月至2017年3月西安市胸科醫(yī)院收治的確診為單純TBM的患者，共計(jì)181例，其中18例患者因凝血異?；蚰獮楦吣隣顟B(tài)等不宜進(jìn)行PICC置管治療外，其余163例患者均行PICC置管治療。163例患者中，男96例，女67例，平均年齡(36.1±3.4)歲，患病時(shí)間平均(4.3±0.8)個(gè)月。

將超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)未施行時(shí)(2016年2—7月)，采用個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行置管前評(píng)估及置管的患者78例，作為對(duì)照組；將2016年8月至2017年3月，按照設(shè)計(jì)的PICC術(shù)前彩色多普勒評(píng)估表進(jìn)行書(shū)面、逐項(xiàng)評(píng)估，確定是否適合置管，以及選擇置管方式、確定置管部位，隨后在超聲引導(dǎo)下置管的患者85例，作為觀察組。兩組患者年齡、性別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。具體見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

二、設(shè)備

1. 超聲設(shè)備：彩色多普勒超聲由深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為P50；小器官高頻線陣探頭(P50所屬配件)，型號(hào)為12L-A，頻率為3～17 MHZ。

2. 無(wú)菌物品：生理鹽水、山東百多安醫(yī)療器械有限公司康新經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管、10 cm×12 cm的透明貼膜、無(wú)菌膠布、3個(gè)20 ml注射器、PICC穿刺包(包括治療巾2塊、孔巾1塊、治療碗或彎盤(pán)2個(gè)、止血鉗或鑷子2把、剪刀1把、無(wú)粉手套2副、棉球6個(gè)、紗布若干)。

3. 其他必須物品：皮尺、治療盤(pán)、抗過(guò)敏膠布。

三、研究方法

(一)對(duì)照組PICC置入方法

1. 前期工作：記錄患者的一般情況(包括姓名、住院號(hào)、床號(hào)、性別、年齡等)，并進(jìn)行置入前評(píng)估(包括臨床診斷、出凝血時(shí)間、D-二聚體水平、血常規(guī)、患病時(shí)間、穿刺目的、用藥情況)。

表1 兩組患者年齡、性別的基本情況

2. 置入方法：(1)穿刺前準(zhǔn)備：與患者及家屬溝通，簽署置管同意書(shū)。一名護(hù)士幫助患者取平臥位，穿刺手臂伸展外旋與身體呈 90°擺放。通過(guò)目視或手觸選擇上肢貴要靜脈穿刺血管。(2)操作步驟：患者平臥，外展手臂，下面鋪手術(shù)墊單，由穿刺點(diǎn)至導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置預(yù)測(cè)所需置管長(zhǎng)度，戴無(wú)菌無(wú)粉手套，使用安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑超過(guò)15 cm?；颊呤直巯聣|無(wú)菌巾，手臂外展并稍外旋，打開(kāi)穿刺輔料無(wú)菌包，鋪好無(wú)菌巾及洞巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)域，便于操作，避免污染。由護(hù)士為患者扎止血帶并囑患者握拳，于貴要靜脈的標(biāo)記處，采用安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液于此處消毒。操作護(hù)士右手施壓緩慢進(jìn)行穿刺，感覺(jué)針尖突破靜脈出現(xiàn)落空感，見(jiàn)回血，停止進(jìn)針，左手扶針，右手將導(dǎo)絲沿穿刺針緩緩送入，體外剩余15 cm 左右的長(zhǎng)度。松開(kāi)止血帶、囑患者松拳。(3)置入導(dǎo)管：操作者小心撤出穿刺針，于穿刺點(diǎn)旁注射2%的利多卡因5 ml行局部麻醉，右手持手術(shù)刀沿導(dǎo)絲下方與導(dǎo)絲呈平行的角度，用刀尖對(duì)皮膚切割擴(kuò)大進(jìn)針孔徑。將導(dǎo)絲尾端傳入插管鞘，沿導(dǎo)絲推送插管鞘。把鞘管全部送入血管，將導(dǎo)絲拔出，隨即從鞘口處緩慢送入 PICC導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管送至15 cm 左右時(shí)，護(hù)士助患者頭偏向穿刺一側(cè)，下頜緊貼同側(cè)肩膀，送導(dǎo)管至所量的刻度后囑患者放松體位。把插管鞘從穿刺口完全撤出，先抽回血，再予20 ml生理鹽水行脈沖式?jīng)_管，接上肝素帽。采用安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液消毒后用無(wú)菌透明敷料固定。當(dāng)胸部X線攝影顯示導(dǎo)管末端位于第2～3前肋之間時(shí)，修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，接上連接器及肝素帽，當(dāng)針眼處覆蓋明膠海綿后給予無(wú)菌透明敷料妥善固定。再予20 ml生理鹽水行脈沖式?jīng)_管。

(二)觀察組PICC置入方法

1. 置入前評(píng)估方法：(1)患者一般情況評(píng)估：內(nèi)容同對(duì)照組；(2)彩色多普勒超聲常規(guī)評(píng)估：護(hù)士幫助患者取平臥位，穿刺手臂伸展外旋與身體呈90°擺放，將彩色多普勒超聲置于患者穿刺同側(cè)，超聲探查上肢貴要靜脈血管，測(cè)量皮膚進(jìn)針點(diǎn)至目標(biāo)血管上緣距離、血管內(nèi)徑、使用止血帶后目標(biāo)血管內(nèi)徑，以及目標(biāo)血管走行有無(wú)畸形和壓迫、有無(wú)血栓、管壁有無(wú)增厚、是否毛糙、管腔有無(wú)狹窄、有無(wú)靜脈炎、血流是否充盈、血流速度是否正常進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估；(3)超聲探頭加壓試驗(yàn)：加壓探頭，觀察靜脈管腔內(nèi)徑圖像變化情況，管腔充盈是否良好，彈性是否良好，觀察管壁是否存在受損情況；如血管不易被壓閉，管壁增厚，則說(shuō)明管腔壁硬化，會(huì)增加穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)；(4)血容量不足評(píng)估：當(dāng)患者綁扎止血帶后，靜脈血管壁仍充盈欠佳，探頭加壓靜脈血管壁變形明顯，提示血容量不足，應(yīng)口服適量溫糖水后再次評(píng)估后決定是否穿刺，或針尖刺入血管，未見(jiàn)回血，超聲探測(cè)見(jiàn)針尖位于血管內(nèi)，亦算穿刺成功。

2. 置入方法：操作步驟大部分與對(duì)照組相同，區(qū)別在于穿刺過(guò)程中超聲醫(yī)師持探頭垂直于皮膚進(jìn)行探察，鎖定擬穿刺的貴要靜脈后，指引穿刺操作的護(hù)士根據(jù)圖像實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針點(diǎn)及方向，操作護(hù)士右手施壓緩慢進(jìn)行穿刺，顯示針尖突破靜脈至靜脈中，可見(jiàn)回血，或無(wú)回血但超聲顯示穿刺針到達(dá)靜脈管腔內(nèi)，停止進(jìn)針，左手扶針，右手將導(dǎo)絲沿穿刺針緩慢送入，體外剩余15 cm左右的長(zhǎng)度。松開(kāi)止血帶，囑患者松拳。

3. 超聲引導(dǎo)置管評(píng)估依據(jù)：穿刺前目標(biāo)血管距離皮膚進(jìn)針點(diǎn)距離、術(shù)前目標(biāo)血管內(nèi)徑、使用止血帶后目標(biāo)血管內(nèi)徑、目標(biāo)血管及導(dǎo)管預(yù)走行、血管有無(wú)畸形和壓迫、有無(wú)血栓、管壁有無(wú)增厚、是否毛糙、管腔有無(wú)狹窄、有無(wú)靜脈炎、血容量、血流是否充盈、血流速度是否正常；術(shù)前目標(biāo)血管加壓后是否變形，使用止血帶后目標(biāo)血管加壓是否變形。最后對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行綜合分析，確定患者是否可以置管或不宜置管，以及最佳置管方式、置管部位、導(dǎo)管型號(hào)。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管1次穿刺成功率、并發(fā)癥(導(dǎo)管異位、打折、滲血、感染、靜脈炎、靜脈血栓)發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較時(shí)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)照組78例患者中66例1次穿刺成功，6例在超聲評(píng)估后引導(dǎo)下2次穿刺成功，3例經(jīng)超聲評(píng)估因血管內(nèi)徑太細(xì)和血管走行異常原因放棄靜脈穿刺改行中心靜脈置管，3例患者因意識(shí)不清，穿刺中不配合取消穿刺。觀察組85例患者中81例1次穿刺成功，4例患者因意識(shí)不清，穿刺中不配合而取消穿刺。見(jiàn)表2。

對(duì)照組患者14例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管異位6例，導(dǎo)管打折1例，感染1例，靜脈炎3例，靜脈血栓3例。觀察組患者6例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括滲血1例，靜脈炎2例，靜脈血栓3例。兩組患者在1次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者1次穿刺成功率、置管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

注a：并發(fā)癥包括異位、打折、滲血、感染、靜脈炎、靜脈血栓

觀察組8例患者穿刺前超聲提示血容量不足，經(jīng)口服溫糖水補(bǔ)充血容量后1次穿刺成功；2例患者穿刺前超聲評(píng)估血容量不足，經(jīng)補(bǔ)充血容量仍不能達(dá)到穿刺要求，但因病情嚴(yán)重需盡快建立靜脈通道，遂在超聲引導(dǎo)下穿刺，超聲顯示穿刺針到達(dá)血管腔內(nèi)穿刺針無(wú)回血，但穿刺針已達(dá)管腔內(nèi)，隨后置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，經(jīng)頸部超聲探查顯示導(dǎo)絲、導(dǎo)管位于鎖骨下靜脈內(nèi)，經(jīng)X線攝影證實(shí)導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈，即第 2～3前肋之間的目標(biāo)位置，最終以上2例患者1次穿刺成功，隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

PICC在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和長(zhǎng)期靜脈輸液治療患者中，由于其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用，是維持靜脈通暢并預(yù)防靜脈炎的有效方法[5-6]。但在TBM患者的靜脈通路建立中，其使用效果及經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道相對(duì)較少。TBM患者總療程至少為12個(gè)月[7]，治療中常使用甘露醇、甘油果糖、K+、Na+、甲磺酸左氧氟沙星等高滲、強(qiáng)刺激性藥物，長(zhǎng)期使用對(duì)患者血管的損傷較大。TBM患者由于顱內(nèi)壓增高，患者穿刺中易出現(xiàn)煩躁、易怒、肌纖維顫抖，頸項(xiàng)強(qiáng)直以至于置管中無(wú)法“偏頭”等情況。TBM患者往往并發(fā)腦神經(jīng)損傷，導(dǎo)致血管、肌肉收縮或痙攣，引發(fā)穿刺中插送導(dǎo)管不順暢或困難及導(dǎo)管異位等，更容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

本次研究中由于TBM患者病癥的特殊性，常規(guī)穿刺中護(hù)士最為困難的是無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估目標(biāo)靜脈血管的充盈程度，特別是患者因顱內(nèi)壓高、意識(shí)昏迷，且長(zhǎng)時(shí)間使用甘露醇已引起目標(biāo)靜脈血管破壞，影響其充盈，由于管壁硬化失去彈性，使穿刺者誤認(rèn)為血管充盈良好，是造成對(duì)照組6例患者置管失敗的主要原因。筆者認(rèn)為，彩色多普勒超聲對(duì)TBM患者PICC置管的優(yōu)勢(shì)在于：置管前進(jìn)行全面評(píng)估可以比較全面地了解目標(biāo)血管的內(nèi)徑、靜脈竇的具體位置、血管走行有無(wú)畸形(有文獻(xiàn)報(bào)道血管異位占血管病變的3%)[8]，其內(nèi)有無(wú)靜脈炎、血栓[9]。特別是可通過(guò)彩色多普勒超聲評(píng)估目標(biāo)血管壁厚度及腔內(nèi)血液充盈狀態(tài)[10]，實(shí)時(shí)顯示其管壁受壓變形狀態(tài)，排除血管塌陷、血管硬化、靜脈竇等不利因素，降低因此問(wèn)題引起的穿刺失敗情況。置管過(guò)程中，超聲可實(shí)時(shí)通過(guò)加壓探頭觀察目標(biāo)血管的變形程度[11]，這給穿刺者提供了目標(biāo)血管的彈性是否正常的重要信息，可確定目標(biāo)血管是否變脆、變硬。正常穿刺靜脈經(jīng)過(guò)止血帶綁扎后，靜脈一般會(huì)引起血流的淤積，血管內(nèi)回聲增高，且血管管徑較原管徑明顯增寬，如超聲觀察管徑未增寬，則提示存在血管內(nèi)血容量不足或血管壁受損硬化的可能，穿刺者可適當(dāng)加壓探頭觀察血管管徑變化情況，一般正常的管徑略有輕微壓扁變化，說(shuō)明該血管彈性好，血管內(nèi)血容量充足，適合穿刺手術(shù)。超聲還可準(zhǔn)確測(cè)量表皮距目標(biāo)血管距離，從而指導(dǎo)穿刺者選擇合適長(zhǎng)度型號(hào)的穿刺針，對(duì)改良塞丁格技術(shù)具有重要意義[12]。本研究結(jié)果進(jìn)一步印證了彩色多普勒超聲在TBM患者PICC中的臨床價(jià)值，特別是可實(shí)時(shí)向穿刺操作者顯示目標(biāo)血管的真實(shí)狀態(tài)，指引操作者根據(jù)不同的情況做出及時(shí)的處理決定，提高1次穿刺成功率，降低并發(fā)癥。

部分TBM患者往往存在血容量不足情況，對(duì)于無(wú)超聲引導(dǎo)穿刺操作者，如出現(xiàn)穿刺針感覺(jué)進(jìn)入目標(biāo)血管但未發(fā)現(xiàn)回血情況，會(huì)使穿刺者誤以為穿刺失敗，從而退針進(jìn)行再次穿刺，從而造成患者出血量增加；但超聲引導(dǎo)穿刺可避免類(lèi)似問(wèn)題。本次研究中觀察組出現(xiàn)8例患者穿刺前超聲提示血容量不足，經(jīng)口服溫糖水補(bǔ)充血容量后1次穿刺成功；2例患者穿刺前超聲評(píng)估血容量不足，經(jīng)補(bǔ)充血容量仍不能達(dá)到穿刺要求，但因病情嚴(yán)重需盡快建立靜脈通道，遂在超聲引導(dǎo)下穿刺，超聲顯示穿刺針到達(dá)血管腔內(nèi)穿刺針無(wú)回血，但超聲顯示穿刺針已達(dá)管腔內(nèi)，隨后置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，經(jīng)頸部超聲探查顯示導(dǎo)絲、導(dǎo)管位于鎖骨下靜脈內(nèi)，經(jīng)X線攝影證實(shí)導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈即第2～3前肋之間的目標(biāo)位置，該2個(gè)案例更說(shuō)明了超聲引導(dǎo)的重要性。TBM患者存在頸項(xiàng)強(qiáng)直不能偏頭的問(wèn)題，超聲此時(shí)可直接顯示同側(cè)頸內(nèi)靜脈，操作者可在直視下使用超聲探頭在顯示同側(cè)頸內(nèi)靜脈的同時(shí)對(duì)其根部加壓，使頸內(nèi)靜脈根部暫時(shí)閉合，更加直觀有效。

綜上所述，彩色多普勒超聲對(duì)TBM等特殊患者進(jìn)行PICC術(shù)前血容量評(píng)估、置管方式評(píng)估、目標(biāo)血管情況評(píng)估等，可有效提高患者1次穿刺成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的實(shí)用價(jià)值。