張宏偉 許靜 鄧亞麗 張?zhí)烊A

隨著醫(yī)療改革(簡稱“醫(yī)改”)的深入推進(jìn)和全民醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“醫(yī)?！?體系的不斷完善，醫(yī)保支付方式改革成為醫(yī)改的新內(nèi)容。按照單病種付費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革的主要做法之一[1]。已有研究表明，單病種定額付費(fèi)有利于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，促使醫(yī)療服務(wù)供方依據(jù)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，降低就醫(yī)門檻，減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本研究通過對(duì)漢中市肺結(jié)核患者不同結(jié)算方式下門診診療費(fèi)用分析，為制定結(jié)核病單病種支付政策提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

通過《肺結(jié)核患者診療費(fèi)用月報(bào)表》，收集陜西省漢中市2014年1月至2015年6月期間，治療管理并完成療程的1388例肺結(jié)核患者的門診診療費(fèi)用，其中初治患者1204例，復(fù)治患者184例。診療相關(guān)變量包括患者每次就診日期、門診診療總費(fèi)用、醫(yī)保支付、民政醫(yī)療救助和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用額度，以及醫(yī)保類型、實(shí)際結(jié)算與報(bào)銷類型等?；颊咧委煼诸?、療程完成情況信息源于《全國結(jié)核病患者信息管理系統(tǒng)》。

二、漢中市肺結(jié)核患者門診診療籌資支付政策簡介

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心《關(guān)于制定中蓋結(jié)核病項(xiàng)目二期綜合模式試點(diǎn)地區(qū)結(jié)核病患者診療籌資與支付方案的通知》[3]要求，漢中市政府四部門出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)漢中市肺結(jié)核病患者診療相關(guān)費(fèi)用籌資與支付細(xì)則(試行)的通知》[4],明確了結(jié)核病患者單病種定額籌資支付政策的定額標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比率、結(jié)算流程等。

1. 服務(wù)包測算內(nèi)容包括：肺結(jié)核可疑者篩查服務(wù)包、結(jié)核病患者門診治療前和治療期間相關(guān)檢查、抗結(jié)核藥物治療；住院前和住院期間相關(guān)檢查和抗結(jié)核藥物治療；治療期間不良反應(yīng)檢查及治療處置、并發(fā)癥檢查和治療處置，不同臨床癥狀對(duì)癥治療等。

2. 單病種定額籌資支付標(biāo)準(zhǔn)：初治肺結(jié)核全療程單純門診治療定額標(biāo)準(zhǔn)為3000元，復(fù)治患者為4000元。具體分擔(dān)比率為：非民政救助對(duì)象，醫(yī)保承擔(dān)定額的70%，患者承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)實(shí)際診療總費(fèi)用的30%。民政救助對(duì)象，醫(yī)保部門承擔(dān)定額的30%，民政部門承擔(dān)定額的20%，患者承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)實(shí)際診療總費(fèi)用的10%；診療總費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院墊付，患者最多承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)比例。

三、 醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算與報(bào)銷方式

1. 單病種定額結(jié)算：指按照單病種定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門和民政部門按照定額與醫(yī)院根據(jù)患者例數(shù)結(jié)算費(fèi)用；在定額范圍內(nèi)，患者按分擔(dān)比率與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用；超過定額標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。

2. 單病種據(jù)實(shí)結(jié)算：指醫(yī)保部門、民政部門和患者個(gè)人按照患者全療程診療總費(fèi)用，根據(jù)各自承擔(dān)的比率與醫(yī)院據(jù)實(shí)結(jié)算；超過定額部分由醫(yī)保、民政和個(gè)人按規(guī)定的比例分擔(dān)，醫(yī)院不墊付費(fèi)用。

3. 非單病種結(jié)算：即按照服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的方式，扣除起報(bào)點(diǎn)額度和不合規(guī)費(fèi)用，剩余費(fèi)用由醫(yī)保、民政按照原有分擔(dān)比率與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，其余費(fèi)用由患者個(gè)人承擔(dān)。

4. 自費(fèi)：患者所有診療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel 2010對(duì)結(jié)核病患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)患者的就診天數(shù)、就診次數(shù)、次均診療費(fèi)、診療總費(fèi)用等變量進(jìn)行描述；采用秩和檢驗(yàn)分析不同治療分類、醫(yī)保類型、費(fèi)用報(bào)銷類型患者就診天數(shù)、就診次數(shù)、次均診療費(fèi)、診療總費(fèi)用的差異，采用卡方檢驗(yàn)分析不同報(bào)銷方式下的患者自付比率的差異，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同類別患者門診費(fèi)用情況

2014年1月至2015年6月，漢中市登記治療并完成療程的肺結(jié)核患者共計(jì)1388例。按照治療分類，其中初治患者占86.74%(1204/1388)，復(fù)治患者占13.26%(184/1388)；就診天數(shù)、就診次數(shù)和診療總費(fèi)用間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。按照醫(yī)保類型分類，新農(nóng)合醫(yī)?；颊哒?5.01%(1180/1388)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占8.07%(112/1388)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占4.97%(69/1388)，無醫(yī)保患者占1.95%(27/1388)。不同醫(yī)保類型患者就診天數(shù)和就診次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，次均診療費(fèi)用由高到低依次為新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和無醫(yī)?；颊?，診療總費(fèi)用由高到底依次為新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和無醫(yī)?；颊?，各醫(yī)保類型之間次均診療費(fèi)用和診療總費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。按照患者實(shí)際結(jié)算與報(bào)銷類型分類：患者診療費(fèi)用按單病種定額方式結(jié)算者占62.10%(862/1388)，按單病種據(jù)實(shí)結(jié)算者占34.08%(473/1388)，非單病種結(jié)算者占1.01%(14/1388)，自費(fèi)者占2.81%(39/1388)；不同實(shí)際報(bào)銷類型患者就診天數(shù)、就診次數(shù)、次均診療費(fèi)和診療總費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、患者門診診療費(fèi)用區(qū)間分布情況

1204例完成療程的初治患者中，有94.35%(1136/1204)的患者門診診療總費(fèi)用在定額標(biāo)準(zhǔn)3000元以下，僅有5.65%(68/1204)的患者超過定額標(biāo)準(zhǔn)而需要由醫(yī)院墊付超過部分費(fèi)用，醫(yī)院平均為每例超定額患者墊付233.63元；184例完成療程的復(fù)治患者中，僅有4.35%(8/184)患者診療總費(fèi)用超過了4000元定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院平均為每例超過定額標(biāo)準(zhǔn)的患者墊付130.79元(表2)。

三、不同報(bào)銷類型門診費(fèi)用補(bǔ)償情況

按照單病種定額的報(bào)銷方式，定點(diǎn)醫(yī)院非服務(wù)性補(bǔ)償占醫(yī)保報(bào)銷、民政醫(yī)療救助、個(gè)人自付總和的26.95%[663 741.64/(1 853 500.00+168 062.97+441 100.08)]，平均每例單病種定額報(bào)銷患者非服務(wù)性補(bǔ)償達(dá)到770.00元(663 741.64/862)；所有患者平均非服務(wù)性補(bǔ)償達(dá)到478.20元(663 741.64/1388)(表3)。

四、不同報(bào)銷方式患者負(fù)擔(dān)情況

對(duì)不同報(bào)銷方式個(gè)人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)行單病種報(bào)銷方式(包括單病種定額報(bào)銷和單病種據(jù)實(shí)報(bào)銷)患者平均個(gè)人自付額度為409.65元(233.82元,702.15元)，個(gè)人自付比例占總費(fèi)用的24.84%(619 580.87/2 494 194.76)；非單病種人均自付額度為483.90元(403.62元,587.25元)，個(gè)人自付比例為51.32%(8245.05/16 065.98)，非單病種報(bào)銷方式個(gè)人自付高于單病種報(bào)銷，兩種報(bào)銷方式下個(gè)人自付比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5967.453，P=0.000)(表4)。單病種定額與單病種據(jù)實(shí)報(bào)銷比較，單病種據(jù)實(shí)結(jié)算平均個(gè)人自付額度低于單病種定額結(jié)算患者，個(gè)人自付比率略高于單病種定額，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=355.422，P=0.000)(表5)。

表1 不同類別肺結(jié)核患者診療及費(fèi)用支付情況

表2 不同診療總費(fèi)用在各類型肺結(jié)核患者中的分布情況

表3 1388例肺結(jié)核患者門診不同結(jié)算方式醫(yī)院補(bǔ)償情況分析

注非服務(wù)性補(bǔ)償=(醫(yī)保報(bào)銷+民政救助+個(gè)人自付)-總費(fèi)用

表4 單病種與非單病種報(bào)銷方式患者個(gè)人負(fù)擔(dān)對(duì)比

注“單病種報(bào)銷方式”包括單病種定額報(bào)銷和單病種據(jù)實(shí)報(bào)銷兩種方式的數(shù)據(jù)

表5 單病種定額與單病種據(jù)實(shí)報(bào)銷方式患者個(gè)人負(fù)擔(dān)對(duì)比

討 論

我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，對(duì)服務(wù)體系整合帶來諸多負(fù)面影響，比如導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快增長，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度對(duì)于結(jié)核病門診診療費(fèi)用報(bào)銷覆蓋范圍很窄，報(bào)銷比例和額度較低，肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)重[6]。單病種定額是按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和不同病種制定不同定額標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行病種費(fèi)用定額包干，低于定額包干基數(shù)的留歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超過定額包干基數(shù)的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)[7]。單病種定額結(jié)算在住院患者中應(yīng)用較多，能夠顯著降低平均住院費(fèi)用，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，從而進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。湖南省對(duì)結(jié)核病門診輔助診療實(shí)行單病種付費(fèi)可行性研究表明，單病種付費(fèi)政策適宜在結(jié)核病門診患者中推廣[10]。而當(dāng)前對(duì)于肺結(jié)核患者全療程門診診療總費(fèi)用實(shí)行單病種定額結(jié)算的報(bào)道相對(duì)較少。

漢中市的結(jié)核病籌資支付政策分別確定了初、復(fù)治患者定額標(biāo)準(zhǔn)。本研究也進(jìn)一步證明，不同治療分類患者全療程總費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)根據(jù)患者不同治療分類制訂定額標(biāo)準(zhǔn)。在不同醫(yī)保類型患者中，新農(nóng)合醫(yī)?；颊叽尉\療費(fèi)和診療總費(fèi)用高于其他醫(yī)保類型患者，原因可能與患者病情、定點(diǎn)醫(yī)院提供的診療服務(wù)項(xiàng)目及不同醫(yī)保類型對(duì)服務(wù)項(xiàng)目目錄的差異有關(guān)，需要進(jìn)一步分析。就不同結(jié)算和報(bào)銷類型而言，按單病種定額結(jié)算患者次均診療費(fèi)和診療總費(fèi)用最高，原因?yàn)椴糠挚h(區(qū))醫(yī)保部門認(rèn)為患者實(shí)際診療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)而按照定額與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，將造成醫(yī)院獲取的非服務(wù)性補(bǔ)償過高，所以規(guī)定患者實(shí)際診療費(fèi)用達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)一定比例以上才按照單病種定額與醫(yī)院結(jié)算，對(duì)于實(shí)際診療費(fèi)用較少患者采取了單病種據(jù)實(shí)結(jié)算的方式，這種做法誘導(dǎo)醫(yī)生提供較多的不必要的服務(wù)，比如用CT代替X線攝影、為患者提供療效相近而價(jià)格較高的輔助藥品及不必要的免疫制劑等。

醫(yī)院認(rèn)為對(duì)于病情復(fù)雜的患者，診療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的可能性加大，而按照單病種定額結(jié)算，會(huì)增加醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。但從本研究來看，超過3000元定額標(biāo)準(zhǔn)的初治患者僅占5.65%，復(fù)治患者超過4000元定額標(biāo)準(zhǔn)的僅4.35%，數(shù)量相對(duì)較少。從總體上來說，醫(yī)院平均每例患者獲得的非服務(wù)性補(bǔ)償達(dá)到478.2元，醫(yī)院實(shí)際上并沒有為超過定額標(biāo)準(zhǔn)的患者墊付醫(yī)療費(fèi)用。就不同的報(bào)銷方式而言，單病種定額結(jié)算是醫(yī)院獲得非服務(wù)性補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算方式，平均每例患者可獲得770.0元。但其中一個(gè)事實(shí)是，漢中市測算定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)包含了抗結(jié)核藥品的費(fèi)用，而陜西省抗結(jié)核藥品由省級(jí)統(tǒng)一采購供應(yīng)，由醫(yī)院免費(fèi)提供給結(jié)核病患者，統(tǒng)計(jì)診療總費(fèi)用時(shí)不包括抗結(jié)核藥品費(fèi)用。按照陜西省藥品采購情況，平均每例患者全療程抗結(jié)核藥品費(fèi)用約為400元，醫(yī)院從每例患者獲得的非服務(wù)性補(bǔ)償不足100元。所以，按照單病種定額結(jié)算方式結(jié)算患者的比例越大，醫(yī)院所獲得的非服務(wù)性補(bǔ)償就會(huì)越多，總體上不會(huì)造成醫(yī)院收益虧損，如果考慮藥品因素，確定的定額標(biāo)準(zhǔn)基本合適，沒有造成醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院的過度補(bǔ)償。

就患者實(shí)際報(bào)銷方式而言，進(jìn)行單病種報(bào)銷的患者個(gè)人實(shí)際自付額度和比例低于非單病種報(bào)銷患者。單病種定額結(jié)算患者個(gè)人平均自付額度高于單病種據(jù)實(shí)結(jié)算患者，主要是因?yàn)榘凑諉尾》N定額結(jié)算患者診療總費(fèi)用高于按照單病種據(jù)實(shí)結(jié)算患者，但個(gè)人自付比例略低。說明單病種結(jié)算方式能有效減輕肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與張思源等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，結(jié)核病患者門診診療費(fèi)用實(shí)行單病種定額結(jié)算方式，不會(huì)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)于患者來說減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)于醫(yī)保部門來說，做到了醫(yī)保資金可控，而且并未為醫(yī)院提供過多的非服務(wù)性補(bǔ)償。同時(shí)，在制訂結(jié)核病患者單病種定額籌資支付政策時(shí)也應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)要根據(jù)衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的結(jié)核病診療相關(guān)臨床路徑[12]確定規(guī)范化診療服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)事求是地根據(jù)服務(wù)包制定定額標(biāo)準(zhǔn)，留給定點(diǎn)醫(yī)院一定的利潤空間，同時(shí)根據(jù)實(shí)際診療情況更新擴(kuò)展服務(wù)包，對(duì)于超出服務(wù)包的不合理用藥和檢查應(yīng)加以限制[11]；(2)應(yīng)考慮患者治療分類分別制定定額標(biāo)準(zhǔn)，比如初、復(fù)治肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，耐藥肺結(jié)核等；(3)在藥品統(tǒng)一采供情況下，可考慮在定額標(biāo)準(zhǔn)中扣減藥品費(fèi)用；(4)對(duì)于未完成規(guī)定療程的患者，應(yīng)制定合理的結(jié)算方式；(5)醫(yī)保部門應(yīng)避免限制醫(yī)生診療服務(wù)最少花費(fèi)，避免誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供不必要的診療服務(wù)而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。