曹怡 張少茹 張?zhí)烊A 蔣華林 任丹 李艷 任靜 劉海妮 華中秋

2015年，我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率在所有法定傳染病中位居第二位，結(jié)核病疫情仍很嚴(yán)重[1]。由于人口密集，人員流動(dòng)性大，學(xué)生處于內(nèi)分泌系統(tǒng)變化較大的青春后期等因素，導(dǎo)致學(xué)校成為結(jié)核病暴發(fā)的重要場(chǎng)所[2]。近年來，學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)時(shí)有發(fā)生[3-4]；文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2009—2013年全國(guó)共報(bào)告學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情21起[5]，對(duì)學(xué)生身體健康、學(xué)校正常教學(xué)秩序及社會(huì)穩(wěn)定均造成了不良影響。學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)和行為缺乏是導(dǎo)致學(xué)校疫情頻發(fā)的重要原因之一[6]。

目前，“知信行(KAP)”理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)核病領(lǐng)域并開展了大量研究[7-9]，多為描述性研究和運(yùn)用單因素或多因素分析的影響因素研究，從理論作用機(jī)制方面出發(fā)進(jìn)行研究的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling, SEM)是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法，它將一些無法直接觀測(cè)、由多個(gè)可以直接測(cè)量的變量(觀察變量)反映的指標(biāo)稱為潛變量，相較于傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析方法，SEM分析不僅能夠處理測(cè)量誤差，而且能夠探求無法直接觀測(cè)的潛變量之間的關(guān)系[10]，定量評(píng)估潛變量間的直接和間接作用[11]，已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域[12-14]。因此，本研究擬通過SEM調(diào)查西安市高校學(xué)生結(jié)核病防治KAP現(xiàn)狀，并根據(jù)KAP理論建立SEM(KAP模型)，分析其基本信息、個(gè)人史、知識(shí)、態(tài)度、行為之間的作用機(jī)制，為相關(guān)部門開展和調(diào)整高校結(jié)核病防治策略提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象及抽樣方法

SEM分析要求樣本量為條目數(shù)的10～20倍[15]，本次調(diào)查共包括36個(gè)條目，考慮20%的失訪率和無效率，樣本量應(yīng)為432～864名。于2016年12月至2017年3月，采用分層整群抽樣的方法進(jìn)行抽樣調(diào)查，首先將西安市非醫(yī)學(xué)一類本科、二類本科、三類本科及專科院校進(jìn)行編號(hào)，并通過隨機(jī)數(shù)字表法在各類型院校中隨機(jī)選取1所作為研究現(xiàn)場(chǎng)；西安市一類本科、二類本科、三類本科及?？品轻t(yī)學(xué)院校分別有15、10、17、20所，根據(jù)每個(gè)層次抽取一所學(xué)校的原則進(jìn)行抽取，最初抽取的院校為陜西師范大學(xué)、西安財(cái)經(jīng)學(xué)院、西安建筑科技大學(xué)華清學(xué)院、西安航空學(xué)院，再通過抽簽法，在各所高校中抽取2個(gè)學(xué)院，并按照班號(hào)在所選學(xué)院的各年級(jí)隨機(jī)抽取1個(gè)班級(jí)，對(duì)班級(jí)內(nèi)所有在校學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查了30個(gè)班級(jí)851名在校學(xué)生，符合樣本量要求。共回收有效問卷808份，有效率為94.9%。

調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西安市非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生；(2)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患過結(jié)核病的學(xué)生。

二、研究方法

1. 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：采用問卷調(diào)查法收集數(shù)據(jù)。問卷包括：(1)自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查問卷，主要包括調(diào)查對(duì)象的基本信息(性別、年齡等)及個(gè)人史(是否接受過結(jié)核病健康教育、親朋好友中是否有人患過結(jié)核病)，共11個(gè)條目；(2)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心設(shè)計(jì)的全國(guó)公眾結(jié)核病防治知識(shí)信念行為調(diào)查問卷，包括結(jié)核病防治知識(shí)、態(tài)度、行為三部分內(nèi)容，共25個(gè)條目，其中知識(shí)部分包括衛(wèi)生知識(shí)(結(jié)核病病因、傳播途徑、預(yù)防及治療等)和政策知識(shí)(結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院及免費(fèi)政策等)；具體見參考文獻(xiàn)[16]。該問卷曾用于包括大學(xué)生群體在內(nèi)的公眾結(jié)核病KAP調(diào)查。調(diào)查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)自行閱讀并填寫問卷，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。本研究對(duì)問卷信度進(jìn)行考評(píng)，其Cronbach’α系數(shù)為0.706，符合α系數(shù)大于0.7的要求，問卷內(nèi)部一致性較好。Cronbach’α系數(shù)是常用的衡量量表可靠性的方法，用于評(píng)估測(cè)驗(yàn)內(nèi)部一致性，常作為信度的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。Cronbach’α系數(shù)達(dá)到0.7或更高認(rèn)為一致性信度較好，達(dá)到0.8或更高即認(rèn)為一致性信度很好。

2. 質(zhì)量控制：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生擔(dān)任調(diào)查員，調(diào)查過程中避免使用誘導(dǎo)性和暗示性的語言；數(shù)據(jù)錄入前檢查問卷填寫情況，剔除無效問卷，并采用雙人雙錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般情況和KAP現(xiàn)狀進(jìn)行描述性分析；選取基本信息、個(gè)人史，以及結(jié)核病防治知識(shí)、態(tài)度、行為作為潛變量，利用Amos 21.0軟件構(gòu)建西安市大學(xué)生結(jié)核病防治KAP模型，分析潛變量間的相互作用機(jī)制，采用極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，并采用漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)、適配度指數(shù)(GFI)、調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)、比較適配度指數(shù)(CFI)、增值適配度指數(shù)(IFI)評(píng)價(jià)模型的擬合效果。

對(duì)象和方法

一、一般資料

本研究共調(diào)查西安市非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生851名，回收問卷851份，其中有效問卷808份。調(diào)查對(duì)象平均年齡為(21.58±1.68)歲。808例調(diào)查對(duì)象的一般資料見表1。

表1 社會(huì)人口學(xué)特征在808例調(diào)查對(duì)象中的分布a

續(xù)表1

注a：調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征包括調(diào)查對(duì)象的基本信息(9個(gè)條目)和個(gè)人史(2個(gè)條目)兩部分內(nèi)容，共計(jì)11個(gè)條目，其中基本信息中的年齡條目未在表中列出

二、學(xué)生結(jié)核病防治KAP現(xiàn)狀

結(jié)核病衛(wèi)生知識(shí)滿分為18分，政策知識(shí)滿分為4分，兩部分得分分別為(8.20±4.06)分和(1.69±1.27)分。防治知識(shí)部分中，結(jié)核病防治核心信息總知曉率為45.0%(1820/4040)，結(jié)核病防治知識(shí)單一知曉率見表2。學(xué)生結(jié)核病正性態(tài)度總持有率為70.8%(1715/2424)，正性態(tài)度持有率最低的條目是“假如你的鄰居或同事得了肺結(jié)核，你會(huì)怎樣對(duì)待他/她”，僅為19.3%。結(jié)核病防治正性行為總持有率為37.1%(600/1616)。具體見表3。

表2 結(jié)核病防治單一知識(shí)在808名大學(xué)生中的知曉情況

注a：結(jié)核病防治核心信息對(duì)應(yīng)的條目

表3 結(jié)核病正性防治態(tài)度和正性防治行為在808名大學(xué)生中的持有情況

三、學(xué)生結(jié)核病KAP模型分析

1. 模型的構(gòu)建和擬合：根據(jù)KAP理論和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，確定基本信息、個(gè)人史、結(jié)核病防治知識(shí)、結(jié)核病防治態(tài)度、結(jié)核病防治行為作為潛變量，建立大學(xué)生結(jié)核病防治KAP的初始模型，具體賦值見表4。采用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，“基本信息”對(duì)“結(jié)核病防治知識(shí)”[臨界比(CR)=-0.68，P=0.500]、“結(jié)核病防治態(tài)度”(CR=-1.44，P=0.890)、“結(jié)核病防治行為”(CR=-1.96，P=0.500)，“個(gè)人史”對(duì)“結(jié)核病防治態(tài)度”(CR=-1.67，P=0.100)、“行為”(CR=-1.60，P=0.110)影響的路徑系數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故刪除相應(yīng)路徑。最終SEM達(dá)到適配的標(biāo)準(zhǔn)，RMSEA、GFI、AGFI、CFI、IFI等各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，見表5。模式圖根據(jù)KAP理論構(gòu)建，在Amos軟件的繪圖區(qū)域繪制，再通過設(shè)置相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，即可得到相應(yīng)的路徑系數(shù)。模型各路徑的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)見圖1。

注 橢圓代表潛變量，長(zhǎng)方形代表觀察變量；e1～e9為測(cè)量變量的誤差項(xiàng)，S1～S3為潛變量的殘差項(xiàng)；潛變量間的箭頭代表直接效應(yīng)，箭頭起始點(diǎn)為因變量，指向果變量，箭頭上的系數(shù)為相應(yīng)的路徑系數(shù)；D9～10、K1～2、A1～3、P1～2各項(xiàng)指代內(nèi)容見表4圖1 西安市大學(xué)生結(jié)核病防治KAP模型

2. 結(jié)核病防治KAP影響因素的SEM分析：對(duì)模型各觀察變量與潛變量之間的回歸系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P值均<0.05，說明觀察變量能夠很好地反映各自的潛變量。SEM分析結(jié)果顯示：學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)對(duì)態(tài)度產(chǎn)生正向影響，直接效應(yīng)值為0.31(CR=4.10，P=0.002)；學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)對(duì)防治行為的影響最大，總效應(yīng)值為0.74，其中直接效應(yīng)值為0.69(CR=8.38，P=0.003)，通過態(tài)度對(duì)行為產(chǎn)生影響的間接效應(yīng)值為0.05(P=0.003)；個(gè)人史對(duì)行為的間接效應(yīng)值分別為0.45(P=0.001)；態(tài)度對(duì)行為影響最小，其直接效應(yīng)值為0.16(CR=2.79，P=0.007)。具體見表6。

表4 模型中的相關(guān)變量及賦值

注年齡、結(jié)核病防治衛(wèi)生知識(shí)、結(jié)核病防治政策知識(shí)以計(jì)量資料的形式進(jìn)入模型，故賦值為其真實(shí)年齡或得分；“潛變量或?qū)崪y(cè)變量”各項(xiàng)目括號(hào)中內(nèi)容為相應(yīng)測(cè)量變量在模型中的表示方式

表5 西安市大學(xué)生結(jié)核病防治KAP模型整體擬合效果

注RMSEA：漸進(jìn)殘差均方和平方根；GFI：適配度指數(shù)、AGFI：調(diào)整后適配度指數(shù)；CFI：比較適配度指數(shù)；IFI：增值適配度指數(shù)

表6 大學(xué)生結(jié)核病防治KAP模型中個(gè)人史、知識(shí)、態(tài)度與行為間的作用機(jī)制

注影響路徑按照相應(yīng)路徑的總效應(yīng)大小進(jìn)行排序；總效應(yīng)=直接效應(yīng)+間接效應(yīng)；“-”表示相應(yīng)的效應(yīng)不存在；間接效應(yīng)通過相應(yīng)直接效應(yīng)相乘得出，無CR值

討 論

西安市高校大學(xué)生結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)掌握程度不盡理想，結(jié)核病核心信息總知曉率為45.0%，遠(yuǎn)低于2015年全國(guó)公眾結(jié)核病防治核心信息知曉率(74.5%)[17]，與《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》中公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率達(dá)到85%的要求更是相差甚遠(yuǎn)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)：雖然所有學(xué)生均聽說過結(jié)核病，81.2%的學(xué)生知道肺結(jié)核是一種傳染病，但對(duì)于肺結(jié)核的傳播途徑、傳染性、危害、預(yù)防治療措施等細(xì)節(jié)問題的知曉率甚低，這提示西安市大學(xué)生對(duì)于結(jié)核病衛(wèi)生知識(shí)掌握較為片面、粗淺。另外，學(xué)生對(duì)結(jié)核病治療相關(guān)免費(fèi)政策亦不夠了解。若不了解結(jié)核病防治衛(wèi)生知識(shí)和免費(fèi)政策，在出現(xiàn)疑似結(jié)核病癥狀時(shí)，往往會(huì)由于不夠重視或經(jīng)濟(jì)顧慮導(dǎo)致就診和治療延誤，同時(shí)增加結(jié)核分枝桿菌傳播的時(shí)間[19]，加大了高校結(jié)核病防控工作的難度。因此，應(yīng)重視大學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)的普及，積極開展高校結(jié)核病健康教育，加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)和相關(guān)政策宣傳，豐富健康教育內(nèi)容，創(chuàng)新健康教育方式，以學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)健康需求為導(dǎo)向，利用微信、微博、APP等新媒體，將結(jié)核病防治知識(shí)真正引入學(xué)生的日常學(xué)習(xí)和生活，提高健康教育實(shí)效。

學(xué)生對(duì)待結(jié)核病患者仍持有不恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度，80.7%的學(xué)生不能正確對(duì)待結(jié)核病患者，與謝言等[20]的研究結(jié)果相似，這可能與非醫(yī)學(xué)生對(duì)結(jié)核病傳染性和危害認(rèn)知不足，從而導(dǎo)致過度的恐懼心理有關(guān)。學(xué)生對(duì)待結(jié)核病防治知識(shí)和結(jié)核病防治宣傳活動(dòng)的態(tài)度相對(duì)積極，但僅有40%左右的學(xué)生曾主動(dòng)學(xué)習(xí)或傳播過結(jié)核病知識(shí)，正性行為持有率低，學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)核病防治知識(shí)、參與結(jié)核病防治活動(dòng)的主動(dòng)性不足，結(jié)核病防治行為亟需加強(qiáng)。在普及結(jié)核病知識(shí)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生對(duì)結(jié)核病的正確態(tài)度，使其能理性面對(duì)結(jié)核病和患者，進(jìn)而采取正確的防治行為，以期達(dá)到KAP三方面的同步提高。

SEM分析結(jié)果顯示：基本信息對(duì)學(xué)生KAP影響不明顯，與曾令城等[21]研究結(jié)果一致，此次調(diào)查對(duì)象均為大學(xué)生，年齡差距較小，基本學(xué)習(xí)能力和基本知識(shí)積累差距較小，而本研究所調(diào)查的知識(shí)情況均較為基礎(chǔ)，因此學(xué)歷等基本信息對(duì)其KAP影響不明顯。學(xué)生個(gè)人史、知識(shí)、態(tài)度與行為有著密切聯(lián)系：總體來看，個(gè)人史、知識(shí)、態(tài)度對(duì)行為均有著積極正向的作用，同時(shí)，個(gè)人史和認(rèn)知對(duì)態(tài)度也存在正向作用。研究表明：防治知識(shí)對(duì)行為的正向影響最大，個(gè)人史次之。知識(shí)既可直接影響行為，亦可通過影響態(tài)度而間接影響行為，與KAP理論相符。由此可見，高校結(jié)核病防治知識(shí)的普及是促進(jìn)其建立正性防治態(tài)度和采取正性防治行為的關(guān)鍵，學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的掌握，有利于其正性態(tài)度的建立，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生采取積極的防治行為。個(gè)人史則通過直接作用于結(jié)核病防治知識(shí)而間接影響態(tài)度和行為：接受過結(jié)核病健康教育或認(rèn)識(shí)過結(jié)核病患者的學(xué)生，其結(jié)核病防治知識(shí)、態(tài)度、行為得分均較高，說明健康教育是提高大學(xué)生KAP水平的有效手段[22]，同時(shí)提示結(jié)核病患者可能是結(jié)核病防治知識(shí)來源之一[23]，可幫助學(xué)生建立正確防治態(tài)度和行為，但仍需關(guān)注患者傳播過程中信息的準(zhǔn)確，以防學(xué)生形成錯(cuò)誤認(rèn)知。

值得注意的是，SEM結(jié)果顯示：結(jié)核病防治態(tài)度對(duì)行為的總效應(yīng)最小，結(jié)合描述性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：雖然有超過90%的學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)和宣傳結(jié)核病知識(shí)持有正性態(tài)度，但實(shí)際上主動(dòng)獲取和傳播結(jié)核病防治知識(shí)的比例僅約40%，說明態(tài)度對(duì)行為的影響較有限[24]?？赡艿脑蛴校?1)我國(guó)現(xiàn)階段健康教育方式缺乏與學(xué)生的互動(dòng)性，我國(guó)目前高校常規(guī)的健康教育主要以知識(shí)講座、宣傳資料、宣傳欄、廣播等形式進(jìn)行[25]，這種單向的傳播方式不能給學(xué)生提供足夠的主動(dòng)參與學(xué)習(xí)和傳播結(jié)核病防治知識(shí)的機(jī)會(huì)，限制了學(xué)生的主動(dòng)性，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生正性行為持有率低；(2)態(tài)度到行為的轉(zhuǎn)變是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，當(dāng)下正性態(tài)度引導(dǎo)的正性行為可能尚未形成，另外，在行為的轉(zhuǎn)變過程中也可能受其他因素的影響[26]。綜上，應(yīng)拓展高校結(jié)核病防治干預(yù)形式，開展主題班會(huì)、同伴教育、病例分享等，并鼓勵(lì)學(xué)生向周圍人傳播正確的結(jié)核病知識(shí)，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性；同時(shí)探索影響學(xué)生采取正性防治行為的其他因素，并給予針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)其采取健康的結(jié)核病防治行為；另外，行為的轉(zhuǎn)變需要一定的時(shí)間，應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)效干預(yù)和短效干預(yù)，定期評(píng)價(jià)并及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容和形式，進(jìn)而提高干預(yù)效果。

本研究以西安市高校學(xué)生作為研究對(duì)象，開展KAP現(xiàn)狀調(diào)查，并探索其間作用機(jī)制，今后研究中，可納入更廣泛的研究人群，如初高中生等，并對(duì)其KAP模型進(jìn)行分組分析，以探索其KAP間作用路徑的差異，為開展科學(xué)有效的健康干預(yù)提供依據(jù)。