姚林明 蘭汀隆

肘關節(jié)結核較為常見，發(fā)病率占全身骨關節(jié)結核的5%～7%，為上肢三大關節(jié)結核之首[1]。由于耐藥性細菌及城鎮(zhèn)化建設導致人口流動性的增加，使骨關節(jié)結核的發(fā)病率有所增高[2]。肘關節(jié)結核多見于青壯年，兒童較少見；左右側發(fā)病概率大致相同，雙側同時發(fā)病者罕見。治療全肘關節(jié)結核的傳統(tǒng)手術方式是病灶清除術后行關節(jié)融合術，能很好地減輕關節(jié)疼痛，保持關節(jié)一定的穩(wěn)定性，但常以丟失關節(jié)屈伸和旋轉功能為代價，患者接受度低，且不適合同側肩關節(jié)和對側肘關節(jié)病變患者；故只有在關節(jié)病變伴周圍軟組織有過多瘢痕而不宜采用其他方法處理時，才考慮行肘關節(jié)融合術[3]。肘關節(jié)叉狀成形術是一種改良的關節(jié)切除成形術，常用于治療除骨骺未閉合、前臂伸肌群無力、貼骨瘢痕強直外的各種肘關節(jié)強直、僵直及關節(jié)功能嚴重障礙的患者。本研究通過對比分析肘關節(jié)融合術與叉狀成形術在成人肘關節(jié)結核手術治療中對患肘關節(jié)的疼痛緩解、功能保留情況，為成人肘關節(jié)結核的手術治療提供參考。

對象和方法

一、 研究對象

1.一般資料：選取2009年2月至2018年2月于陜西省結核病防治院行手術治療并隨訪12個月以上的48例成人全肘關節(jié)結核患者，包括2009年2月至2015年7月采用傳統(tǒng)病灶清除聯(lián)合肘關節(jié)融合術治療的20例患者(融合術組)和2015年8至2018年2月采用改良的病灶清除聯(lián)合叉狀成形術治療的28例患者(成形術組)。所有患者術前均知情同意，并上報醫(yī)務科，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，實施手術治療。手術方式、方案的選擇，以及前期手術實施均有北京胸科醫(yī)院骨科專家指導。

48例患者中，男27例，女21例；年齡17～74歲，平均(48.9±14.8)歲；病程2～24個月，平均(9.4±5.0)個月；左肘20例，右肘28例；并發(fā)竇道3例，強直5例；均有不同程度的屈曲、旋后畸形，屈曲畸形角度5°～55°、平均(28.5±9.7)°，旋后畸形角度5°～55°、平均(31.7±12.8)°；均有嚴重的關節(jié)活動受限，屈伸活動范圍0°～25°、平均(8.3±6.8)°，旋轉活動范圍0°～15°、平均(6.0±5.6)°；疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)為5～10分，平均(7.4±1.3)分；Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)為0～15分，平均(6.7±4.9)分。兩組患者術前基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，詳見表1。

2.入選標準[4]：即需行手術治療指征：(1)病肘關節(jié)強直、屈曲畸形、腫脹、活動受限、無力，伴活動疼痛及局部壓痛，且有關節(jié)腔積液或竇道形成。(2)病肘關節(jié)脫位、半脫位，前臂旋轉功能受限，關節(jié)周圍肌肉組織萎縮。(3)肘關節(jié)X線攝片、CT及MRI檢查可見關節(jié)間隙狹窄或消失、關節(jié)軟骨下骨板破壞、軟骨剝脫、骨質(zhì)缺損、死骨形成，靠近干骺端的病變可見骨小梁重建，軟組織炎性增生，膿腫形成。

表1 兩組患者術前基本資料的比較

(4)血紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)增高，結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性，部分病肘關節(jié)穿刺液行利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(GeneXpert MTB/RIF)[5]提示陽性。并發(fā)竇道者的活檢組織病理支持肘關節(jié)結核。術后病理和(或) GeneXpert MTB/RIF、結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌(TB-NTM)基因檢測證實48例均為全肘關節(jié)結核。

二、術前準備

1.手術時機：入院后給予外固定支具制動休息。存在竇道的患者視竇道分泌物予以換藥[2～3次/周，平均(2.5±0.5)次/周]，竇道內(nèi)肉芽組織送病理檢查，分泌物送檢普通細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，依據(jù)藥敏試驗結果給予抗感染、抗結核藥物治療。患肘關節(jié)皮膚完整者直接行規(guī)范抗結核藥物治療。在抗結核治療不少于3周、竇道內(nèi)分泌物減少、新鮮肉芽組織生長、周圍軟組織水腫消退、體溫<37.5 ℃、血紅蛋白(Hb)>100 g/L、血白蛋白(ALB)>30 g/L、ESR≤40 mm/1 h或CRP≤10 mg/L、患肘關節(jié)腫脹減輕后安排手術治療。

2.抗結核藥物治療：參照《耐藥結核病WHO 2016指南》[6]，初治患者予以一線藥物聯(lián)合抗結核治療(其中異煙肼 300 mg/d、利福平 450 mg/d 或利福噴丁 450 mg/次 2次/周、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺1500 mg/d)；復治患者、藥敏試驗或結核分枝桿菌耐藥基因突變檢測結果提示為耐多藥結核病(MDR-TB)的患者給予左氧氟沙星或莫西沙星、硫酸阿米卡星或卷曲霉素、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺或環(huán)絲氨酸、利奈唑胺或氯法齊明等5種藥物聯(lián)合抗結核治療。術后繼續(xù)原方案或根據(jù)藥敏試驗結果進行抗結核藥物治療，總治療時間12～18個月[4]。

3.量化患側肘關節(jié)屈伸活動度：應用MEPS評分[7]對患肢肘部前臂功能進行量化。(1)疼痛評分(45分)：無明顯疼痛為45分，輕微疼痛為30分，中度疼痛為15分，嚴重疼痛為0分。(2)運動評分(20分)：肘關節(jié)活動度>100°為20分，50°～100°為15分，<50°為5分。(3)穩(wěn)定性評分(10分)：無明顯肘內(nèi)、外翻表示關節(jié)穩(wěn)定，為10分；<10°的肘內(nèi)、外翻表示中度穩(wěn)定，為5分；10°及以上的內(nèi)、外翻表示關節(jié)不穩(wěn)定，為0分。(4)日常生活功能評分(25分)：完成梳頭、自己吃飯、自己穿衣、自己穿鞋、清洗會陰，每項各5分，滿分25分?？偡?00分，量化分值越高，代表功能越好，評分達90～100分為“優(yōu)”，75～89分為“良”，60～74分為“中”，<60分為“差”。

4. VAS評分判定標準[8]：VAS評估患肘活動后的疼痛情況， 對疼痛評估較MEPS更敏感，0分為無痛；0～3分為輕度疼痛，患者有輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠；10分為劇痛，需及時處理。

5.評估尺神經(jīng)功能：肘管綜合征是肘部的尺神經(jīng)在不同平面受到卡壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損傷的綜合征[9]。如出現(xiàn)手部尺側及環(huán)小指麻木、痛覺感，手內(nèi)在肌萎縮等尺神經(jīng)卡壓癥狀，則需術中對尺神經(jīng)進行松解前置術，以恢復尺神經(jīng)支配的前臂肌群的力量和皮膚感覺。

三、病灶清除術后行叉狀成形術的手術方法

患者采用仰臥、患側肩部墊高體位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術中常規(guī)使用上肢止血帶，壓力調(diào)整為300～350 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，充氣時間<1 h，若1 h未完成手術可松止血帶10 min后再次止血帶充氣。切口采用肘后正中縱切口或“S”形切口，于尺神經(jīng)溝內(nèi)找出并游離尺神經(jīng)，用橡皮條標記保護，舌形切斷肱三頭肌肌腱，并將附著在肱骨內(nèi)外上髁的屈肌和伸肌總腱自骨膜下剝離，即顯露出肱骨下端和后關節(jié)囊，清除病變組織和切除橈骨頭，保留環(huán)狀韌帶。肱骨下端和尺、橈骨上端總切除范圍應在2～4 cm之內(nèi)。術中注意保護好尺神經(jīng)，盡量保留喙突及大部分鷹嘴。于肱骨內(nèi)外髁最寬處連線以下清理肱骨滑車，使肱骨下端呈叉狀，分叉寬度以能容納鷹嘴半切跡為宜(圖1)，肱、尺骨截骨成形術后保留0.5～1.0 cm間隙(圖2)。并復位關節(jié)，留置引流管，逐層關閉切口但需將尺神經(jīng)置于皮下。術中膿液、肉芽組織、病變骨組織同時分別送GeneXpert MTB/RIF、TB-TNM基因檢測、聚合酶鏈式反應(PCR)、結核分枝桿菌MGIT 960液體快速培養(yǎng)。術畢給予外固定支具將肘關節(jié)固定于屈曲90°、前臂中立位。

注意事項：①尺神經(jīng)保護：尺神經(jīng)是本手術入路中會遇到的最重要的神經(jīng)，為避免其損傷，應先游離保護，術畢將其埋在皮下脂肪層。②骨切除范圍：切骨范圍是影響關節(jié)功能的直接因素，必須嚴格掌握。如切除過多則術后骨端距離太遠，影響關節(jié)的穩(wěn)定性，甚至可出現(xiàn)鏈枷樣或鞭子樣甩動；如切除范圍太小，則造成病灶無法完全清除，術后關節(jié)結核易復發(fā)，同時肘關節(jié)活動受限。肱骨下端切除不應超過內(nèi)外上髁，以免影響伸、屈肌總腱的附著。橈骨上端的切除要注意保留橈骨粗隆，以免妨礙肱二頭肌的附著。尺骨上端切除應注意保留喙突和部分鷹嘴，以免影響肱前肌和肱三頭肌的附著。

四、 病灶清除術后行關節(jié)融合術手術方法

患者取仰臥位，病肘置于胸前。上臂置充氣止血帶。采用肘后正中切口。于尺神經(jīng)溝內(nèi)找出并游離尺神經(jīng)，用膠皮條拉開保護。舌狀切開肱三頭肌腱膜，顯露肱骨下端、鷹嘴和橈骨頭，屈肘顯露關節(jié)組成骨切除軟骨面和橈骨頭，徹底清除關節(jié)腔病變組織，用骨鑿或擺鋸截除肱骨滑車及鷹嘴的軟骨面，自橈骨頸部切除橈骨頭，均達到正常新鮮骨組織，分別銼平其殘端，將肘屈曲于90°位，在滑車上部的肱骨下段后面鑿一長4 cm、寬2 cm的縱行淺骨槽，在骨槽延長線上相應的鷹嘴頂部鑿一短槽，選取大小合適的植骨片嵌入槽內(nèi)，兩端用螺釘內(nèi)固定于肱、尺骨上，取松質(zhì)易碎片填充關節(jié)間和植骨片下的空隙。松開止血帶，徹底止血?？p合肱三頭肌腱膜；將尺神經(jīng)向上、向下擴大分離，并移至肘關節(jié)的內(nèi)前方皮下，以防止遲延性尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生，沖洗傷口，逐層縫合切口。上肢外固定支具固定肘于功能位(屈肘90°、前臂中立位)，直至骨性愈合為止。

五、術后功能康復

術后1～3 d即應開始手指關節(jié)、腕關節(jié)及肩關節(jié)的活動鍛煉，但腕關節(jié)僅作屈伸活動。術后4 d至1周開始佩戴外支具加強肘關節(jié)穩(wěn)定性，在止痛藥物幫助下做主動和被動屈肘練習、伸肘練習、靜力性肌力練習，鍛煉的活動范圍控制在固定位基礎上(屈肘90°、前臂中立位)活動度屈曲±15°至伸直±15°，此階段建議專人協(xié)助功能鍛煉。術后2周開始將鍛煉的活動范圍增大到在固定位(屈肘90°、前臂中立位)基礎上活動度屈曲±30°至伸直±30°。術后3個月，去除外固定支具，開始做一些適度的抗阻力活動練習以強化肌力恢復，但需注意循序漸進，避免暴力動作。

六、術后隨訪及觀察指標

所有患者術后隨訪12個月以上。術后12個月隨訪時的觀察指標：(1)肘關節(jié)結核是否治愈，有無復發(fā)跡象；(2)靜息與活動時的疼痛VAS評分；(3)關節(jié)屈伸與旋轉活動的范圍；(4)關節(jié)功能MEPS評分。

七、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 兩組患者術前與術后12個月觀察指標情況

比較兩組患者術前與術后12個月觀察指標及在關節(jié)屈伸與旋轉活動度、疼痛VAS評分、MEPS評分方面的差異，結果顯示，除兩組患者術后VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P值>0.05)外，其余各項觀察指標差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，見表2。

表2 各類觀察項目在兩組患者術前與術后12個月時的變化情況

注a：為組內(nèi)手術前后各項目比較的統(tǒng)計值；b：為兩組間手術后各項目比較的統(tǒng)計值

二、術后并發(fā)癥及結核病復發(fā)情況

所有患者均獲得12～24個月的隨訪，平均(13.4±5.5)個月，均獲得臨床治愈，其中45例患者切口一期愈合；3例術后切口竇道形成，其中融合術組1例、成形術組2例，均于術后4周時行膿液結核分枝桿菌MGIT 960液體培養(yǎng)及藥敏試驗回報為MDR-TB，遂調(diào)整為MDR-TB抗結核治療方案，2例經(jīng)局部換藥2～4周后愈合，1例術后3個月時經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合。

2例患者出現(xiàn)一過性患肢小拇指輕微麻木感，經(jīng)觀察均于術后2周時消失。融合術組患者術后末次隨訪時，骨性融合16例，纖維粘連性僵硬4例。成形術組患者末次隨訪時，27例術后均積極配合功能鍛煉獲得活動度，1例術后不配合功能鍛煉關節(jié)導致肘關節(jié)纖維粘連性僵硬。所有患者末次隨訪時未見結核病復發(fā)跡象。

三、典型患者介紹

患者，男，73歲。因左肘部疼痛4個月，加重伴竇道形成2 d于2017年2月20日入住我院。入院時患者肘關節(jié)外形可見關節(jié)腫脹、竇道形成(圖3)，MEPS評分為15分，嚴重疼痛，肘關節(jié)被動屈伸活動度為0°～8°，旋轉功能喪失；T-SPOT.TB陽性，ESR 65 mm/1 h，CRP 19 mg/L；關節(jié)X線攝片可見肘關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)骨質(zhì)破壞(圖4)；肘關節(jié)CT可見肘關節(jié)骨質(zhì)破壞，關節(jié)腔積液形成，周圍組織腫脹(圖5)。術前診斷：左肘關節(jié)結核伴竇道形成。給予常規(guī)H-R-E-Z四聯(lián)抗結核藥物治療3周， 3周后患者肘關節(jié)竇道內(nèi)分泌物減少，竇道周圍水腫消退，新鮮肉芽組織生長，雖患肘關節(jié)仍疼痛、活動受限，但符合手術治療指征，且患者本人手術治療意愿強烈，術前完善準備后于2017年3月15日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行一期病灶清除聯(lián)合叉狀成形術，術中可見肱骨下端、尺骨、橈骨上端骨質(zhì)破壞，關節(jié)腔可見膿液及干酪樣壞死組織(圖6)。術后病灶組織標本病理檢查(圖7)，提示慢性肉芽腫性炎伴壞死、死骨，形態(tài)符合結核改變，診斷為結核病，繼續(xù)抗結核藥物治療4個月，術后2個月隨訪時MEPS評分為25分，無明顯疼痛，關節(jié)屈伸活動度為80°～130°，旋轉功能差(圖8)；肘關節(jié)X線攝片(正側位片)復查，可見關節(jié)無脫位，關節(jié)僵硬、畸形改善(圖9)。

討 論

近年來，在我院臨床工作中，發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)結核尤其是耐藥骨關節(jié)結核患者呈上升趨勢，但由于關節(jié)結核發(fā)病隱匿，早期診斷困難，當出現(xiàn)癥狀時，關節(jié)骨質(zhì)往往已經(jīng)受到侵犯，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、功能受限，臨床上易出現(xiàn)誤診誤治而導致手術失敗和復發(fā)[10]。我院通過對比分析2009年2月至2018年2月行不同術式的48例肘關節(jié)結核患者的治療結果，旨在為肘關節(jié)結核外科治療的術式選擇提供更合理、更有利于患者保留關節(jié)功能的治療方法。

一、肘關節(jié)結核特點

肘關節(jié)為非承重關節(jié)，可以做屈伸和旋轉活動，其主要作用是穩(wěn)定與調(diào)節(jié)手的空間位置。由肱尺、肱橈及橈尺近側3個關節(jié)構成，包含在同一個關節(jié)囊和關節(jié)周圍的韌帶內(nèi)，任何一個關節(jié)受累都可能引起肘功能障礙。上肢大關節(jié)結核以肉芽腫性結核為主，初起破壞較輕且緩慢，可沿軟骨下蔓延，致軟骨剝離、骨質(zhì)破壞局限、關節(jié)面普遍模糊不清，關節(jié)間隙狹窄程度較輕或出現(xiàn)較晚[11]，導致全關節(jié)結核最為常見[4]。肘關節(jié)結核是引起肘僵硬的原因之一，包括肱尺和肱橈關節(jié)破壞導致的肘屈伸功能障礙，以及上尺橈關節(jié)破壞導致的前臂旋轉功能障礙，可引起嚴重的關節(jié)畸形、僵硬、強直，周圍肌肉組織萎縮，活動范圍受限和急慢性疼痛，手部活動范圍減小，進而影響日常生活、工作等。本研究中48例肘關節(jié)結核平均病程時間較長[(9.4±5.0)個月]，所有患者均有不同程度的屈曲、旋后畸形，及嚴重的關節(jié)活動受限。屈伸和旋轉活動度平均分別僅(8.3±6.8)°和(6.0±5.6)°；活動時的疼痛VAS評分平均高達(7.4±1.3)分；MEPS評分平均僅(6.7±4.9)分，提示肘關節(jié)結核患者病程時間多較長，發(fā)病隱匿，易誤診，導致患肘關節(jié)屈伸、旋轉活動明顯受限，且疼痛明顯。

二、肘關節(jié)結核的外科手術治療

肘關節(jié)早期單純滑膜結核以腫脹為主，其關節(jié)軟骨面完好，關節(jié)疼痛和活動受限輕微，如果治療及時，保守治療或僅需滑膜切除既能達到良好的治療效果。對中晚期關節(jié)結核來說，則需進行病灶清除，切除病變滑膜、軟骨面和死骨，以防肘關節(jié)發(fā)生纖維粘連、僵硬，負重能力變差。

關節(jié)成形術和關節(jié)融合術都可以達到緩解疼痛、改善患者關節(jié)功能的要求，從而提高負重能力，但關節(jié)融合術后關節(jié)的活動功能完全喪失，肘關節(jié)的日常生活功能受到了嚴重的限制，患者接受度低[5]。肘關節(jié)成形術是治療嚴重肘關節(jié)病損、緩解疼痛、恢復活動功能和矯正畸形的手術治療方法。成功的肘關節(jié)成形術必須將肘關節(jié)恢復成為無痛、活動、穩(wěn)定、耐用的關節(jié)，并能承受壓力和扭轉力。本研究通過比較兩組患者術前與術后12個月關節(jié)屈伸與旋轉活動度、疼痛VAS評分、關節(jié)功能MEPS評分等三方面觀察指標，發(fā)現(xiàn)成形術組患者術后12個月隨訪時的屈伸、旋轉活動度和MEPS均明顯優(yōu)于融合術組(P值均<0.05)，而VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示兩組患者術后疼痛癥狀均有明顯改善，且兩組間改善無差異；但成形術組患者在關節(jié)活動度、關節(jié)功能保留方面明顯優(yōu)于融合術組。

目前人工肘關節(jié)置換為關節(jié)成形術提供了新的方法[12]， 對于部分陳舊性肘關節(jié)結核患者有應用的先例，但活動期肘關節(jié)結核仍是肘關節(jié)置換的禁忌，且關節(jié)置換手術費用高昂，遠期多存在假體松動、感染、骨溶解等并發(fā)癥情況，在臨床應用中還需要大量的研究證明。

三、肘關節(jié)成形術

肘關節(jié)成形術在類風濕關節(jié)炎矯形中應用廣泛，但因切除了肱骨遠端部分骨質(zhì)，使得肱骨內(nèi)外髁肌肉起點及肱三頭肌在鷹嘴處止點遭到破壞，其關節(jié)和肌肉方面的功能受限。雖改善了關節(jié)的活動度，但術后關節(jié)穩(wěn)定性差，無法早期進行功能鍛煉，導致肌群萎縮、遠期關節(jié)功能MEPS評分低，患者生活質(zhì)量下降[13]。

一期病灶清除聯(lián)合叉狀成形術是病灶清除與關節(jié)成形術的結合，是對關節(jié)成形術的改良。其應用肘后方入路，既顯露充分又保護了前方軟組織及血管。結核病灶清除后，修整肱骨遠端為叉形，保留了肱骨內(nèi)外髁及其肌肉附著點，關節(jié)側方穩(wěn)定性好；鷹嘴予以盡可能保留，防止過伸畸形；擴大滑車切跡，使得屈伸活動范圍加大；切除橈骨頭后前臂旋轉功能得到改善；肱三頭肌在鷹嘴處止點處得到保留。叉狀成形同時保留了利于結核病治愈后二期行關節(jié)置換。相較于傳統(tǒng)肘關節(jié)融合術，一期病灶清除聯(lián)合叉狀成形術術后關節(jié)穩(wěn)定性明顯提高，既保留了肌肉起止點的連續(xù)性、改善肘關節(jié)活動度，又保留了部分患肘肱二頭肌屈肘力量及關節(jié)功能，關節(jié)畸形和伸屈功能障礙相對較小，有利于早期功能康復鍛煉。本研究成形術組患者術后27例均積極配合功能鍛煉獲得活動度，僅1例術后不配合功能鍛煉關節(jié)導致肘關節(jié)纖維粘連性僵硬，遠期隨訪療效顯著，患者滿意度較高，更易被患者接受。Liu等[14]認為叉狀成形術對去除肘關節(jié)結核病灶、消除疼痛、矯正畸形和改善關節(jié)活動度療效顯著。也與Bao等[15]的研究結論相符合。但該術式可能出現(xiàn)再造肘關節(jié)無可靠的鷹嘴止點，肌肉收縮無力導致患肢力量稍弱[16]，術后前臂旋轉功能受限。術后能否有毅力堅持功能鍛煉，對關節(jié)功能是否達到正常范圍，也起到?jīng)Q定性作用。

綜上所述，在規(guī)范的抗結核治療基礎上，兩組患者在緩解關節(jié)疼痛方面無明顯差異，但在保留患肘關節(jié)活動度、改善日常生活功能方面，病灶清除術后行叉狀成形術式明顯優(yōu)于關節(jié)融合術患者。認為一期病灶清除術后行叉狀成形術式是治療成人晚期全肘關節(jié)結核、重建肘關節(jié)功能的優(yōu)秀手術方法。