馬鎮(zhèn)堅(jiān)，王小忠，許 選，陳佩松

汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515031

選擇性膽管插管成功是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療的基礎(chǔ)，也是其成功的關(guān)鍵。常規(guī)插管方法是用導(dǎo)管或切開刀載導(dǎo)絲通過十二指腸乳頭開口選擇性進(jìn)入膽管，但初次插管的失敗率為6%～10%[1]。目前，臨床常規(guī)插管失敗可考慮輔助經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)、針型刀預(yù)切術(shù)及雙導(dǎo)絲插管術(shù)等，以提高插管的成功率。但同時，也增加了ERCP術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，如腹痛、術(shù)后急性胰腺炎(postoperative acute pancreatitis，PEP)等。本研究以122例進(jìn)行ERCP的患者為研究對象，探究選擇性膽管插管失敗的影響因素，并對輔助插管手段的效果及PEP的發(fā)生情況進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2017年1月我科接受ERCP的患者122例，男64例，女58例，年齡(47.5±15.1)歲(28～75歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；符合ERCP相關(guān)治療的指征；患者及家屬簽署知情同意書；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏；嚴(yán)重膽道感染；高危人群，如嚴(yán)重臟器功能障礙，心、腦血管意外風(fēng)險等。

1.2研究方法器材準(zhǔn)備：Olympus公司十二指腸鏡JF-260；COOK公司十二指腸乳頭切開刀、親水導(dǎo)絲等。飛利浦C型臂；上海力申科學(xué)高頻電刀EB05。

所有患者完善消化系B超等相關(guān)檢查，行常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，包括：術(shù)前禁食、水至少8 h，檢查前口服利多卡因膠漿，可適當(dāng)肌肉注射山莨菪堿(654-2)10 mg；采用靜脈麻醉，時刻對患者的血壓、心率及血氧飽和度進(jìn)行檢測；造影劑選用優(yōu)維顯，手術(shù)者均為主治及以上具有豐富ERCP經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。

術(shù)中插鏡至十二指腸降部時，觀察壺腹部十二指腸乳頭形態(tài)、有無憩室，從內(nèi)鏡活檢孔經(jīng)十二指腸主乳頭插入拉式切開刀，導(dǎo)絲超選膽管，插管成功后在X線透視下進(jìn)一步明確，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后注入適量優(yōu)維顯造影劑，了解膽總管形態(tài)。導(dǎo)管與乳頭開口接觸并嘗試插入導(dǎo)絲持續(xù)時間≥5 s為1次選擇性膽管插入操作，如插管時間>10 min或反復(fù)插管5次以上即視為插管失敗，使用輔助插管技術(shù)。經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)輔助：保留已進(jìn)入胰管的超選導(dǎo)絲，將胰管與膽管括約肌在11～12點(diǎn)方向間隔切開，繼續(xù)常規(guī)插管操作。雙導(dǎo)絲插管術(shù)輔助：保留已進(jìn)入胰管的超選導(dǎo)絲，在弓型切開刀的輔助下從膽管11～12點(diǎn)方向插入壺腹開口；在內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)力和弓型刀輔助下，另一根導(dǎo)絲繼續(xù)嘗試向膽管方向插管。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄內(nèi)鏡下患者是否存在十二指腸憩室、十二指腸小乳頭或乳頭長且松弛、膽結(jié)石、膽總管擴(kuò)張或彎曲成角、下段狹窄等情況。十二指腸憩室以泛特壺腹為中心，半徑2～3 cm范圍為標(biāo)準(zhǔn)；膽總管直徑>1 cm即為膽總管擴(kuò)張；X線造影膽總管走向彎曲角度<145°即為彎曲成角[2]。PEP：患者術(shù)后4 h和24 h血淀粉酶超過正常值3倍，并發(fā)腹痛、腹脹等癥狀并持續(xù)24 h以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。使用χ2、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法對常規(guī)選擇性膽管插管的可能影響因素進(jìn)行分析；單純常規(guī)選擇性膽管插管與聯(lián)合輔助插管成功率與PEP發(fā)生率的比較行Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常規(guī)選擇性膽管插管與輔助插管成功率比較常規(guī)選擇性膽管插管122例中，成功99例，成功率為81.1%。失敗23例，失敗后分別采用經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)輔助插管(11例)和雙導(dǎo)絲插管術(shù)進(jìn)行輔助插管(12例)。經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)輔助插管成功8例，成功率為72.7%(8/11)，明顯高于雙導(dǎo)絲插管術(shù)輔助的成功率50.0%(6/12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.235，P<0.05)。經(jīng)過輔助插管，總插管成功113例，成功率提升至92.6%(113/122)。

2.2常規(guī)選擇性膽管插管失敗的影響因素分析單因素分析顯示，患者十二指腸存在壺腹部憩室、十二指腸乳頭長且松弛、膽總管下端狹窄、膽總管彎曲成角是插管失敗的危險因素(P<0.05)(見表1)。

表1 常規(guī)選擇性膽管插管失敗的影響因素分析Tab 1 Analysis of influencing factors on the failure of selective bile duct intubation

續(xù)表1

影響因素插管成功(n=99)插管失敗(n=23)χ2值P值 無30(30.3)9(39.1)膽總管下端狹窄10.1010.000 有6(6.1)2(8.7) 無93(93.9)21(91.3)膽總管彎曲成角6.2360.016 有24(24.2)8(34.8) 無75(75.8)15(65.2)

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4項(xiàng)因素賦值(見表2)。隨后進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，建立壺腹部憩室等主要危險因素的多元Logistic回歸模型，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與插管失敗相關(guān)的危險因素有兩項(xiàng)：十二指腸乳頭長且松弛、膽總管彎曲成角(見表3)。

2.3常規(guī)選擇性插管及輔助插管PEP的發(fā)生率113例插管成功者中，發(fā)生PEP 11例，總發(fā)生率為9.7%。其中單純常規(guī)插管者PEP發(fā)生率為5.1%，明顯低于經(jīng)胰管預(yù)切開法(50.0%)及雙導(dǎo)絲輔助插管術(shù)(33.3%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合雙導(dǎo)絲輔助插管PEP發(fā)生率明顯低于經(jīng)胰管預(yù)切開法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表2 各因素分組與賦值說明Tab 2 Factor grouping and assignment instructions

表3 多因素非條件Logistic回歸分析Tab 3 Multi-factor unconditional Logistic regression analysis

表4 常規(guī)選擇性插管及輔助插管PEP的發(fā)生率Tab 4 Incidence rate of PEP in selective intubation and auxiliary intubation PEP

3 討論

臨床對于膽道疾病的診斷主要依靠ERCP[3]，而ERCP成功的關(guān)鍵在于對選擇性膽管的準(zhǔn)確把握。目前臨床多選擇將攜帶導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管或切開刀置于十二指腸乳頭開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入膽總管[4]，這種常規(guī)插管手段可以在一定程度上預(yù)防或避免患者無目的的組織損傷、PEP等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以節(jié)約操作時間，減少病患痛苦。

有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，常規(guī)膽管插管的成功率為70.5%～74.9%，而對于技術(shù)高超的內(nèi)鏡醫(yī)師來說，即使患者十二指腸解剖基本正常時，也有5%～15%的失敗率，一般認(rèn)為，需要完成180～200例ERCP操作，插管成功率才可達(dá)到80%[6]。這主要與患者個體化局部解剖因素有關(guān)，如十二指腸周圍存在憩室導(dǎo)致視野內(nèi)空間狹小、十二指腸乳頭出現(xiàn)變異性縮小或松弛及膽管內(nèi)結(jié)石嵌頓等。本研究常規(guī)插管成功率為81.1%(99/122)，比文獻(xiàn)報(bào)道稍高，這可能與入選患者例數(shù)較少及內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平有關(guān)。有研究[7]證實(shí)，ERCP總體插管成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況也與內(nèi)鏡醫(yī)師操作例數(shù)有關(guān)。

在進(jìn)行ERCP選擇性膽管插管時，當(dāng)患者的十二指腸乳頭長且松弛時，膽總管內(nèi)部可能存在一定程度的扭曲，這使膽總管的軸向變得難以掌握，且由于導(dǎo)絲前段部分具有的親水性使它的支撐性有所下降，都會造成常規(guī)膽管插管失敗。對于存在膽總管彎曲成角的患者來說，由于膽管壁內(nèi)段軸向的改變，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管內(nèi)路徑難度增加，增加了常規(guī)插管失敗的風(fēng)險。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者十二指腸乳頭旁存在憩室時，也會對膽管插管產(chǎn)生一定影響。十二指腸乳頭旁存在憩室時，會使乳頭的形態(tài)發(fā)生解剖異常，這可能會影響膽管末端的走向，從而增加選擇性膽管插管的難度。本研究結(jié)果顯示，十二指腸乳頭長且松弛、膽總管彎曲成角是ERCP中選擇性膽管插管失敗的危險因素，而合并十二指腸憩室對常規(guī)插管無明顯影響。在ERCP術(shù)中，只要憩室不影響操作的視野，且能充分暴露十二指腸乳頭，精確評估膽管路徑，就可以保證插管的成功率不受明顯影響。

當(dāng)患者出現(xiàn)常規(guī)插管失敗時，臨床多采用輔助插管，最常見的輔助方式為經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)及雙導(dǎo)絲插管術(shù)，可以減少因反復(fù)插管導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)胰管乳頭預(yù)切術(shù)能夠通過對胰管組織充分暴露，精確獲得膽管的入口，從而保證插管的順利進(jìn)行[4]，因此，對胰管的解剖操作也是影響輔助插管成功的重要因素。雙導(dǎo)絲插管術(shù)中，其中一根導(dǎo)絲起到固定乳頭的作用，胰管、膽管的路徑變得直線化，充分降低了另一根導(dǎo)絲進(jìn)行膽管插管的操作難度，NAKAI等[5]的研究也證實(shí)了雙導(dǎo)絲法的優(yōu)越性。本研究中常規(guī)選擇性膽管插管失敗者分別采用經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)、雙導(dǎo)絲插管術(shù)進(jìn)行輔助后插管總插管成功率提升至92.6%，且經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)輔助成功率明顯高于雙導(dǎo)絲插管術(shù)輔助的成功率，提示相較于雙導(dǎo)絲插管術(shù)，經(jīng)胰管乳頭預(yù)切術(shù)在提高再次插管成功率方面優(yōu)勢明顯。

本研究中113例插管成功者中，發(fā)生PEP 11例，其中單純常規(guī)插管者5例，明顯低于聯(lián)合經(jīng)胰管預(yù)切術(shù)及雙導(dǎo)絲輔助插管術(shù)，且聯(lián)合雙導(dǎo)絲輔助插管PEP明顯低于經(jīng)胰管預(yù)切開法發(fā)生率。證實(shí)逆行胰膽管造影插管失敗患者行雙導(dǎo)絲插管術(shù)輔助較經(jīng)胰管預(yù)切開法可有效降低PEP的發(fā)生，這與雙導(dǎo)絲法進(jìn)行過程中避免對胰管進(jìn)行嚴(yán)重刺激、重復(fù)顯影有重要的關(guān)系。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)插管成功PEP發(fā)生率只有2.8%，采取輔助插管后提高至11.5%，且預(yù)切開法高于雙導(dǎo)絲法，與本研究結(jié)果一致。但也有研究[10]認(rèn)為，早期預(yù)切開可減少PEP的發(fā)生，因此對于乳頭預(yù)切開時機(jī)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在行ERCP前需要評估患者的十二指腸乳頭及膽總管的情況，十二指腸乳頭長且松弛或膽總管彎曲成角易導(dǎo)致常規(guī)選擇性膽管插管失敗。預(yù)切開法是較雙導(dǎo)絲法更有效的輔助插管方法，但PEP的發(fā)生率也隨之升高。臨床常規(guī)插管失敗時需要綜合選擇最佳輔助插管方式，既保證插管成功率又減少PEP的發(fā)生。