陸 恒， 王 松， 陳 簡， 楊妙芳， 劉 炯， 汪芳裕

第二軍醫(yī)大學(xué)南京臨床醫(yī)學(xué)院(中國人民解放軍南京總醫(yī)院)消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一。因90%的食管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率低于20%；因此，早期診斷治療食管癌意義重大。目前，早期食管癌經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除可達(dá)到與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，早期食管癌術(shù)后5年生存率95%以上，內(nèi)鏡下切除治療早期食管癌及癌前病變已成為首選治療方法[1]。內(nèi)鏡下切除治療相對外科手術(shù)并發(fā)癥小，但仍有一定并發(fā)癥，主要包括出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感染等[2]；術(shù)后食管狹窄常需進(jìn)一步行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張、食管支架置入等治療。為進(jìn)一步了解內(nèi)鏡下治療食管病變后發(fā)生食管狹窄的危險(xiǎn)因素，本研究回顧性分析2009年10月至2016年12月解放軍南京總醫(yī)院消化內(nèi)科167例因早期食管癌及癌前病變接受內(nèi)鏡下治療的患者資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)回顧性選取2009年10月至2016年12月在解放軍南京總醫(yī)院因早期食管癌及癌前病變患者167例，男124例，女43例，年齡(62.7±8.3)歲(37～82歲)。所有患者術(shù)前經(jīng)普通胃鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等檢查確診為食管黏膜病變，CT 檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理提示食管癌前病變或腫瘤侵犯深度為m1、m2、m3、sm1。

1.2方法所有患者均簽署知情同意書，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)或內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切術(shù)(endoscopic multi-band mucosectomy，EMBM)治療，記錄手術(shù)病變位置、長度、環(huán)周范圍；術(shù)后給予抑酸、預(yù)防感染及對癥支持治療，根據(jù)切除病變范圍、出血情況，禁食24～72 h，隨后逐漸恢復(fù)飲食；出院后繼續(xù)行抑酸、保護(hù)黏膜藥物治療，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，如有吞咽困難則提前行胃鏡檢查，記錄食管狹窄程度，以完全不能進(jìn)食定義重度狹窄，只能進(jìn)食流食者為中度狹窄，進(jìn)普食困難、半流質(zhì)飲食有時(shí)不暢者為輕度狹窄。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)鏡下治療術(shù)后狹窄發(fā)生率167例經(jīng)內(nèi)鏡治療的早期食管癌或癌前病變患者中有21例發(fā)生食管狹窄，狹窄發(fā)生率為12.6%(21/167)；21例食管狹窄患者中出現(xiàn)輕度狹窄3例(14.3%)，中度狹窄14例(66.7%)，重度狹窄4例(19.0%)。

2.2內(nèi)鏡下治療術(shù)后狹窄危險(xiǎn)因素分析21例術(shù)后食管狹窄患者歸為狹窄組，其他146例未出現(xiàn)食管狹窄患者為未狹窄組。狹窄組患者年齡與未狹窄組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.14)。21例內(nèi)鏡治療術(shù)后狹窄患者中，男性14例(66.7%)；146例未狹窄患者中，10例男性(75.3%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.4269)。進(jìn)一步分析食管病變位置，不同部位占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 食管病變內(nèi)鏡下治療術(shù)后食管狹窄組與未狹窄組臨床資料比較Tab 1 Comparison of the clinical data between two groups

內(nèi)鏡下治療術(shù)后食管狹窄患者食管病變長度大于狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示食管內(nèi)鏡下治療術(shù)后狹窄與病變長度相關(guān)(見表1)。21例食管狹窄患者中有2例環(huán)周<1/2、6例環(huán)周1/2～3/4、13例環(huán)周>3/4，與未狹窄組不同環(huán)周病變占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。15例食管病變占環(huán)周>3/4患者中，術(shù)后食管狹窄為86.7%(13/15)；環(huán)周1/2～3/4患者，術(shù)后食管狹窄率為27.3%(6/22)；環(huán)周<1/2的患者，術(shù)后食管狹窄率為1.5%(2/130)；兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3內(nèi)鏡下治療術(shù)后狹窄處理所有食管狹窄患者均首先選擇薩氏探條行食管擴(kuò)張術(shù)，如再次發(fā)生進(jìn)食哽噎時(shí)，根據(jù)狹窄程度和患者知情選擇繼續(xù)食管擴(kuò)張或行食管支架置入術(shù)。3例輕度狹窄患者經(jīng)薩氏探條11 mm、13 mm、15 mm逐級擴(kuò)張1次后癥狀均緩解；14例中度狹窄患者中有10例使用薩氏探條9 mm、11 mm、13 mm、15 mm逐級擴(kuò)張，4例選擇食管擴(kuò)張后食管支架置入；4例重度狹窄患者均選擇薩氏探條7 mm、9 mm、11 mm、13 mm、15 mm逐級擴(kuò)張后食管支架置入。食管支架均于置入術(shù)后2個(gè)月后移除，所有患者吞咽困難均得到改善。

3 討論

早期食管癌常無明顯不適，多數(shù)患者因吞咽困難等不適癥狀就診時(shí)，疾病已進(jìn)展至中晚期；早期食管癌占比低是食管癌患者預(yù)后不良的重要原因[3]。早期食管癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低死亡率并提高生存率的主要策略[2,4]。內(nèi)鏡下切除治療是早期食管癌及食管癌前病變公認(rèn)的微創(chuàng)治療方法，與外科手術(shù)的療效相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率較外科手術(shù)明顯降低，縮短了住院時(shí)間，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，已成為早期食管癌及食管癌前病變的首要治療方式[5]。作為一種微創(chuàng)治療方法，內(nèi)鏡下切除治療有一定的并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥包括出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感染等；本研究數(shù)據(jù)提示，167例早期食管癌或癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下切除治療后，21例患者出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄，狹窄發(fā)生率為12.6%，與鞠輝等[6]報(bào)道的11.6%基本一致。

進(jìn)一步分析狹窄組與未狹窄組臨床資料，兩組年齡及性別比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡、性別不是導(dǎo)致內(nèi)鏡下治療術(shù)后食管狹窄的主要原因。比較兩組病變位置的差異，兩組病變在食管上段、中段、下段位置比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示食管病變位置與術(shù)后食管狹窄無相關(guān)性，與既往報(bào)道[6]結(jié)果一致。近年來，內(nèi)鏡下切除治療早期食管癌及癌前病變術(shù)后食管狹窄的研究取得一定進(jìn)展。有研究[7-8]提示，食管黏膜缺損在食管狹窄的形成機(jī)制中起到了重要作用；食管黏膜缺損的環(huán)周長度、縱向長度及病變深度都是評估術(shù)后狹窄發(fā)生可能性的可靠危險(xiǎn)因素。本研究數(shù)據(jù)提示，狹窄組食管病變縱向長度明顯高于未狹窄組；隨著病變環(huán)周范圍的擴(kuò)大，術(shù)后狹窄發(fā)生率明顯增加。多項(xiàng)研究均報(bào)道了對食管病變環(huán)周范圍對術(shù)后食管狹窄的影響。LEWIS等[9]報(bào)道食管環(huán)周的1/2是增加術(shù)后食管狹窄發(fā)生率的臨界值。MIZUTA等[10]研究提示，食管環(huán)周黏膜缺損面積超過71%是ESD術(shù)后食管狹窄的首要原因。另有研究[2,11]提示，切除范圍大于3/4是發(fā)生術(shù)后食管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大于3/4環(huán)周的病變經(jīng)內(nèi)鏡切除后狹窄發(fā)生率為88%～100%。本研究數(shù)據(jù)提示，病變環(huán)周1/2以下的病變，極少數(shù)出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄，而病變大于1/2環(huán)周，術(shù)后食管狹窄發(fā)生率較環(huán)周1/2以下明顯增加；當(dāng)病變范圍大于3/4環(huán)周時(shí)，術(shù)后食管狹窄率進(jìn)一步增加，狹窄率為86.7%。

內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是目前處理食管狹窄最常規(guī)的治療方法，其他方法還包括食管支架置入術(shù)、口服或局部注射糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞補(bǔ)片、黏膜移植等[12]。本研究提示，所有術(shù)后食管狹窄經(jīng)食管擴(kuò)張術(shù)或食管擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合食管支架置入術(shù)后吞咽困難癥狀均得到改善，但對于重度狹窄患者仍存在多次擴(kuò)張的情況，對患者經(jīng)濟(jì)、身體及心理產(chǎn)生極大負(fù)擔(dān)。因此，進(jìn)一步研究食管狹窄機(jī)制，研究預(yù)防及治療食管狹窄更優(yōu)良的方法，值得進(jìn)一步探索。近期我們嘗試術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素的方法，取得一定效果，擬擴(kuò)大病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期食管癌及癌前病變的長度及環(huán)周范圍是發(fā)生內(nèi)鏡治療術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素。我們在進(jìn)行術(shù)前評估及醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)充分考慮食管病變縱向長度、環(huán)周范圍對術(shù)后食管狹窄的影響。