李叢勇， 劉江濤， 郭亮亮， 李 超， 趙義名， 孫旭陽(yáng)， 王淑芳， 孫 剛,

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院消化科；3.海軍總醫(yī)院干部病房消化內(nèi)科

慢性肝病臨床發(fā)病率高，晚期可進(jìn)展為肝硬化。目前我國(guó)慢性肝病患者約4億[1]，肝硬化患者已占慢性肝病患者的16%[2]，在肝硬化門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)中，食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)是消化系疾病最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的急癥之一[3]，病死率高。因此，有效地預(yù)防和控制EGVB是提高肝硬化門(mén)靜脈高壓患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。2016年我國(guó)推出《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]，推薦控制EGVB的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt，TIPS)、外科手術(shù)等方法，目前國(guó)內(nèi)外多采用藥物輔助內(nèi)鏡治療的方式作為急性EGVB救治的一線方案，但內(nèi)鏡治療對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院救治條件要求高，很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展；EGVB病情兇險(xiǎn)，患者生命體征不穩(wěn)定、活動(dòng)性出血遮擋視線影響內(nèi)鏡治療操作，治療難度大，這使很多患者失去了救治機(jī)會(huì)。部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization，PSE)可通過(guò)栓塞脾動(dòng)脈外周分支、減少脾血流量、降低門(mén)靜脈壓力控制EGVB出血[4]，創(chuàng)傷小、操作難度小，已有文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，內(nèi)鏡治療聯(lián)合PSE可控制EGVB出血，但多于EGVB非急性出血期采用。本中心應(yīng)用PSE術(shù)救治急性EGVB的患者，回顧分析其止血效果、再出血率，探討PSE在急性EGVB患者救治中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3月至2017年6月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院急診就診的肝硬化急性EGVB患者。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～85周歲，意識(shí)清醒，臨床或病理診斷為肝硬化；獲得受試者知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完全滿足納入標(biāo)準(zhǔn)；存在腹部巨大腫瘤、肝癌、肝靜脈血栓、布加綜合征者；妊娠中或正在哺乳者；存在門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓或海綿樣變性者；曾經(jīng)接受過(guò)TIPS或外科治療者；肝功能Child-Pugh≥13分[8]。

1.3材料與試劑血管鞘(TERUMO)；加長(zhǎng)硬泥鰍導(dǎo)絲(TERUMO)；普通泥鰍導(dǎo)絲(TERUMO)；Simmons導(dǎo)管(TERUMO)；雙腔取血栓導(dǎo)管(Edwards Lifescience?)；血液動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)(GE MacLab)；造影導(dǎo)管(Codis)；栓塞微粒球(Biophere Scientific S. A. 100～300 μm)；硫酸慶大霉素注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司2 ml：8萬(wàn)單位)；碘克沙醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司100 ml：32 g I)。

1.4治療流程所有介入操作均按照HVPG測(cè)定、PSE、HVPG復(fù)測(cè)的順序進(jìn)行。

1.4.1 HVPG測(cè)定：選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈入路，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，成功后置入6 F血管鞘。經(jīng)血管鞘引入加長(zhǎng)硬泥鰍導(dǎo)絲、5 F Simmons導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管至肝右靜脈，固定導(dǎo)絲，撤出Simmons導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲引入5.5 F雙腔取血栓導(dǎo)管，調(diào)整至合適位置，將導(dǎo)管尾端經(jīng)壓力傳感器及附件連接至血液動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)，測(cè)得肝靜脈游離壓(free hepatic venous pressure, FHVP)。后將球囊擴(kuò)張至合適大小，經(jīng)端孔注入造影劑，確認(rèn)肝右靜脈血流閉塞完全且無(wú)肝內(nèi)側(cè)支交通后，測(cè)得肝靜脈楔壓(wedged hepatic venous pressure，WHVP)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。如任意兩次測(cè)量壓力數(shù)值上下差距超過(guò)1 mmHg，則反復(fù)測(cè)量直至差值<1 mmHg。紀(jì)錄HVPG = WHVP-FHVP。

1.4.2 PSE：選右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局麻，Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，成功后置入5 F血管鞘，沿鞘管送入普通泥鰍導(dǎo)絲及5 F造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入脾動(dòng)脈主干近脾門(mén)處，造影明確脾臟大小及血供情況，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入將栓塞劑(1支栓塞微粒球與硫酸慶大霉素注射液4 ml充分浸泡，再與碘克沙醇注射液以1∶1混勻)總量1/3，造影示脾臟呈花斑樣或霧松樣改變，保留脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管。

1.4.3 HVPG復(fù)測(cè)：PSE 操作完畢后5 min，按照前述方法重復(fù)測(cè)定FHVP及WHVP，獲得HVPG，測(cè)量3次取平均值。根據(jù)復(fù)測(cè)的HVPG值，決定是否追加栓塞，直至HVPG值降至預(yù)期值(較前基線水平下降20%以上或降至12 mmHg以下)，結(jié)束手術(shù)，拔除血管鞘，局部壓迫止血，無(wú)菌紗布加壓包扎。若PSE栓塞脾臟體積為40%～60%后，HVPG值仍無(wú)法達(dá)到預(yù)期值，結(jié)束手術(shù)改內(nèi)鏡治療。

1.5術(shù)后觀察及處理術(shù)后將患者收入住院，監(jiān)測(cè)患者生命體征，穿刺處加壓包扎止血6 h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h，禁食水48 h，給予預(yù)防感染(二代頭孢+奧硝唑)、生長(zhǎng)抑素降低門(mén)靜脈壓力、質(zhì)子泵抑制劑抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療。記錄患者1周內(nèi)再出血率、血常規(guī)的變化及術(shù)后并發(fā)癥(包括發(fā)熱、腹痛、胸腔積液、肺炎、腹膜炎、頑固性呃逆、脾膿腫等)等情況。若1周內(nèi)有明確的活動(dòng)性出血[3]，如出現(xiàn)嘔吐新鮮血液超過(guò)100 ml、發(fā)生失血性休克、未輸血情況下在任意24 h內(nèi)血紅蛋白下降30 g/L或紅細(xì)胞壓積降低9%等，則考慮急診PSE止血失敗，立即安排內(nèi)鏡或TIPS止血治療。無(wú)再出血者于急診PSE術(shù)后1周完善胃鏡檢查，由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師參考《The Role of Endoscopy in the Management of Variceal Hemorrhage》[9]，根據(jù)靜脈曲張的情況給予完成內(nèi)鏡下序貫治療后安排患者出院。

2 結(jié)果

2.1一般情況9例患者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)，男7例(77.78%)，女2例(22.22%)，年齡(53.78±13.01)歲(35～85歲)。經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查診斷為肝硬化，其中乙型肝炎病毒性肝硬化5例、丙型肝炎病毒性肝硬化1例、酒精性肝硬化3例。就診前出血量100～2 000 ml，血紅蛋白水平63～131 g/L(見(jiàn)表1)。

2.2HVPG的變化9例肝硬化門(mén)靜脈高壓EGVB患者在成功完成PSE術(shù)后，HVPG由術(shù)前(14.82±3.93)mmHg下降到(12.11±3.69)mmHg，平均下降18.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.73，P=0.007)。

2.3急診PSE術(shù)后1周再出血率9例患者術(shù)后1周均未發(fā)生再出血，再出血率為0。且9例患者出院后6個(gè)月電話隨訪，無(wú)再發(fā)出血情況。

2.4不良反應(yīng)8例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間未超過(guò)72 h；9例均出現(xiàn)腹痛，為輕-中度疼痛，持續(xù)時(shí)間3～10 d；5例患者出現(xiàn)胃腸道不適，禁食水48 h后基本緩解并恢復(fù)硬化口腔半流飲食。PSE術(shù)后1周未出現(xiàn)，如脾膿腫、脾破裂、肝昏迷、胰腺炎、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 急診PSE救治EGVB觀察指標(biāo)Tab 1 Observation indexes of emergency PSE in the treatment of EGVB

注：*：常見(jiàn)并發(fā)癥：①發(fā)熱；②腹痛；③胃腸道不適。

3 討論

EGVB是肝硬化門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[10]，死亡率達(dá)40%、再出血率為30%～50%，EGVB占上消化道出血的10%～30%[11]，是肝硬化門(mén)靜脈高壓患者常見(jiàn)的死亡原因。防治EGVB是降低肝硬化門(mén)靜脈高壓患者死亡率的重要措施，而降低門(mén)靜脈壓力是預(yù)防EGVB再出血的有效手段[12]。指南指出，HVPG是進(jìn)行門(mén)靜脈高壓分層及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最可靠的指標(biāo)，HVPG較其基線水平下降10%～20%可以作為治療應(yīng)答有效的標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。目前急診內(nèi)鏡治療廣泛應(yīng)用于全國(guó)多數(shù)消化中心，用來(lái)處置急診EGVB[14]；然而，急診內(nèi)鏡治療時(shí)患者的胃內(nèi)容物多，不利于觀察出血情況，醫(yī)師檢查壓力大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行操作，導(dǎo)致部分患者喪失了接受救治的機(jī)會(huì)；此外，內(nèi)鏡治療并不能降低門(mén)靜脈壓力，1周再出血率仍較高(HVPG>20 mmHg者83%、HVPG≤20 mmHg者29%)[15]，因此尚需藥物或其他治療配合才能有效降低EGVB再出血率。目前指南上提出的降低門(mén)靜脈壓力的方式包括血管活性藥物、非選擇性β受體阻滯劑、卡維地洛、TIPS等[16]，但藥物降低門(mén)靜脈壓力控制EGVB多需聯(lián)合內(nèi)鏡下治療，TIPS技術(shù)相對(duì)難度高不易操作，所以控制急診EGVB需要一種能夠有效降低門(mén)靜脈壓力且簡(jiǎn)便易行的方法。

PSE術(shù)操作簡(jiǎn)單、具有較好的降低門(mén)靜脈壓力的作用[17]，是治療肝硬化EGVB的方法之一。本研究通過(guò)觀察9例PSE術(shù)救治急診肝硬化門(mén)靜脈高壓EGVB的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在監(jiān)測(cè)HVPG的基礎(chǔ)上行急診PSE術(shù)，可以有效控制消化道出血；急診PSE術(shù)后門(mén)靜脈壓力明顯降低，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，達(dá)到了降低門(mén)靜脈壓力的目的，HVPG較基線水平降低了18.62%，所觀察的患者術(shù)后1周均無(wú)再出血發(fā)生，證實(shí)了PSE能夠有效降低門(mén)靜脈壓力，救治肝硬化EGVB，降低EGVB的再出血率，為后續(xù)的胃鏡下治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

PSE術(shù)以HVPG下降的程度作為指導(dǎo)評(píng)價(jià)，將脾栓塞面積控制在30%～60%，不再盲目增加脾栓面積，能夠更好地減少大面積脾栓的并發(fā)癥；PSE術(shù)中選擇的是直徑為100～300 μm的栓塞微球，為不可吸收的親水性栓塞材料，微球形態(tài)均一、表面光滑，容易到達(dá)栓塞目標(biāo)的終末部位(脾皮質(zhì)區(qū))，PSE術(shù)后炎癥反應(yīng)相對(duì)輕。本研究的9例患者均不同程度地出現(xiàn)了PSE術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[18]，如脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀等，通過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操作、術(shù)后禁食水2 d、常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等處理，相關(guān)癥狀基本在1周內(nèi)明顯減輕或消失，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0。

急診PSE能夠通過(guò)有效降低門(mén)靜脈壓力救治肝硬化門(mén)靜脈高壓急性EGVB，其臨床效果滿意，此外，急診PSE術(shù)后1周行食管胃曲張靜脈的內(nèi)鏡治療，使內(nèi)鏡治療的安全性得到了保障，為EGVB的搶救模式提出一種新探討，本研究團(tuán)隊(duì)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)消化系病學(xué)術(shù)會(huì)議暨2017中國(guó)消化病學(xué)大會(huì)上對(duì)該治療模式進(jìn)行了專(zhuān)題發(fā)言，得到廣泛討論。然而，目前該研究為單臂研究，樣本量小，考慮下一步可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列的前瞻性研究，可以更好地評(píng)判急診PSE在救治EGVB中的價(jià)值。