白明輝 劉悅 李鐵男

110003沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科

紅皮病性銀屑病的病情較重，治療困難。系統(tǒng)治療包括環(huán)孢素、阿維A、甲氨蝶呤以及近年應(yīng)用的生物制劑等。阿維A是本病的常用藥物，但受不良反應(yīng)及起效相對較慢的限制，有必要對其他一線藥物如環(huán)孢素進(jìn)行療效評價(jià)。

一、對象與方法

1.對象：2010年3月至2015年1月在我院住院治療的紅皮病性銀屑病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往銀屑病史；②紅斑脫屑等皮損面積大于體表面積的90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、哺乳期婦女及3年內(nèi)有妊娠計(jì)劃的婦女；②有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或高血壓患者；③停用其他免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素＜4周的患者。共納入70例患者，其中男37例，女33例，年齡15～52歲。伴發(fā)熱28例，肝功能異常5例，腎功能異常3例，血脂異常12例，輕度高血壓5例。以上患者根據(jù)藥物不良反應(yīng)、起效時(shí)間要求及經(jīng)濟(jì)條件分組，肝功能、血脂異常及經(jīng)濟(jì)條件尚可、急于見效者納入環(huán)孢素治療組，腎功能異常、伴高血壓者及經(jīng)濟(jì)條件不佳者納入阿維A治療組，兩組各35例，環(huán)孢素組男18例，女17例，年齡（39.8±10.9）歲，伴發(fā)熱18例，肝功能異常5例，血脂異常12例；阿維A組男19例，女16例，年齡（39.1±12.9）歲，伴發(fā)熱10例，腎功能異常3例，輕度高血壓5例。兩組患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過沈陽市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2.治療：環(huán)孢素組患者口服環(huán)孢素軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司），初始劑量3 ～ 5 mg·kg?1·d?1，每日2次，至癥狀控制繼續(xù)使用 1周后逐漸減量。每2周減0.5 mg·kg?1·d?1，減量至 1.5 mg·kg?1·d?1時(shí)維持治療 4 周；之后每 3 周減0.5 mg·kg?1·d?1，減量至 0.5 mg·kg?1·d?1時(shí)再維持治療 4周后，以阿維A 20～30 mg/d口服替代環(huán)孢素治療或停藥。阿維A組患者口服阿維A膠囊（重慶華邦制藥有限公司），初始劑量為20～30 mg/d，4周后如治療效果滿意，可每兩周減量5 mg/d至每周20 mg維持治療；如效果不滿意且無明顯不良反應(yīng)，可將劑量提高至30～40 mg/d，病情控制后逐漸減至維持量，即20 mg/周，持續(xù)2周可停藥。兩組在治療期間（2～3個(gè)月）均給予營養(yǎng)支持、物理降溫等對癥治療。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后體溫恢復(fù)正常，皮損消退≥90%為臨床治愈，70%～89%為顯效，25%～69%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無效。治愈率和顯效率合計(jì)為有效率。以治愈和顯效的患者出院后半年內(nèi)復(fù)發(fā)者計(jì)算復(fù)發(fā)率。

4.觀察指標(biāo)：①體溫恢復(fù)正常時(shí)間及皮損開始消退時(shí)間；②復(fù)發(fā)率；③不良反應(yīng)。治療期間，每天測血壓2次，每周測肝腎功能、血脂1次。隨訪半年，每周測血壓2次，每月測肝腎功能、血脂1次。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.臨床療效比較：環(huán)孢素組總有效率為80.0%，阿維A組為85.7%，兩組比較，χ2=0.402，P＞0.05。見表1。

2.體溫恢復(fù)與皮損開始消退時(shí)間及復(fù)發(fā)率：環(huán)孢素組體溫恢復(fù)正常時(shí)間及皮損開始消退時(shí)間均少于阿維A組（表1），t值分別為4.93、10.92，均P ＜ 0.01。隨訪半年，環(huán)孢素組28例中復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為10.7%，阿維A組30例中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率13.3%，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P ＞ 0.05）。

3.不良反應(yīng)：環(huán)孢素組血壓升高發(fā)生率高于阿維A組，肝功能、血脂異常發(fā)生率低于阿維A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組腎功能異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

三、討論

環(huán)孢素屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，主要通過抑制T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮免疫抑制作用，同時(shí)還抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，從而抑制Th細(xì)胞合成和釋放，進(jìn)而抑制Th細(xì)胞和Ts細(xì)胞的增殖，所以環(huán)孢素具有抑制細(xì)胞免疫和體液免疫的雙重作用［1］。阿維A具有抑制上皮細(xì)胞的異常增殖和分化，促進(jìn)上皮組織的正常角化過程以及角質(zhì)溶解作用，是第二代維A酸類藥物。本研究比較環(huán)孢素和阿維A治療紅皮病性銀屑病的療效，結(jié)果顯示，兩組總有效率相當(dāng)，復(fù)發(fā)率無明顯差異，表明環(huán)孢素可以達(dá)到和阿維A相似的療效。環(huán)孢素組體溫恢復(fù)正常時(shí)間及皮損開始消退時(shí)間均短于阿維A組，提示環(huán)孢素見效較快。

表1 兩組紅皮病性銀屑病患者臨床療效比較

表2 兩組紅皮病性銀屑病患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

環(huán)孢素的主要不良反應(yīng)是腎毒性和高血壓，本研究中環(huán)孢素組腎功能異常率為8.57%，阿維A組為5.71%，二者差別不大，可能與樣本較少有關(guān)，經(jīng)對癥處理或減少劑量均可緩解。環(huán)孢素組血壓升高發(fā)生率為37.14%，明顯高于阿維A組。有報(bào)道［2］環(huán)孢素引起的血壓升高與用藥劑量直接有關(guān)，需減少劑量或采用降壓藥物如鈣離子拮抗劑控制。本研究中，環(huán)孢素組13例患者出現(xiàn)血壓尤其是舒張壓升高，其中7例青壯年（≤40歲）治療后3 d至1周即出現(xiàn)血壓升高；而6例中老年人（≥41歲）則在治療2周后才出現(xiàn)血壓升高。上述患者在使用鈣離子拮抗劑（硝苯地平緩釋片）后迅速控制血壓，在使用降壓藥2～4周后，隨著環(huán)孢素減量，血壓逐漸恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。阿維A組的常見不良反應(yīng)為皮膚黏膜干燥、肝毒性和高脂血癥。阿維A組肝功能、血脂異常發(fā)生率高于環(huán)孢素組，經(jīng)保肝及降血脂治療或阿維A減量治療后均可緩解。

綜上所述，環(huán)孢素和阿維A治療紅皮病性銀屑病的療效差異在于起效時(shí)間、不良反應(yīng)、治療成本等方面的不同。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許、不能耐受阿維A不良反應(yīng)等情況下，可選用環(huán)孢素治療。