鄭曉軍 王全興 陳繼承 劉穎 劉加河

摘要：目的??應(yīng)用證素辨證探討糖尿病腎?。―KD）中醫(yī)證素分布規(guī)律及與理化指標(biāo)相關(guān)性。方法 ?選擇150例DKD患者，采集四診信息，測(cè)量身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓，進(jìn)行生化檢測(cè)。運(yùn)用證素辨證分析病位、病性證素分布特點(diǎn)，進(jìn)行證素與理化指標(biāo)相關(guān)性分析。結(jié)果??DKD患者主要病位證素為腎、肝、脾，主要實(shí)性病性證素為濕、熱、痰，主要虛性病性證素為陰虛、血虛、陽(yáng)虛、氣虛。脾、腎與尿素氮呈顯著正相關(guān)（P<0.05），肝與糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值呈顯著正相關(guān)（P<0.05）;濕與三酰甘油、尿酸呈顯著正相關(guān)（P<0.05），熱與低密度脂蛋白膽固醇、肌酐呈顯著正相關(guān)（P<0.05），痰與腹圍、三酰甘油、總膽固醇、尿酸、尿素氮、肌酐呈顯著正相關(guān)（P<0.05，P<0.01）;氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛與體質(zhì)量指數(shù)、腹圍呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05，P<0.01），氣虛與糖化血紅蛋白呈顯著正相關(guān)（P<0.05），陽(yáng)虛與肌酐、尿酸呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 ?DKD主要病位為腎、肝、脾，病性為虛實(shí)夾雜。DKD不同病位、病性的形成與糖脂代謝紊亂、尿酸排泄障礙及腎功能下降有一定相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;病位;病性;理化指標(biāo)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.004

中圖分類號(hào)：R259.872????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2018）10-0012-05

Study on Correlation of Characteristics of TCM Syndromes and Clinical Physical and Chemical Indicators in Diabetic Kidney Disease

ZHENG Xiao-jun， WANG Quan-xing， CHEN Ji-cheng， LIU Ying， LIU Jia-he

Quanzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Quanzhou 362000， China

Abstract： Objective?To discuss the distribution rules of TCM syndromes in diabetic kidney disease （DKD） by using method of syndrome elements differentiation and correlation with physical and chemical indicators. Methods Totally 150 patients with DKD were collected， and the four diagnostic method information， heights， weights， waist circumferences， blood pressures?and biochemical indicators?were detected. Syndrome elements differentiation was used to analyze the distribution characteristics of disease locations and?properties?symptom?factors， and the correlation between physical and chemical indicators and the syndrome factors was analyzed. Results The main disease locations of DKD were kidney， liver and spleen. The main symptom factors of excessive properties were dampness， heat， and phlegm， and the main symptom factors of deficient properties were yin deficiency， blood deficiency， yang deficiency and qi deficiency. Spleen and kidney were positively correlated with blood urine nitrogen （P<0.05）. Liver was positively correlated with glycated hemoglobin?and ratio of urinary microalbumin to?creatinine （P<0.05）. Dampness was positively correlated with triglyceride and uric acid （P<0.05）. Heat was positively correlated with low density lipoprotein cholesterol and creatinine （P<0.05）. Phlegm was positively correlated with waist circumference， triglyceride， total cholesterol， uric acid， blood urine nitrogen and creatinine （P<0.05， P<0.01）. Qi deficiency， blood deficiency， yin deficiency and yang deficiency were negatively correlated with BMI and waist circumference （P<0.05， P<0.01）. Qi deficiency was positively correlated with glycosylated hemoglobin （P<0.05）. Yang deficiency was positively correlated with creatinine and?uric acid （P<0.05）. Conclusion?The main disease locations of DKD are kidney， liver and spleen， and the disease properties belong to the mixture of deficiency and?excess. There is a certain correlation between disease locations and disease properties of DKD and disorder of glycolipid metabolism， uric acid excretion disorder and decline of renal function.

Keywords： diabetic kidney disease; disease locations; disease properties; physical and chemical indicators

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是以尿白蛋白排泄率增高及腎功能進(jìn)行性下降為特征的腎小球硬化癥，是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一^[1]，在糖尿病患者中發(fā)病率為25%～40%^[2]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)顯示，至2017年，全球約有4.25億糖尿病患者^[3]。我國(guó)2013年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，成人糖尿病總體發(fā)病率為11.6%^[4]。由于目前尚無(wú)有效的防治措施，患者進(jìn)入DKD后，病情逐漸惡化，最終發(fā)展為終末期腎病^[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在防治DKD、延緩病情進(jìn)展等方面有一定優(yōu)勢(shì)，但目前臨床各家辨證分型多樣化，辨證方法及療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一，制約了中醫(yī)臨床科研工作水平的進(jìn)一步提高。因此，本研究以DKD人群為研究對(duì)象，運(yùn)用證素辨證提取DKD人群病位、病性證素，并分析病位、病性證素與臨床理化指標(biāo)的相關(guān)性，探索DKD證素分布規(guī)律，為臨床辨證客觀化及療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 ?資料與方法

1.1 ?研究對(duì)象

收集2017年1-12月泉州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科DKD患者150例，其中男性93例，女性57例，平均年齡（56.89±8.98）歲?；颊呔鶠闈h族人群，彼此間無(wú)親緣關(guān)系。

1.2 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》^[6]。DKD診斷符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》^[7]，即3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)至少2次尿微量白蛋白與肌酐比值（ACR）陽(yáng)性，或24 h尿蛋白定量>0.5?g/d。ACR 30～300?mg/g為微量白蛋白尿，ACR>300?mg/g為大量白蛋白尿。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡30～70歲;③研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重其他糖尿病并發(fā)癥者;②合并嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重的心、肝系統(tǒng)疾病者;③泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等引起ACR升高者;④原發(fā)性腎小球疾患、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、血液病、自身免疫性疾病、藥物及腫瘤等引起的繼發(fā)性腎損害者;⑤無(wú)持續(xù)蛋白尿而出現(xiàn)腎功能迅速惡化者;⑥精神病患者。

1.5 ?研究方法

1.5.1 ?中醫(yī)證素提取

參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》^[8]，并以“600常見癥狀的辨證意義”^[9]為依據(jù)，制訂四診信息采集量表，包括始因、寒熱、汗出、疼痛、頭身不適、睡眠情志、飲食口味、咳痰喘、二便、經(jīng)帶精液、出血、神志面色、全身體征及舌脈等600個(gè)常見癥狀。人員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后規(guī)范化采集四診資料。

參照《證素辨證學(xué)》^[10]，根據(jù)四診信息在診斷中的權(quán)重，以加權(quán)閾值法確定病理要素和證素。證素積分之和<70，為0級(jí)（基本無(wú)該證素病理變化）;70≤積分<100，為1級(jí)（輕度病理變化）;100≤積分<150，為2級(jí)（中度病理變化）;積分≥150，為3級(jí)（重度病理變化）。本研究以100分為通用閾值，各癥狀對(duì)某一證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)100分時(shí)，即可診斷該證素。四診信息錄入和證素積分計(jì)算分析通過福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地開發(fā)的“中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與咨詢系統(tǒng)”v1.0完成。

1.5.2 ?理化指標(biāo)檢測(cè)

①體質(zhì)量、身高、收縮壓、舒張壓及腹圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）²];②空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、ACR、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清肌酐（SCr）、血清尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 x（—）±s表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?病位、病性證素分布

DKD病位證素前3位依次為腎、肝、脾，其中腎證素頻率顯著高于肝、脾、胃、肺、經(jīng)絡(luò)（P<0.01），肝證素頻率顯著高于脾、胃、肺、經(jīng)絡(luò)（P<0.05），脾證素頻率顯著高于胃、肺、經(jīng)絡(luò)（P<0.05）。DKD患者主要實(shí)性病性證素依次為濕、熱、痰，其中濕、熱、痰證素頻率顯著高于氣滯、血瘀、陽(yáng)亢等實(shí)性病性證素（P<0.01）。主要虛性病性證素依次為陰虛、血虛、陽(yáng)虛、氣虛，其中陰虛病位證素頻率顯著高于血虛、陽(yáng)虛、氣虛等虛性病性證素（P<0.01）。詳見表1、表2。

2.2 ?常見病位、病性證素與理化指標(biāo)相關(guān)性

將DKD患者常見病位、病性證素按證素積分分為0～3級(jí)，與理化指標(biāo)進(jìn)行等級(jí)相關(guān)性分析。

病位證素腎與BUN呈顯著正相關(guān)（P<0.05），肝與HbA1c、ACR呈顯著正相關(guān)（P<0.05），脾與BUN呈顯著正相關(guān)（P<0.01）。實(shí)性病性證素濕與TG、UA呈顯著正相關(guān)（P<0.05），熱與LDL-C、SCr呈顯著正相關(guān)（P<0.05），痰與腹圍、TG、TC、UA、BUN、SCr呈顯著正相關(guān)（P<0.05，P<0.01）。虛性病性證素氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛均與BMI、腹圍呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05，P<0.01）;氣虛與HbA1c呈顯著正相關(guān)（P<0.05），陽(yáng)虛與SCr、UA呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。詳見表3。

3 ?討論

DKD屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“腎勞”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。DKD的發(fā)病多因消渴病控制不佳，遷延日久，而致五臟受損所致，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。DKD病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)各家對(duì)其均有獨(dú)到見解，形成“微型癥瘕學(xué)說”^[11]、“毒邪學(xué)說”^[12]、“絡(luò)病學(xué)說”^[13]等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其本虛以氣虛、陰虛為主，日久可發(fā)為陽(yáng)虛、血虛;標(biāo)實(shí)多為水濕、燥熱、血瘀、痰濁等。

多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為DKD的病位主要為脾、腎，同時(shí)可涉及肝臟^[14]。腎氣虧虛，不能藏精，脾氣虧虛，不能固攝，精氣下泄而為蛋白尿;腎氣虧虛，水液失于蒸騰氣化，脾氣虧虛，水液失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。正如《醫(yī)貫·消渴論》所云：“故治消渴之法，無(wú)分上中下，先治腎為急。”《圣濟(jì)總錄》亦云：“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也?！北狙芯堪l(fā)現(xiàn)，DKD患者主要病位為腎、肝、脾?？祰?guó)瑞等^[15]對(duì)Ⅲ、Ⅳ期DKD患者證候要素進(jìn)行因子分析也發(fā)現(xiàn)，DKD患者主要病位在腎、脾、肝。肝郁氣滯，失于疏泄，化火傷陰，導(dǎo)致陰虛、血瘀、燥熱等病理變化，進(jìn)而影響脾、腎等多臟腑功能。臨床中運(yùn)用疏肝解郁法可改善胰島素抵抗，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮，可改善DKD患者的預(yù)后并延緩病情進(jìn)展^[16]。本研究顯示，病位脾、腎與BUN呈顯著正相關(guān)，肝與HbA1c、ACR呈顯著正相關(guān)。推測(cè)終末期DKD病位主要為脾、腎。在DKD早期治療中應(yīng)用疏肝、柔肝法，是否可降低患者整體血糖水平，減少蛋白尿，仍有待研究。

DKD患者多為本虛標(biāo)實(shí)，其本虛多指氣陰兩虛、五臟虧損，日久陰損及陽(yáng)，發(fā)為陰陽(yáng)兩虛。本研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者的虛性病性證素主要為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛?！短绞セ莘健分赋觯骸叭撸酒鹉I虛，或食肥美之所發(fā)也。”DKD從糖尿病發(fā)病到終末期腎病的病機(jī)演變規(guī)律可歸納為：陰虛進(jìn)展為氣陰兩虛，而后偏陰虛者進(jìn)展為肝腎陰虛，偏氣虛者進(jìn)展為脾腎氣虛，進(jìn)而脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛^[17]。同時(shí)，腎藏精，精血同源，脾腎虧虛，氣血生化無(wú)源，最終亦可發(fā)為血虛?！短悄虿∧I病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》^[18]中，DKD以虛為本，早中期表現(xiàn)為氣陰兩虛為主，中晚期則表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛。孫超等^[19]研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者本虛以陰虛、陽(yáng)虛、氣虛為主，血虛患者較少。

DKD患者標(biāo)實(shí)多為水濕、燥熱、血瘀、痰濁等?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫?！盌KD由消渴發(fā)展而來，患者因陰虛火旺、津傷化燥，或因邪郁化火、過服溫燥藥物、五志過極化火等病因而內(nèi)生燥熱。多食肥甘厚味，損傷脾胃，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，同時(shí)消渴日久，腎氣虧虛，腎失蒸騰氣化，水液代謝失常，內(nèi)停機(jī)體或泛溢肌膚，而發(fā)為水腫。內(nèi)生燥熱，煉液為痰，痰濁凝聚，亦可致病。DKD患者氣陰虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，血行不暢，而致瘀血;同時(shí)內(nèi)生燥熱，血熱迫血妄行，或血熱搏結(jié)，亦可致瘀血;瘀血亦可作為致病因素，進(jìn)一步阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。李濤等^[20]認(rèn)為，DKD以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，陰虛致實(shí)，而形成瘀血、濕濁，導(dǎo)致五臟受損，病變損及腎臟而發(fā)為本病。本研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者實(shí)性病性證素以為濕、熱、痰明顯，血瘀患者相對(duì)較少?？紤]患者為福建地區(qū)人群，福建地屬中國(guó)東南沿海，當(dāng)?shù)貧夂驖駸?，多?shù)患者嗜食海鮮及飲酒，易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，聚而為痰，并且濕蘊(yùn)痰郁日久而易化熱。

糖脂代謝紊亂是糖尿病不同并發(fā)癥形成的啟動(dòng)因素，亦是DKD發(fā)生與發(fā)展的基本因素。而DKD病情發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降，引起UA排泄障礙。本研究顯示，濕與TG、UA呈顯著正相關(guān)，熱與LDL-C、SCr呈顯著正相關(guān)，痰與腹圍、TG、TC、UA、BUN、SCr呈顯著正相關(guān)。氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛均與BMI、腹圍呈顯著負(fù)相關(guān)，氣虛與HbA1c呈顯著正相關(guān)，陽(yáng)虛與SCr、UA呈顯著正相關(guān)。由此推測(cè)，終末期DKD多出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，而痰影響整個(gè)DKD疾病的始終。卞鏑等^[21]研究發(fā)現(xiàn)，DKD以無(wú)形之痰為標(biāo)，痰邪貫穿于疾病始終，并發(fā)現(xiàn)痰與高脂血癥密切相關(guān)。因此，重視化痰法的應(yīng)用可進(jìn)一步提高臨床療效。元代朱丹溪提出“肥白人多痰濕”。本次相關(guān)性分析亦發(fā)現(xiàn)，體型肥胖、合并高脂血癥的DKD患者較多為濕、熱、痰病性，而體型偏瘦的DKD患者更易出現(xiàn)虛性病性證素。

綜上所述，DKD主要病位為腎、肝、脾，病性為虛實(shí)夾雜。DKD不同病位、病性的形成與糖脂代謝紊亂、UA排泄障礙及腎功能下降有一定相關(guān)性。證的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，本研究發(fā)現(xiàn)DKD不同病位、病性的形成與理化指標(biāo)有一定相關(guān)性，但仍缺乏特異性的臨床指標(biāo)。進(jìn)一步深入開展相關(guān)基因組學(xué)、蛋白組學(xué)研究，將有助于深入揭示證形成的病理本質(zhì)。

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