張同梅 王剛

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，其不同臨床類型或亞型的臨床與組織病理表現(xiàn)差異很大。為系統(tǒng)性分析以皮膚表現(xiàn)為主的各型銀屑病在臨床特征和組織病理上的異同，我們回顧分析了313例銀屑病患者資料。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2013年1月至2017年12月于第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院確診的銀屑病患者。根據(jù)銀屑病的分型，分型不足60例的患者全部納入，分型超過60例（包括60例）的只納入最新就診的60例，共納入313例患者?；仡櫡治雠R床資料與組織病理特征，包括一般情況、發(fā)病年齡、病程、前置病程（紅皮病性與膿皰性患者出現(xiàn)相應(yīng)紅皮病、膿皰表現(xiàn)之前的銀屑病病程）、可能誘因、伴發(fā)疾病、家族史等。本研究通過第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)KY20172030?1）。所有患者均簽署知情同意書。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料采用x±s表示。兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD?t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般資料：313例患者中男165例，女148例，男女比例1.11∶1。滴狀銀屑病31例，斑塊狀銀屑病60例，紅皮病性銀屑病42例，泛發(fā)性膿皰性銀屑病60例，掌跖膿皰病60例，連續(xù)性肢端皮炎60例。見表1。

2.發(fā)病年齡與病程：見表1。滴狀銀屑病中24例（77%）于0～30歲發(fā)病，斑塊狀銀屑病36例（60%）11～30歲發(fā)病，紅皮病性銀屑病28例（67%）31～60歲發(fā)病，泛發(fā)性膿皰性銀屑病38例（63%）0～30歲發(fā)病，掌跖膿皰病42例（70%）31～60歲發(fā)病，連續(xù)性肢端皮炎41例（69%）21～50歲發(fā)病。

各型銀屑病發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.052，P＜0.001），其中滴狀、斑塊狀、泛發(fā)性膿皰性銀屑病發(fā)病年齡兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；紅皮病性銀屑病、連續(xù)性肢端皮炎間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。紅皮病性銀屑病平均前置病程顯著長于泛發(fā)性膿皰性的平均前置病程（t=3.518，P＜0.001），紅皮病性出現(xiàn)紅皮病表現(xiàn)時(shí)的平均年齡顯著高于泛發(fā)性膿皰性出現(xiàn)膿皰表現(xiàn)時(shí)的平均年齡（t=3.758，P＜0.001）。同類型銀屑病中男性與女性發(fā)病年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.發(fā)病或病情加重誘發(fā)因素：滴狀銀屑病中16例有明確誘因，其中上呼吸道感染11例，急性扁桃體炎5例。斑塊狀銀屑病中30例有明確誘因，包括上呼吸道感染21例，勞累6例，冬春寒冷季節(jié)11例，精神因素2例，月經(jīng)期加重1例，其中11例患者有2種以上的誘因。紅皮病性銀屑病中12例有明確誘因?qū)е录t皮病表現(xiàn)，其中發(fā)病前2周內(nèi)曾口服或注射糖皮質(zhì)激素11例，人工流產(chǎn)術(shù)后1例（該患者曾有妊娠期皮損明顯減輕表現(xiàn)）。泛發(fā)性膿皰性銀屑病中12例有明確誘因致膿皰表現(xiàn)，其中上呼吸道感染7例，藥物因素3例，勞累2例，妊娠期2例，精神因素1例，2例患者存在2種以上的誘因。掌跖膿皰病中3例有明確誘因，其中外傷2例，多次接觸“84消毒液”后1例。連續(xù)性肢端皮炎3例有明確誘因，其中妊娠期加重1例，外傷后發(fā)病1例，接觸大蒜后發(fā)病再次接觸后加重1例。

4.皮膚表現(xiàn)：各型銀屑病大部分具有典型皮膚表現(xiàn)。31例滴狀銀屑病患者平均PASI評(píng)分為9.06±4.63，60例斑塊狀患者為19.10±8.83，兩型PASI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.857，P＜0.001）；兩型男性與女性PASI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。泛發(fā)性膿皰性銀屑病60例中，急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病20例（33%），妊娠期泛發(fā)性膿皰性銀屑病2例（3%），嬰幼兒膿皰性銀屑病9例（15%），環(huán)狀膿皰性銀屑病4例（7%），泛發(fā)性膿皰性銀屑病的局限型25例（42%）。掌跖膿皰病60例中，3例在身體其他部位有尋常性銀屑病皮損。連續(xù)性肢端皮炎60例中，48例累及手指末端，2例累及足趾，10例指趾合并受累。

5.伴隨癥狀：313例患者中221例（71%）出現(xiàn)了瘙癢、疼痛等不適感，其中160例（51%）伴瘙癢，44例斑塊狀、45例掌跖膿皰病患者伴瘙癢；41例（13%）伴疼痛，16例為泛發(fā)性膿皰性，25例為連續(xù)性肢端皮炎；26例（8%）伴發(fā)熱，包括21例泛發(fā)性膿皰性、4例紅皮病性和1例滴狀銀屑??；6例患者表現(xiàn)出不同程度的關(guān)節(jié)痛，9例紅皮病性患者和2例泛發(fā)性膿皰性患者出現(xiàn)了不同程度下肢腫脹。

表1 不同類型銀屑病的發(fā)病年齡與病程

6.家族史：2例滴狀銀屑病、4例斑塊狀銀屑病、4例紅皮病性銀屑病、6例泛發(fā)性膿皰性銀屑病、1例掌跖膿皰病、1例連續(xù)性肢端皮炎患者有明確銀屑病家族史。

7.伴發(fā)疾病：滴狀銀屑病中1例伴腰椎間盤滑脫，1例伴子宮肌瘤。斑塊狀銀屑病中伴高血壓病4例，糖尿病3例，脂肪肝2例，高脂血癥1例，慢性腎小球腎炎1例，痛風(fēng)1例，乙型病毒性肝炎1例，慢性扁桃體炎1例，梅毒1例。紅皮病性銀屑病中伴發(fā)關(guān)節(jié)病性銀屑病4例，肝硬化1例，梅毒1例。泛發(fā)性膿皰性銀屑病中2例伴發(fā)關(guān)節(jié)病性銀屑病，紫癜性腎炎1例，干燥綜合征1例，慢性胃炎1例，白細(xì)胞減低1例。掌跖膿皰病中2例伴發(fā)冠心病，高血壓病1例，子宮肌瘤1例，甲狀腺功能減退1例，哮喘1例，乳腺癌術(shù)后2例，膽囊結(jié)石1例，3例有尋常性銀屑病表現(xiàn)，伴發(fā)其他類型皮膚病6例，其中白癜風(fēng)2例，硬斑病1例，特應(yīng)性皮炎1例，脂溢性角化病1例，足癬1例。連續(xù)性肢端皮炎中4例伴發(fā)高血壓病，糖尿病2例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，房間隔缺損術(shù)后1例，乙型病毒性肝炎1例。

表2 各型銀屑病的不典型病理表現(xiàn)［例（%）］

圖1 銀屑病非典型病理表現(xiàn) 1A：連續(xù)性肢端皮炎，表皮不規(guī)則增生（HE×50）；1B：連續(xù)性肢端皮炎，漿液滲出、灶性海綿水腫、Kogoj海綿狀膿瘍（HE×100）；1C：泛發(fā)性膿皰性銀屑病，真皮大量中性粒細(xì)胞浸潤（HE×200）；1D：泛發(fā)性膿皰性銀屑病，單個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞壞死（箭頭處）（HE×300）；1E：連續(xù)性肢端皮炎，表皮上部大量壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮乳頭血管周混合炎細(xì)胞浸潤（HE×200）；1F：連續(xù)性肢端皮炎，真皮較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（HE×200）

8.組織病理學(xué)特征：各型銀屑病病例均具有典型的組織病理學(xué)特征。滴狀與斑塊狀銀屑病同屬于尋常性銀屑病，組織病理都表現(xiàn)為角化過度，角化不全，Munro微膿瘍和/或Kogoj海綿狀膿瘍，顆粒層變薄或消失，表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭水腫，血管擴(kuò)張，周圍淋巴細(xì)胞浸潤。其他各型都具有與尋常性銀屑病相似的病理學(xué)特征。此外，在紅皮病性銀屑病中，更易見到彌漫的角化不全。泛發(fā)性膿皰性銀屑病可見到角層下和/或表皮上部中性粒細(xì)胞膿皰。掌跖膿皰病因發(fā)生在掌跖部位，可見致密角化過度，表皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞膿皰。連續(xù)性肢端皮炎除可見到中性粒細(xì)胞膿皰外，甲受累時(shí)還可見到甲床上皮銀屑病樣增生與中性粒細(xì)胞微膿瘍。

313例患者中有98例（31%）出現(xiàn)非典型病理表現(xiàn)（表2、圖1）包括漿液滲出、表皮不規(guī)則增生、非中性粒細(xì)胞性海綿水腫、角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、真皮中性粒細(xì)胞浸潤、真皮嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，其中滴狀4例，斑塊狀3例，紅皮病性12例，泛發(fā)性膿皰性41例，掌跖膿皰病12例，連續(xù)性肢端皮炎26例。

三、討論

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，可在任何年齡發(fā)病，女性可能更早發(fā)?。?］，20～ 30歲、50～ 60歲是高發(fā)年齡，約75%的患者在40歲前出現(xiàn)癥狀。本研究中，313例患者男性與女性比例大致均衡（1.11∶1），但發(fā)病年齡男女性并無顯著差異。滴狀、斑塊狀、紅皮病性、泛發(fā)性膿皰性、掌跖膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎在40歲之前發(fā)病的比例分別為87%、83%、71%、78%、45%、63%。掌跖膿皰病有最高的女性比例（62%）和最晚的平均發(fā)病年齡。紅皮病性銀屑病中40歲之前出現(xiàn)紅皮病表現(xiàn)者占36%，而泛發(fā)性膿皰性銀屑病出現(xiàn)膿皰表現(xiàn)者占72%，提示后者發(fā)病更具有年輕化特點(diǎn)。

常見的與銀屑病有關(guān)的癥狀包括瘙癢、灼燒感、疼痛、敏感、出血等。本研究中瘙癢的發(fā)生率為51%，斑塊狀銀屑病與掌跖膿皰病瘙癢出現(xiàn)頻率最高，而疼痛、發(fā)熱主要出現(xiàn)在泛發(fā)性膿皰性和紅皮病性銀屑病患者中。此外紅皮病性銀屑病患者還易伴隨下肢腫脹，與大量蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的低蛋白血癥相關(guān)。

銀屑病具有一定的遺傳傾向［2］，父母均患病時(shí)子代患病率高達(dá)41%，父母中一人患病時(shí)子代患病率為14%，同胞兄弟姐妹患病時(shí)個(gè)體患病率為6%，沒有一級(jí)親屬患病時(shí)則為2%。我們的研究中，有明確銀屑病家族史的患者僅有18例（6%）。這可能與患者對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)不充分，就診時(shí)無法準(zhǔn)確判斷是否有家族史，導(dǎo)致資料收集不完整有關(guān)。

銀屑病發(fā)病通常與感染、藥物、精神因素等有關(guān)［3?4］。滴狀銀屑病發(fā)病與鏈球菌感染密切相關(guān)，斑塊狀患者也會(huì)因?yàn)殒溓蚓腥径又夭∏椋?］。相當(dāng)一部分患病人群有冬季加重的趨勢［4］。有研究顯示，近一半的女性銀屑病患者在妊娠期病情會(huì)有所改善［6］，雌激素與孕酮水平升高可能是銀屑病緩解的重要原因［7?8］。我們觀察到，發(fā)病前或病情加重時(shí)有明確上呼吸道感染或扁桃體炎的患者在滴狀銀屑病中占52%，斑塊狀銀屑病中為35%，泛發(fā)性膿皰性中為12%。與藥物因素最相關(guān)的是紅皮病性銀屑病，26%的患者發(fā)病前2周內(nèi)曾口服或注射糖皮質(zhì)激素。2例泛發(fā)性膿皰性銀屑病及1例連續(xù)性肢端皮炎患者在妊娠期發(fā)病或加重。我們還觀察到1例人工流產(chǎn)術(shù)誘發(fā)的紅皮病性銀屑病，該患者有3年尋常性銀屑病病史，2年前妊娠期全身皮損消退，產(chǎn)后皮損小范圍復(fù)發(fā)，此次孕8周行人工流產(chǎn)術(shù)后，全身皮損迅速增多加重，出現(xiàn)紅皮病表現(xiàn)。

各型銀屑病除具有典型的組織病理表現(xiàn)外，我們還在31%患者中觀察到一些非典型表現(xiàn)，包括漿液滲出、表皮不規(guī)則增生、非中性粒細(xì)胞性海綿水腫、角質(zhì)形成細(xì)胞壞死（大量或單個(gè)），真皮中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等。而且部分患者同時(shí)出現(xiàn)2種以上不典型表現(xiàn)。提示銀屑病在組織病理學(xué)上出現(xiàn)非典型改變并非少見，需要在臨床診斷和鑒別診斷中加以重視。

本研究中有34例（11%）出現(xiàn)非中性粒細(xì)胞性海綿水腫，15例（5%）有漿液滲出，雖然憑借著其他典型的病理表現(xiàn)最終確診為銀屑病，但是否能完全排除合并有濕疹樣皮炎還存在爭議。有研究指出［9］，真皮中性粒細(xì)胞浸潤常常與表皮中性粒細(xì)胞的出現(xiàn)一致。我們在49例（16%）患者中觀察到真皮中性粒細(xì)胞浸潤，其中37例為泛發(fā)性膿皰性銀屑病，占該型銀屑病的62%，這或許與泛發(fā)性膿皰性銀屑病外周循環(huán)中存在大量中性粒細(xì)胞相關(guān)。銀屑病皮損在消退期時(shí)，表皮突逐漸變短，可形成不規(guī)則的棘層增厚，與慢性單純性苔蘚具有相似性。我們在少數(shù)病例中觀察到表皮不規(guī)則增生，這些病例都有其他典型銀屑病病理表現(xiàn)，因此并不難與慢性單純性苔蘚鑒別。真皮嗜酸性粒細(xì)胞浸潤在銀屑病中較少見，往往見于銀屑病合并特應(yīng)性皮炎時(shí)皮損合并兩種疾病的病理表現(xiàn)，此外局部外用藥的刺激也可能會(huì)引起真皮嗜酸性粒細(xì)胞浸潤［10］。我們觀察到5例真皮嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，其中1例在面部有典型特應(yīng)性皮炎的表現(xiàn)，通過對(duì)其相應(yīng)皮損的組織病理檢查，最終明確為掌跖膿皰病合并特應(yīng)性皮炎。我們在其面部皮損組織病理中，觀察到真皮血管周圍和膠原間大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，而足部掌跖膿皰病皮損中，真皮淺層血管周圍少量嗜酸性粒細(xì)胞。另外4例患者中，2例長期使用糖皮質(zhì)激素外用藥，另2例無明確的用藥史，其真皮嗜酸性粒細(xì)胞出現(xiàn)的原因尚不明確。此外，文獻(xiàn)報(bào)道中提到銀屑病不典型表現(xiàn)還包括顆粒層增厚、界面空泡變、真皮漿細(xì)胞浸潤、真皮乳頭纖維化等［1］，這些表現(xiàn)在我們的病例中均未發(fā)現(xiàn)。

依據(jù)銀屑病典型的臨床和組織病理學(xué)表現(xiàn)，一般比較容易明確診斷。非典型病理表現(xiàn)的出現(xiàn)，以及合并其他皮膚疾病時(shí)對(duì)診斷的干擾，需要臨床醫(yī)師具備更豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行鑒別。