包淑婷，李賽姣，楊菁*，孫偉，徐梅

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250001)

在人類輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用中，隨著胚胎冷凍技術(shù)的日益成熟，全胚冷凍成為一種可行的策略，使得高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)也成為可能。研究表明，全胚冷凍可以明顯改善體外受精-胚胎移植的結(jié)局，全胚冷凍后行凍融胚胎移植與新鮮周期胚胎移植相比，活產(chǎn)率顯著提高[1-2]。PPOS方案可以避免在控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過程中高類固醇激素對子宮內(nèi)膜容受性的影響，同時由于卵泡期安宮黃體酮的使用，孕激素水平較高，該取卵周期不行新鮮胚胎移植，大大降低了發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的風(fēng)險[3]。

在促排卵過程中，扳機(jī)藥物的選擇及其劑量也是一個十分重要的環(huán)節(jié)，人絨毛膜促性腺激素(HCG)作為卵母細(xì)胞成熟的天然黃體的替代物，已成功應(yīng)用幾十年，是最常用的扳機(jī)藥物，但是由于HCG對LH受體的親和力很高，且半衰期長，易誘導(dǎo)OHSS發(fā)生[4]。許多研究[5-7]表明，促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)聯(lián)合小劑量HCG可改善卵泡數(shù)量及卵母細(xì)胞的成熟度，提高優(yōu)胚率和可移植胚胎數(shù)。因此本研究將通過PPOS方案中GnRH激動劑聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)以及常規(guī)劑量HCG扳機(jī)的臨床及實驗室數(shù)據(jù)對比，探討GnRH激動劑聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)對PPOS方案促排卵結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年4月至2017年8月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心行高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)促排卵治療的IVF/ICSI助孕周期253例，其中46例采用GnRH激動劑聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)，207例為常規(guī)劑量HCG扳機(jī)。

二、研究方法

1.高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)：患者均于月經(jīng)周期第2天通過經(jīng)陰道B超以及基礎(chǔ)性激素水平評估患者卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)，月經(jīng)第3天起肌肉注射HMG(樂寶得，安徽新力藥業(yè))150～300 U/d，劑量根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)和既往促排卵卵巢反應(yīng)性有所調(diào)整，聯(lián)合口服醋酸甲羥孕酮(MPA，普維拉，Pfizer，意大利)10 mg/d直至HCG注射日。

2.扳機(jī)：當(dāng)有1個卵泡直徑≥20 mm或者3個卵泡直徑≥18 mm時，根據(jù)不同扳機(jī)方式分為兩組：(1)雙扳機(jī)組：GnRH激動劑聯(lián)合2 000 U HCG雙扳機(jī)；(2)對照組：常規(guī)劑量HCG扳機(jī)。

3.取卵、體外受精：在經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵，依次抽取所有直徑>10 mm的卵泡。根據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI授精(精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理)。受精后70～72 h觀察胚胎卵裂情況。根據(jù)卵裂球的大小、形態(tài)、碎片的比例等情況將胚胎分為I-IV級。取卵后2 d出現(xiàn)4～5細(xì)胞或取卵后3 d出現(xiàn)至少6細(xì)胞且碎片率<20%的胚胎卵裂球。形態(tài)評級為I或II級，提示胚胎質(zhì)量良好，定為優(yōu)質(zhì)胚胎。因PPOS促排卵方案對子宮內(nèi)膜的影響，不進(jìn)行新鮮周期胚胎移植，取卵周期獲得優(yōu)質(zhì)胚胎以玻璃化方法進(jìn)行全部胚胎冷凍保存，對剩余未達(dá)到優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的胚胎，將以患者意愿選擇是否進(jìn)行繼續(xù)培養(yǎng)，至囊胚形成后繼續(xù)凍存。

4.觀察指標(biāo)：收集兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、Gn用量及天數(shù)、HCG日直徑≥14 mm卵泡個數(shù)等一般資料，主要觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)、獲卵率(取卵當(dāng)日獲卵數(shù)/HCG日≥14 mm卵泡數(shù))、2PN受精數(shù)、2PN受精率、2PN卵裂數(shù)、2PN卵裂率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率等數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況的比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、促性腺激素(Gn)使用天數(shù)及總量、HCG日14 mm以上卵泡數(shù)等各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

二、胚胎實驗室結(jié)局的比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，雙扳機(jī)組獲卵數(shù)，受精率，卵裂率，優(yōu)胚率均較對照組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而獲卵率及優(yōu)胚數(shù)顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者一般情況比較(-±s)

表2 胚胎實驗室結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與對照組比較，*P<0.01

討 論

人絨毛膜促性腺激素(HCG)作為天然黃體的替代物，可誘導(dǎo)卵泡最終成熟及減數(shù)分裂恢復(fù)[8]，已經(jīng)成功應(yīng)用數(shù)十年，是COH過程中最常用的扳機(jī)藥物，盡管我們在合適的時機(jī)給予合適劑量的HCG來誘導(dǎo)卵泡成熟，所獲的卵母細(xì)胞仍有部分處于生發(fā)泡(germ vesicle，GV)期或第1次減數(shù)分裂中期。有研究[9-10]提出GnRH-a可替代HCG誘發(fā)卵母細(xì)胞的最終成熟，GnRH-a激發(fā)垂體的“flare-up”效應(yīng)，誘導(dǎo)LH和FSH釋放和自然周期更為相似，可顯著減少OHSS的發(fā)生。但也有研究[11]發(fā)現(xiàn)，單純使用GnRH-a扳機(jī)，會有25%的患者出現(xiàn)LH水平升高不足、反應(yīng)不佳的情況。2008年，Shapiro等[12]提出了雙扳機(jī)藥物誘發(fā)排卵，即聯(lián)合運用GnRH激動劑及小劑量HCG來誘導(dǎo)卵母細(xì)胞最終成熟，最早是用來預(yù)防OHSS的發(fā)生。亦有研究[13]比較卵巢儲備功能減退患者不同扳機(jī)方案的結(jié)局，顯示在微刺激方案和人工黃體期方案中，雙扳機(jī)組獲卵數(shù)、優(yōu)胚率和可移植胚胎率均較單純GnRH-a扳機(jī)組高。

而此前在對黃體期促排的研究中[14-15]，由于發(fā)現(xiàn)促排卵過程中高孕激素水平有效抑制了早發(fā)LH峰，且對胚胎的質(zhì)量沒有損害，作者提出問題：是否可在卵泡期利用外源性孕激素來阻斷LH峰，從而促使卵泡發(fā)育成熟，于是Kuang等[3]在2015年首次提出了卵泡期PPOS方案：從月經(jīng)第3天起聯(lián)合使用HMG和MPA促排卵，根據(jù)卵泡發(fā)育情況與性激素水平進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整，在卵泡發(fā)育至合適的大小時注射GnRH-a 0.1 mg或聯(lián)合1 000 U HCG誘發(fā)排卵，34～36 h后進(jìn)行取卵手術(shù)。研究初期，作者嘗試單純使用GnRH-a誘發(fā)排卵，但由于促排卵過程中一直在使用孕激素，抑制了LH水平，在最初的50例患者中，出現(xiàn)了3例在誘發(fā)排卵后LH無反應(yīng)或反應(yīng)低下的情況，于是作者調(diào)整扳機(jī)藥物為GnRH-a 0.1 mg聯(lián)合1 000 U HCG。后續(xù)研究中，發(fā)現(xiàn)在PPOS方案促排卵的垂體反應(yīng)不良患者中，GnRH-a聯(lián)合1 000 U HCG誘發(fā)排卵可有效提高獲卵率[5]。本研究針對PPOS方案患者使用GnRH-a 0.1 mg聯(lián)合2 000 U HCG雙扳機(jī)誘發(fā)排卵的促排卵結(jié)局進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，與對照組比較，發(fā)現(xiàn)雙扳機(jī)組獲卵率有顯著提高(P<0.01)。由于PPOS方案治療的患者不進(jìn)行新鮮胚胎移植，待機(jī)體與子宮內(nèi)膜最佳狀態(tài)時行凍融胚胎移植，本研究中多數(shù)患者尚未行胚胎移植，故未進(jìn)行移植后的臨床妊娠結(jié)局分析。與Lu等[5]的研究不同的是，本研究使用的HCG劑量為2 000 U，有研究[16]將HCG扳機(jī)劑量分為2 000 U、5 000 U和10 000 U組，結(jié)果表明，2 000 U組的獲卵率較其他兩組低，而后兩組之間無明顯差異。雖然既往有研究[16-17]認(rèn)為低劑量HCG不影響臨床妊娠率，但有動物研究[18]發(fā)現(xiàn)低劑量的HCG可誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟，隨著HCG劑量的增加，卵母細(xì)胞成熟率增加，卵母細(xì)胞的排出率也增加。綜上所述，有理由認(rèn)為2 000 U HCG較1 000 U HCG的促排卵效果更好，之后的研究中可試著比較GnRH-a聯(lián)合不同劑量HCG雙扳機(jī)對IVF-ET結(jié)局的影響。

近幾年來，相繼有文獻(xiàn)報道雙扳機(jī)在不同反應(yīng)人群以及各種促排卵方案中的應(yīng)用，有研究[19]報道在拮抗劑方案中使用雙扳機(jī)誘發(fā)排卵，與常規(guī)劑量HCG(10 000 U)和低劑量HCG(8 000 U)比較，均可獲得更高的優(yōu)胚率及更多的可用胚胎數(shù)，降低OHSS的風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。同時Zhou等[20]在正常反應(yīng)人群中的研究報道也表明雙扳機(jī)可改善胚胎形成的數(shù)量與質(zhì)量。本研究中，GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量顯著高于常規(guī)劑量HCG扳機(jī)對照組(P<0.01)。

綜上所述，PPOS方案中雙扳機(jī)的運用可有效提高成熟獲卵率與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。由于本研究為回顧性分析，納入的樣本量亦很有限，且因PPOS方案實行全胚冷凍策略，到現(xiàn)在不足兩年時間，無法計算兩年內(nèi)累計FET妊娠率，尚缺少臨床妊娠結(jié)局的數(shù)據(jù)研究，此外，我們應(yīng)增加納入單純GnRH-a扳機(jī)組，將其與單純HCG扳機(jī)組和雙扳機(jī)組進(jìn)行對比，會使研究更完善，然后繼續(xù)隨訪三組患者行冷凍胚胎移植后的著床率、種植率、活產(chǎn)率等數(shù)據(jù)，同時需進(jìn)一步前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對照實驗數(shù)據(jù)佐證并深入研究。