林小娜，黃國(guó)寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張?jiān)粕剑跣阆?，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán).周從容，師娟子，孫瑩璞，張松英

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì))

背 景

輸卵管性不孕約占女性不孕的25%～35%[1]，是女性不孕最主要的病因之一。引起不孕的輸卵管病變包括輸卵管近端梗阻、遠(yuǎn)端梗阻、全程阻塞、輸卵管周圍炎、輸卵管功能異常和先天性輸卵管畸形[1]。輸卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、異位妊娠史、盆腹部手術(shù)史、闌尾炎、宮腔操作史、子宮內(nèi)膜異位癥[2-3]。近20多年來(lái)，對(duì)于輸卵管性不孕的治療正在被新興的輔助生殖技術(shù)替代，由于治療結(jié)局與診斷的準(zhǔn)確性、病變的特征、醫(yī)療手段的供給以及患者的個(gè)人意愿都密切相關(guān)，個(gè)體化的治療方案是大勢(shì)所趨，而各級(jí)醫(yī)生對(duì)該領(lǐng)域的認(rèn)知存在很大差異，當(dāng)前僅有美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)就此問(wèn)題提出過(guò)專家共識(shí)[4]。根據(jù)目前的中國(guó)國(guó)情，參考分析了國(guó)內(nèi)外的相關(guān)循證證據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)提出了輸卵管性不孕診治的中國(guó)專家共識(shí)。

方 法

本專家共識(shí)采用共識(shí)會(huì)議法，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)專家以公開(kāi)討論方式針對(duì)輸卵管性不孕診治的研究證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，最終專家小組成員得出一致性程度較高的推薦意見(jiàn)。

本專家共識(shí)采用推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(GRADE)方法對(duì)證據(jù)和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)，就輸卵管性不孕的診斷、輸卵管性不孕輔助生殖治療及外科手術(shù)的選擇策略、輸卵管梗阻的手術(shù)治療及術(shù)后助孕時(shí)機(jī)選擇、輔助生殖治療中輸卵管積水的處理和輸卵管梗阻治療后輸卵管妊娠的治療五個(gè)方面進(jìn)行循證論述。

GRADE分級(jí)方法包括：(1)證據(jù)等級(jí)：A(高質(zhì)量的證據(jù)，包括隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、全或無(wú)病例)；B(隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隊(duì)列研究或較差的隨機(jī)對(duì)照研究、“結(jié)果”研究及生態(tài)學(xué)研究)；C(病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例對(duì)照研究)；D(單個(gè)病例系列研究)；E(未經(jīng)明確討論或基于生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室研究或“第一原則”的專家意見(jiàn))。(2)推薦等級(jí)：1(有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持，強(qiáng)烈推薦或強(qiáng)烈反對(duì))；2(有限的或不連貫的證據(jù)支持，推薦或反對(duì))；GPP(專家討論推薦)。

本專家共識(shí)已在實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：∥www.guidelines-registry.cn)國(guó)內(nèi)版進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)IPGRP-2017CN036。讀者可聯(lián)系該注冊(cè)平臺(tái)索要計(jì)劃書(shū)。

結(jié) 果

一、輸卵管性不孕的診斷

問(wèn)題1：評(píng)估輸卵管通暢程度的方法

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是診斷輸卵管通暢性的首選(1A)。(2)超聲子宮輸卵管造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)評(píng)估輸卵管通暢性有一定價(jià)值(2B)，該技術(shù)的推廣尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。(3)宮腔鏡下插管通液可作為排除假性近端梗阻的一種檢查方式(GPP)。(4)腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液是目前評(píng)估輸卵管通暢性最準(zhǔn)確的方法，但因操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴等原因不作為首選(2B)。(5)輸卵管鏡可作為評(píng)估輸卵管功能的補(bǔ)充手段，但作為常規(guī)診斷手段證據(jù)不足(2D)。

1.HSG：HSG方便、廉價(jià)，可以檢查輸卵管近端和遠(yuǎn)端的阻塞，顯示峽部的結(jié)節(jié)性輸卵管炎，了解輸卵管的細(xì)節(jié)并評(píng)估輸卵管周圍的炎癥情況。2011年的一項(xiàng)薈萃分析(樣本量4 521例)發(fā)現(xiàn)，HSG的敏感性和特異性分別為53%和87%[5]；2014年的一項(xiàng)薈萃分析(樣本量4 221例)報(bào)道其敏感性和特異性高達(dá)94%和92%[6]。如果HSG提示輸卵管通暢，則輸卵管梗阻的可能性很小[7]。但HSG的缺點(diǎn)是對(duì)輸卵管近端梗阻診斷敏感性不高，回顧性研究發(fā)現(xiàn)HSG診斷為輸卵管近端梗阻的患者在腹腔鏡探查時(shí)僅37%～52%獲得重現(xiàn)[8]；另一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對(duì)HSG發(fā)現(xiàn)輸卵管近端梗阻的患者再次HSG，60%的病例提示輸卵管通暢[9]。對(duì)于HSG提示輸卵管近端梗阻的患者需結(jié)合病史選擇是否進(jìn)一步檢查排除由于粘液栓、組織碎片堵塞或子宮輸卵管口痙攣導(dǎo)致的假陽(yáng)性。

2.HyCoSy：HyCoSy是近20年來(lái)新興的檢查手段，2016年的薈萃分析(樣本量1 153例)發(fā)現(xiàn)，HyCoSy對(duì)輸卵管通暢性診斷的敏感性和特異性分別為92%和91%[10]；2014的一篇文獻(xiàn)回顧指出HyCoSy敏感性和特異性較HSG高，但HyCoSy檢查結(jié)果為“不確定”(無(wú)法確定輸卵管是通暢還是堵塞)的比例較HSG更高(8.8% vs. 0.5%)[11]，且HyCoSy檢查準(zhǔn)確程度對(duì)超聲檢查醫(yī)生的依賴性很大，其推廣和普及有待進(jìn)一步驗(yàn)證。與HSG相比，HyCoSy無(wú)放射性，對(duì)子宮粘膜下肌瘤、宮腔息肉、宮腔粘連等病變的診斷有更高的敏感性[12]。對(duì)于懷疑有子宮內(nèi)膜病變的患者，或患者對(duì)HSG的放射性有顧慮時(shí)，可選擇有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生行HyCoSy檢查。

3.宮腔鏡下輸卵管插管通液：2015年ASRM關(guān)于女性不孕診斷的共識(shí)中指出：宮腔鏡下插管通液可以對(duì)HSG提示的輸卵管近端梗阻進(jìn)行確認(rèn)和排除[13]。宮腔鏡可直接觀察到患者的宮腔情況，可在檢查的同時(shí)給予治療，合并有宮腔病變的患者可選擇宮腔鏡下插管通液評(píng)估輸卵管通暢性。

4.腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液：腹腔鏡檢查可作為其它檢查手段發(fā)現(xiàn)可疑輸卵管病變的確診方法，對(duì)同時(shí)合并生殖系統(tǒng)病變需要腹腔鏡手術(shù)處理者可直接選擇腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液術(shù)作為檢查手段[4]。但腹腔鏡診斷也有3%左右的假陽(yáng)性率[14]，另外因價(jià)格昂貴、需要住院及可能面臨手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[4，12]，腹腔鏡檢查只能作為輸卵管性不孕的二線診斷方法。

5.輸卵管鏡檢查：輸卵管鏡可了解輸卵管內(nèi)部的粘膜情況，可配合腹腔鏡更全面地評(píng)估輸卵管功能。有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管鏡檢查結(jié)果對(duì)患者的生育結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)[15]，在輸卵管病損程度的評(píng)估方面腹腔鏡和輸卵管鏡檢查有很高的吻合度[16]，但因?yàn)檩斅压茜R檢查需要腹腔鏡配合進(jìn)行，對(duì)設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，且缺乏統(tǒng)一的對(duì)于輸卵管鏡下輸卵管病變程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床應(yīng)用較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

二、輸卵管性不孕治療策略的選擇

問(wèn)題2：雙側(cè)輸卵管梗阻的治療方案選擇

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)選擇體外受精(IVF)或手術(shù)治療前需要對(duì)患者夫婦的生育能力進(jìn)行充分評(píng)估，尤其是卵巢儲(chǔ)備功能及男方精子質(zhì)量(GPP)。(2)高齡或卵巢儲(chǔ)備功能低下或合并其他不孕因素患者推薦IVF(1B)。(3)雙側(cè)輸卵管近端梗阻推薦直接IVF(1B)。(4)雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻可選擇IVF或手術(shù)治療(GPP)。(5)采取治療前需患者夫婦充分知情同意，醫(yī)生的技術(shù)特長(zhǎng)和患者的意愿都應(yīng)納入考慮(GPP)。

IVF技術(shù)已經(jīng)日漸成熟，女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙是IVF的主要適應(yīng)證。2015年美國(guó)輔助生殖年度報(bào)表中IVF治療每移植周期的妊娠率達(dá)到50%[17]，輸卵管性不孕患者IVF后異位妊娠率為2.3%～3.7%[18]。輸卵管遠(yuǎn)端梗阻手術(shù)治療后的總體妊娠率約25%～29%、異位妊娠率約9%～11%、活產(chǎn)率約22%～28%[19]。伴隨卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年齡大于38歲的女性活產(chǎn)率小于19.2%[20]，故對(duì)高齡或卵巢儲(chǔ)備功能低下或合并其他不孕因素者強(qiáng)烈建議IVF[4，21]。輸卵管近端梗阻插管疏通術(shù)后的總體妊娠率25%～30%、異位妊娠率3%～5%[22]。薈萃分析顯示對(duì)于峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎(SIN)和輸卵管纖維化性阻塞，93%的患者無(wú)法再通，故結(jié)合病史，對(duì)輸卵管近端梗阻的患者推薦直接IVF。

IVF的優(yōu)點(diǎn)是具有較高的成功率，創(chuàng)傷小，但存在卵巢過(guò)度刺激、多胎妊娠、費(fèi)用相對(duì)較高、需要注射的藥物較多等弊端；手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是患者術(shù)后不需要反復(fù)就診且每個(gè)月均可試孕，但其缺點(diǎn)是缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)可能會(huì)影響效果，也面臨出現(xiàn)出血、感染、臟器損傷和麻醉反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，輸卵管術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增高。而且手術(shù)無(wú)法同時(shí)兼顧其它影響妊娠的因素。因此，選擇IVF或手術(shù)治療前需要充分考慮患者的年齡、卵巢功能、男方精子質(zhì)量、是否合并其他不孕因素、輸卵管病變位置及程度、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及每種治療的并發(fā)癥、成功率、異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及患者的意愿。

問(wèn)題3：有輸卵管手術(shù)史和輸卵管妊娠史的輸卵管梗阻患者的治療方案

[專家觀點(diǎn)或推薦] 復(fù)發(fā)性輸卵管梗阻推薦直接IVF(1B)。有輸卵管妊娠病史的輸卵管梗阻推薦直接IVF(2C)。

隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，二次輸卵管整形手術(shù)的妊娠率明顯低于初次手術(shù)(10% vs.30.7%，P<0.000 1)[23]，另有研究報(bào)道既往有輸卵管手術(shù)史，是異位妊娠的高危因素[24]，且輸卵管梗阻治療術(shù)后輸卵管積水復(fù)發(fā)率較高[25]，故不建議患者反復(fù)進(jìn)行輸卵管整形矯治術(shù)。有輸卵管妊娠史者行輸卵管整形術(shù)后妊娠率較無(wú)輸卵管妊娠史者明顯降低(15.8% vs. 30.1%)，術(shù)后異位妊娠率達(dá)10.5%[23]。故有輸卵管妊娠史的輸卵管梗阻患者推薦直接行IVF治療。

問(wèn)題4：?jiǎn)蝹?cè)輸卵管梗阻的治療選擇

[專家觀點(diǎn)或推薦] 卵巢儲(chǔ)備功能正常、不合并其他不孕因素的單側(cè)輸卵管近端梗阻患者可考慮先促排卵人工授精(controlled ovarian stimulation/intrauterine insemination，COS/IUI)(2C)，綜合患者個(gè)體情況，1～3個(gè)周期未妊娠者可推薦行IVF(2C)；卵巢儲(chǔ)備功能正常、不合并其他不孕因素的單側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻患者建議手術(shù)治療，否則可選擇IVF治療(GPP)。

單側(cè)輸卵管梗阻患者的理想治療方案尚無(wú)定論。多項(xiàng)病例對(duì)照研究報(bào)道，單側(cè)輸卵管梗阻患者行單周期COS/IUI妊娠率為15.9%～17.3%[26-28]，3個(gè)周期COS/IUI累積妊娠率15.2%～30.9%[29-30]，與不明原因不孕患者相當(dāng)；其中單側(cè)輸卵管近端梗阻患者單周期COS/IUI妊娠率21.7%～25%[27-28]，3個(gè)周期COS/IUI累積妊娠率21.8%～38.2%[29-30]；單側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻單周期COS/IUI妊娠率12.5%～13.9%[27-28]，3個(gè)周期COS/IUI累積妊娠率僅7.4%～19%[29-30]。上述研究的對(duì)象均為年齡<40歲患者。對(duì)于單側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻患者手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道較少，一項(xiàng)小樣本病例報(bào)道單側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻行整形術(shù)后妊娠率為43.5%，術(shù)后平均妊娠時(shí)間為13.4個(gè)月[31]。近期的一項(xiàng)小樣本量的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)輸卵管積水患者行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后可獲得52%的妊娠率，術(shù)后平均妊娠時(shí)間2～3月[32]，然該結(jié)果有待于進(jìn)一步數(shù)據(jù)積累和RCT研究。

問(wèn)題5：輸卵管絕育術(shù)后患者治療方案的選擇及預(yù)后

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)絕育術(shù)后患者可選擇輸卵管吻合術(shù)或IVF(2B)。(2)高齡、合并其他不孕因素者推薦直接IVF(2B)。(3)輸卵管吻合術(shù)可在腹腔鏡下實(shí)施(2B)。

一項(xiàng)10 689例患者的薈萃分析報(bào)道，輸卵管絕育術(shù)后實(shí)施吻合術(shù)可獲得42%～69%的妊娠率[33]，異位妊娠率4%～13%[33-34]。在一些病例系列報(bào)道中，腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的妊娠率也可達(dá)到69%～81%[35-36]，療效并不低于開(kāi)腹手術(shù)[33]。術(shù)后妊娠率與年齡、絕育方式及吻合后的輸卵管長(zhǎng)度均有關(guān)。很多研究認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)術(shù)后妊娠率下降，特別是37～40歲以后妊娠率迅速下降[33-34]。銀夾結(jié)扎的患者吻合術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯高于結(jié)扎、電凝阻斷或其它不明方式的絕育手術(shù)[33-34]。輸卵管吻合術(shù)需要醫(yī)生具有較高的手術(shù)技巧[33]，術(shù)前應(yīng)該充分告知患者輸卵管吻合手術(shù)和IVF各自的成功率和風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管長(zhǎng)度<4 cm或有明顯的輸卵管卵巢粘連或合并Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥，可放棄手術(shù)直接IVF[4]。

三、輸卵管梗阻的手術(shù)治療及術(shù)后助孕時(shí)機(jī)選擇

問(wèn)題6：輸卵管近端梗阻的手術(shù)方法及術(shù)后助孕時(shí)機(jī)選擇

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)輸卵管近端梗阻的主要手術(shù)方式是輸卵管插管疏通術(shù)(1B)。(2)插管疏通術(shù)后6個(gè)月未孕推薦行IVF(1B)。(3)不推薦行顯微輸卵管-子宮角植入術(shù)(GPP)。

輸卵管近端阻塞約占輸卵管性不孕的10%～25%[1]，阻塞原因可以是粘液栓、不規(guī)則碎片和子宮輸卵管口痙攣造成，也可以是峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎(SIN)和盆腔炎性疾病或內(nèi)異灶引起的纖維化造成的真性解剖意義上的梗阻。除了HSG清晰顯示SIN引起的近端梗阻，其它阻塞可以嘗試行選擇性輸卵管插管通液和導(dǎo)絲疏通術(shù)。

薈萃分析提示輸卵管插管疏通的復(fù)通率約為85%，但術(shù)中輸卵管穿孔的發(fā)生率為3%～11%，且約三分之一的輸卵管會(huì)在疏通術(shù)后半年內(nèi)重新阻塞[1]。輸卵管插管疏通可在X線透視下、超聲引導(dǎo)下或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下完成。經(jīng)X線透視下插管疏通術(shù)后妊娠率為23%～29%，而腹腔鏡監(jiān)視下插管疏通術(shù)后妊娠率為26%～37%，究其原因可能是腹腔鏡直視下插管疏通損傷較小和可同時(shí)處理盆腔及輸卵管遠(yuǎn)端病變[4，22]。輸卵管疏通術(shù)后6個(gè)月妊娠率進(jìn)入平臺(tái)期[22]。曾有報(bào)道顯微輸卵管-子宮角植入術(shù)后可獲得一定的活產(chǎn)率，但手術(shù)操作較復(fù)雜，異位妊娠率高達(dá)20%且有妊娠期子宮角破裂的風(fēng)險(xiǎn)[37]，故不推薦采用。

問(wèn)題7：輸卵管遠(yuǎn)端病損嚴(yán)重程度分級(jí)及手術(shù)方法和術(shù)后助孕時(shí)機(jī)選擇

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)輸卵管遠(yuǎn)端病損的嚴(yán)重程度分級(jí)主要評(píng)定項(xiàng)包括輸卵管擴(kuò)張程度、管壁厚度、傘端皺襞存在比例、周圍粘連范圍和致密程度[23，38](2C)。推薦采用美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的輸卵管遠(yuǎn)端梗阻評(píng)分系統(tǒng)。病損分級(jí)對(duì)于治療策略的選擇和手術(shù)治療的預(yù)后評(píng)估非常重要[2C]。(2)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻手術(shù)方式的選擇須根據(jù)手術(shù)治療的預(yù)后情況決定(1B)。(3)輕度的輸卵管遠(yuǎn)端積水或傘端粘連，可選擇輸卵管造口或輸卵管傘端擴(kuò)大整形術(shù)(1C)。(4)重度輸卵管遠(yuǎn)端梗阻推薦行輸卵管切除或近端阻斷，后續(xù)IVF(1C)。(5)輸卵管病變手術(shù)治療后1年未妊娠者推薦行IVF(1B)。

目前輸卵管病損的嚴(yán)重程度主要采用手術(shù)中所見(jiàn)分級(jí)。常用的是美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的輸卵管遠(yuǎn)端梗阻評(píng)分系統(tǒng)[39]，該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)腹腔鏡所見(jiàn)對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端病變和盆腔粘連情況進(jìn)行評(píng)分。

輕度輸卵管遠(yuǎn)端梗阻腹腔鏡下表現(xiàn)為輸卵管輕度積水、輸卵管管腔擴(kuò)張輕微(≤3 cm)、管壁柔軟、黏膜皺襞存在且輸卵管內(nèi)膜豐富、周圍粘連疏松的輕度損害。文獻(xiàn)報(bào)道，輕度的輸卵管周圍粘連或傘端縮窄經(jīng)粘連分離和傘端整形后自然妊娠率可達(dá)50%[12]，此類患者，輸卵管傘端整形術(shù)仍體現(xiàn)出一定的價(jià)值[4，12，21]。重度輸卵管遠(yuǎn)端梗阻腹腔鏡下表現(xiàn)為輸卵管管腔明顯擴(kuò)張、管壁增厚纖維化、傘端纖毛缺失和管周廣泛致密粘連，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率0～22%[21]，此類患者可建議行輸卵管切除或近端阻斷后IVF[4]。對(duì)于中度輸卵管損害患者術(shù)后妊娠率的報(bào)道極少，目前尚無(wú)推薦性意見(jiàn)[40]，可與患者夫婦充分溝通后獲得傾向性意見(jiàn)?？傮w上說(shuō)，術(shù)中對(duì)輸卵管病損程度的評(píng)估至關(guān)重要，專業(yè)的醫(yī)生選擇合適的病人可以達(dá)到比較理想的術(shù)后妊娠率。

輸卵管手術(shù)后累積妊娠率在1年內(nèi)上升最快，2年內(nèi)到達(dá)平臺(tái)期[23]，因此術(shù)后嘗試自然妊娠最佳時(shí)機(jī)為1年內(nèi)，超過(guò)1年仍不孕可推薦IVF，2年仍不孕者強(qiáng)烈推薦IVF[4，21]。

問(wèn)題8：輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的手術(shù)治療

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻推薦使用腹腔鏡手術(shù)而非開(kāi)腹手術(shù)(1B)。(2)術(shù)中減少能量器械使用以預(yù)防術(shù)后粘連形成(2C)。(3)尚無(wú)證據(jù)證明術(shù)中使用防粘連材料可以提高妊娠率(2B)。

輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的手術(shù)治療包括盆腔粘連分離、輸卵管傘端整形及造口術(shù)[19]。建議采用腹腔鏡下手術(shù)矯治，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)后妊娠率不低于開(kāi)腹手術(shù)，且具有術(shù)后粘連少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[19]。術(shù)中盡量用冷刀銳性分離粘連，利用輸卵管加壓通液在遠(yuǎn)端薄弱溢液處鈍性加銳性擴(kuò)大，輸卵管傘端粘膜外翻后行縫合或漿膜面燒灼固定。為了減少術(shù)后粘連發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡可能減少能源設(shè)備使用，并間斷性用生理鹽水或乳酸林格氏液濕潤(rùn)術(shù)野。在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)使用防粘連藥物、水劑或低分子右旋糖苷可以提高術(shù)后妊娠率，但有一些證據(jù)表明類固醇激素可以減少術(shù)后粘連發(fā)生和降低粘連程度[41]。

問(wèn)題9：輸卵管微小病變的識(shí)別、手術(shù)治療及預(yù)后

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)輸卵管微小病變可能影響妊娠(2D)，腹腔鏡下微小病變手術(shù)后可提高妊娠率(2D)。(2)輸卵管微小病變可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)(2D)。

輸卵管微小病變指輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的微小變化，包括輸卵管傘端縮窄、輸卵管副傘、附屬輸卵管、輸卵管憩室、輸卵管副開(kāi)口、輸卵管卷曲、輸卵管系膜囊腫等。不孕癥患者輸卵管微小病變發(fā)生率較正常人高[42]。大部分輸卵管微小病變無(wú)法通過(guò)常規(guī)子宮輸卵管造影明確，多在腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。既往認(rèn)為輸卵管微小病變是輸卵管先天性變異，無(wú)太多臨床意義，但是近期有文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管微小病變常與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在，故認(rèn)為可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)[43]。腹腔鏡是治療微小病變的首選推薦方式，可以根據(jù)不同的輸卵管微小病變采取不同的治療方式[44]。對(duì)于微小病變手術(shù)治療的預(yù)后證據(jù)較少，有單中心報(bào)道女性不孕腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)21例(1.9%)輸卵管副傘、19例合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，整形術(shù)后妊娠率為66.7%[44]，這種改善可能與異位內(nèi)膜病灶的處理相關(guān)。有關(guān)輸卵管微小病變的研究目前非常有限，尚不足以給出有說(shuō)服力的證據(jù)，需要臨床醫(yī)生術(shù)中加以關(guān)注，繼續(xù)積累診療經(jīng)驗(yàn)。

四、輔助生殖治療中輸卵管積水的預(yù)處理

問(wèn)題10：輸卵管積水對(duì)輔助生殖治療的影響

[專家觀點(diǎn)或推薦] 輸卵管積水降低胚胎移植術(shù)后的妊娠率，推薦輸卵管積水的患者胚胎移植術(shù)前先行處理輸卵管積水(1A)。

輸卵管梗阻是接受IVF治療的最主要病因之一。因輸卵管因素接受IVF治療的婦女有25%存在B超下可見(jiàn)的輸卵管積水[45]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，伴有輸卵管積水者較無(wú)積水者胚胎移植術(shù)后臨床妊娠率降低50%、自然流產(chǎn)率增加[46]。有研究發(fā)現(xiàn)B超下可見(jiàn)輸卵管積水者比未見(jiàn)積水者胚胎移植術(shù)后妊娠率下降更顯著[4，47]。即使是單側(cè)的輸卵管積水，IVF的妊娠率也下降[48]。輸卵管積水影響移植成功率的原因?yàn)椋簷C(jī)械沖刷作用、子宮內(nèi)膜容受性降低和對(duì)胚胎的毒性作用。已有較多文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管積水者行手術(shù)治療后可提高胚胎移植術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率[21]。

問(wèn)題11：輔助生殖治療中輸卵管積水的處理方法選擇

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)輸卵管切除和近端阻斷術(shù)都是胚胎移植術(shù)前輸卵管預(yù)處理的首選(1A)。(2)輸卵管栓塞術(shù)可作為特殊病例的選擇性處理方式(2C)。(3)輸卵管積水穿刺抽吸也可提高胚胎移植術(shù)后妊娠率，但限于無(wú)積水復(fù)發(fā)的患者(2B)。(4)輸卵管腔內(nèi)注射硬化劑也可作為治療輸卵管積水的方法之一(2C)。

1.輸卵管切除術(shù)：多個(gè)研究證實(shí)胚胎移植術(shù)前行輸卵管切除術(shù)可提高妊娠率，是臨床上開(kāi)展最廣泛的預(yù)處理方式[45]。輸卵管切除時(shí)應(yīng)緊貼輸卵管肌層外圍進(jìn)行，保留輸卵管漿膜層及卵巢供應(yīng)血管以避免影響卵巢功能，輸卵管盡量切至角部以預(yù)防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，輸卵管切除術(shù)時(shí)輸卵管間質(zhì)部與峽部之間予不可吸收線縫扎，術(shù)后可有效預(yù)防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生，輸卵管間質(zhì)部妊娠的概率也明顯下降(2.39% vs.7.24%)[49]。當(dāng)卵巢及輸卵管傘端粘連明顯時(shí)可酌情保留少許輸卵管傘端組織以避免骨盆漏斗韌帶內(nèi)的卵巢血管的損傷。手術(shù)中對(duì)盆腔粘連的分離應(yīng)適可而止，不追求臟器的解剖復(fù)位，如手術(shù)異常困難或腹繭癥，可改變手術(shù)方式為輸卵管近端阻斷或栓塞術(shù)[50]。

2.輸卵管近端阻斷術(shù)：輸卵管近端阻斷術(shù)通過(guò)離斷或者縫扎輸卵管間質(zhì)部與峽部之間以阻斷積液返流宮腔，也是常用胚胎移植術(shù)前的預(yù)處理方式。其優(yōu)點(diǎn)是既達(dá)到了阻斷的目的又避免了輸卵管切除可能造成的血供影響，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。輸卵管近端阻斷術(shù)后同樣可以提高胚胎移植術(shù)后的妊娠率[51]。但單純阻斷后輸卵管遠(yuǎn)端積液仍然存在，患者脹痛的感覺(jué)無(wú)法消除，理論上近端阻斷術(shù)后積水無(wú)法經(jīng)宮腔排出，將加重輸卵管積水[50]，因此對(duì)于有條件的患者可行輸卵管近端阻斷加遠(yuǎn)端造口術(shù)以減少遠(yuǎn)端積水的不良影響。多數(shù)研究指出使用結(jié)扎和電凝的方法近端阻斷對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能都沒(méi)有影響，但有一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)電凝后卵巢體積縮小、竇卵泡數(shù)減少[52]。目前的證據(jù)顯示輸卵管切除和阻斷手術(shù)的并發(fā)癥、術(shù)后異位妊娠發(fā)生率和遠(yuǎn)期影響沒(méi)有顯著性差異[45]。

3.輸卵管栓塞術(shù)：Essure宮內(nèi)節(jié)育器從2005年開(kāi)始陸續(xù)被用于無(wú)法進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)患者的輸卵管積水栓塞。Essure宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔鏡下進(jìn)行放置，放置成功率為91%～99%，輸卵管堵塞率93%～100%，放置后IVF妊娠率31%～47%、分娩率21%～36%[54]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)[51-52]，胚胎移植術(shù)前行Essure栓堵術(shù)后妊娠率為34%～36%，較未行治療的輸卵管積水患者明顯增高，但低于采用輸卵管切除或近端阻斷的患者。因?yàn)樗ㄈg(shù)應(yīng)用的患者多數(shù)為不宜手術(shù)者，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，局麻下即可進(jìn)行，作為手術(shù)難度大或拒絕手術(shù)的患者的選擇性處理有可取之處，但其應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道采用鉑金微彈簧圈行輸卵管栓堵術(shù)后其流產(chǎn)率為8%，而其臨床妊娠率與雙側(cè)輸卵管阻塞組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(41% vs. 39%)[53]。但是，另有薈萃分析報(bào)道Essure栓堵后流產(chǎn)率達(dá)到25%～38%，可能與節(jié)育器殘端裸露于宮腔有關(guān)，也有少數(shù)患者因?yàn)樽訉m位置異常操作失敗[51]。因此，不首先推薦用于所有輸卵管積水患者的預(yù)處理[51，54-55]。

4.輸卵管積液穿刺抽吸：輸卵管積液穿刺抽吸在一些回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)可提高胚胎移植后妊娠率[50]，兩項(xiàng)RCT研究進(jìn)一步重現(xiàn)了這個(gè)結(jié)果[56-57]。然而，兩項(xiàng)RCT研究都說(shuō)明穿刺后2周內(nèi)有20%～30%的積水復(fù)發(fā)率，積水復(fù)發(fā)的患者妊娠率顯著低于無(wú)復(fù)發(fā)者。因此，對(duì)有手術(shù)顧慮、胚胎又較多的患者可先嘗試輸卵管積液穿刺抽吸術(shù)。近來(lái)有病例對(duì)照研究報(bào)道，穿刺抽吸積水后注射98%的乙醇硬化輸卵管粘膜可提高胚胎移植術(shù)后的妊娠率，與其它不孕因素和輸卵管切除術(shù)后IVF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[58-59]，硬化劑造成的腹痛是主要副反應(yīng)[59]。但類似報(bào)道數(shù)量較少，有待更多的前瞻性研究去證實(shí)其安全性和有效性。

問(wèn)題12：輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)恰當(dāng)?shù)妮斅压芮谐g(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不受影響(2B)。(2)卵巢儲(chǔ)備功能不良的患者可先IVF凍存胚胎后再處理輸卵管，以避免手術(shù)可能損傷卵巢血供帶來(lái)的不良影響(GPP)。

輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響一直存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道[60]，輸卵管切除術(shù)有損傷卵巢血供的可能，輸卵管切除術(shù)后同側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)和卵巢血供減少，促排過(guò)程中卵巢反應(yīng)性降低。但2016年發(fā)表的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)輸卵管切除與未切除的患者使用促排卵藥物劑量和獲卵數(shù)均無(wú)顯著差異[61]。輸卵管切除方法建議按問(wèn)題11中所述，以減少對(duì)卵巢血供的影響。卵巢功能不良者，為盡量避免手術(shù)損傷卵巢血供帶來(lái)的不良影響，可考慮先行IVF治療凍存胚胎以后再行輸卵管手術(shù)，但目前缺少相關(guān)研究。

五、輸卵管梗阻治療后輸卵管妊娠的治療方法

問(wèn)題13：輸卵管術(shù)后的輸卵管妊娠治療方法選擇

[專家觀點(diǎn)或推薦] (1)輸卵管術(shù)后輸卵管妊娠者優(yōu)先推薦腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)(1A)。(2)輸卵管間質(zhì)部妊娠推薦選擇宮角部位沿輸卵管走行線型切開(kāi)取胚后宮角修復(fù)術(shù)，也可選擇MTX局部注射或穿刺減胎治療(2D)。

輸卵管妊娠患者行保守手術(shù)不增加術(shù)后妊娠率，但持續(xù)性異位妊娠率升高[62]。既往輸卵管手術(shù)史是輸卵管異位妊娠的最大危險(xiǎn)因素，有輸卵管手術(shù)史者發(fā)生異位妊娠的概率是無(wú)輸卵管手術(shù)史者4倍[24]。因此對(duì)輸卵管術(shù)后的輸卵管妊娠，推薦行輸卵管切除術(shù)。

輸卵管間質(zhì)部妊娠是比較少見(jiàn)的異位妊娠，但隨著輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展，其發(fā)生率有增高趨勢(shì)，常見(jiàn)于同側(cè)的輸卵管切除術(shù)后或阻斷術(shù)后，約占異位妊娠2.5%，其死亡率是其他部位異位妊娠的10～15倍[63]。傳統(tǒng)上，對(duì)間質(zhì)部妊娠采取子宮切除或?qū)m角楔形切除術(shù)[64]，但宮角楔形切除術(shù)后續(xù)妊娠宮角破裂的幾率比較高。現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者傾向于行腹腔鏡下或開(kāi)腹宮角部位沿輸卵管走行線型切開(kāi)取盡胚胎組織后兜底縫合創(chuàng)面修復(fù)宮角[65]，腹腔鏡下施行該手術(shù)以安全高效獲得認(rèn)可。間質(zhì)部妊娠也可嘗試MTX局部注射或穿刺減胎治療[65]。但不管采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，均需在有開(kāi)腹手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行。

參與編寫(xiě)專家：冒韻東，王曉紅，張學(xué)紅，鄧成艷，高穎，譚季春，鄒淑花