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顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的應用解剖

2018-11-14 11:38張金可邵為民陳滌平王玉杰
現(xiàn)代泌尿外科雜志 2018年9期
關鍵詞:輸精管脈管淋巴管

張金可,邵為民,陳滌平,王玉杰

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿中心泌尿男科,新疆烏魯木齊 830054)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是一種血管病變,由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因靜脈血回流不暢或靜脈瓣膜功能不全,血液返流而導致局部靜脈的伸長、擴張及迂曲,是泌尿男科中常見疾病之一。其發(fā)病率約占男性人群的10%~15%,多見青壯年,以左側多見。而且,其中約20%~40%是因為不育癥來就診[1-2]。目前,臨床上治療原發(fā)性精索靜脈曲張主要是通過外科手術和介入栓塞,但治療方式的選擇及其術后復發(fā)率和并發(fā)癥是泌尿男科醫(yī)生關注的焦點。近些年來隨著顯微外科技術在泌尿男科中的廣泛應用,顯微鏡下精索靜脈結扎選擇腹股溝外環(huán)下1 cm處切口已被廣泛接受,這迫切需要泌尿男科醫(yī)生熟悉及掌握腹股溝外環(huán)下1 cm處精索脈管系統(tǒng)的解剖結構及特點。然而,以往的解剖教材對于精索脈管系統(tǒng)的解剖層次描述不清楚,現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻資料對其解剖層次及特點還存在爭議。2017年1—12月,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科中心男科病區(qū)對158例原發(fā)性VC患者進行顯微鏡下腹股溝外環(huán)下切口精索靜脈結扎術,從中觀察描述精索脈管系統(tǒng)的術中解剖結構及特點,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究選取我院泌尿外科中心男科病區(qū)2017年1—12月收治的原發(fā)性VC行顯微鏡下VC結扎手術治療的患者158例:漢族90例,少數(shù)民族68例;年齡15~48歲,平均(29.7±6.7)歲;左側136例,雙側22例;全部經(jīng)臨床體格檢查發(fā)現(xiàn),經(jīng)彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound, CDFI)輔助檢查確診。其中因陰囊部墜脹、酸痛不適就診發(fā)現(xiàn)79例;因婚后1年以上不育(夫妻間有規(guī)律性生活,未采取任何避孕措施),體檢發(fā)現(xiàn)VC伴行精液分析及精子功能異常者57例;無任何不適癥狀,但體檢發(fā)現(xiàn)VC者22例。

1.2臨床體格檢查在溫度約20~22 ℃的檢查室內(nèi),讓患者安靜站立2 min左右,使其充分放松,由我科副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師對其進行立位及平臥位專業(yè)查體,并根據(jù)檢查結果分度。

根據(jù)體檢診斷標準將VC分為3度:Ⅰ度為靜息站立位時,陰囊外觀正常,觸診曲張靜脈不明顯,只有使用Valsalva法檢查可觸及到曲張靜脈;Ⅱ度為靜息站立位時,陰囊可觸及曲張靜脈,使用Valsalva法檢查可觸及明顯曲張靜脈,但陰囊外觀不明顯;Ⅲ度為靜息站立位時,陰囊即可見局部迂曲的靜脈團,可明顯觸及到曲張靜脈[3]。

1.3彩色多普勒檢查(CDFI) 在溫度約20~22 ℃的檢查室內(nèi),專業(yè)查體發(fā)現(xiàn)有VC的情況下,由高年資超聲診斷醫(yī)師對患者使用Philip HDI 50007.5MHz的高頻探頭進行檢查確診。患者取仰臥位,安靜平躺在檢查床上1 min左右,使其充分放松。將患者褲子退至大腿中下部,兩腿稍外展,充分暴露陰囊并用紙墊高陰囊,或囑患者用手向上提拉陰莖,使陰囊位置上移,使用高頻探頭直接接觸涂有耦合劑的陰囊皮膚表面進行檢查,然后讓患者站立在檢查床旁,再次使用高頻探頭直接接觸涂有耦合劑的陰囊皮膚表面進行檢查,并囑患者做Valsalva試驗。觀察記錄相關數(shù)值并測量曲張靜脈內(nèi)徑。

CDFI診斷標準:①仰臥位平靜呼吸時(精索靜脈充盈)最大的內(nèi)徑≥1.8 mm,立位檢查時(精索靜脈充盈)最大的內(nèi)徑≥2.0 mm;②做Valsalva試驗時陽性,即做Valsalva試驗時曲張靜脈管徑明顯增大,CDFI可探及靜脈血反流血流信號且反流持續(xù)時間≥1 s,同時滿足上述條件者可以確診為VC[4-5]。

1.4手術治療適應證原發(fā)性臨床型VC:(1)同時符合以下3個條件者:①明確不育癥(婚后有規(guī)律的夫妻之間性生活且未采取任何避孕措施,時間超過1年以上);②精液分析各項參數(shù)的異?;蛘呔庸δ軝z測指標異常;③女方孕前檢查生育能力正常,或女方雖患有引起不孕的相關疾病,但日后可以糾正[6-10]。(2)雖暫無生育要求,但行精液分析檢查發(fā)現(xiàn)精液參數(shù)明顯異常,且與VC有相關性。(3)由于VC所導致的相關癥狀(如會陰部或陰囊的墜脹不適、睪丸的疼痛等)較嚴重,明顯影響日常生活及工作,經(jīng)過保守治療,癥狀改善不明顯[6,11-17]。(4)Ⅱ度以上的VC患者,伴有血清睪酮水平下降明顯,排除其他疾病所致。

1.5手術方法患者全麻后,取平臥位,用碘伏消毒皮膚,鋪無菌巾,取左側腹股溝外環(huán)口下方1 cm沿皮紋取2.5 cm切口,逐層切開皮膚、皮下組織及淺、深筋膜,沿精索周圍游離,用無損傷鉗鉗夾精索,拉出精索,精索下方墊以乳膠橡片,按三層法(圖A)分離精索,推入手術顯微鏡,在16倍顯微鏡下縱行切開精索外筋膜(圖B),用乳膠指套將精索內(nèi)層與精索外層隔離,在提睪肌層尋找動脈、靜脈及淋巴管并觀察記錄其數(shù)目,分別套線保護動脈、淋巴管,游離靜脈后用5-0絲線雙重結扎靜脈后將其剪斷。切開精索內(nèi)筋膜(圖C),在輸精管及其血管與精索內(nèi)靜脈層其他組織之間開窗,并用乳膠指套將輸精管及其血管與精索內(nèi)靜脈層隔離。16倍顯微鏡下在精索內(nèi)靜脈層尋找動脈、靜脈及淋巴管并觀察記錄其數(shù)目,分別套線保護動脈、淋巴管,游離靜脈后用5-0絲線雙重結扎后剪斷靜脈。直徑小于1 mm的細小靜脈予以雙極電凝電烙。在輸精管層尋找輸精管動脈、靜脈及淋巴管并觀察記錄其數(shù)目,保留輸精管動脈、淋巴管,并存2根及2根以上輸精管靜脈時,保留一根輸精管靜脈。最后還納精索,徹底止血,清點手術器械及紗布數(shù)目無誤,逐層間斷縫合精索內(nèi)外筋膜、皮下筋膜及皮膚,無菌紗布輔料覆蓋。對于同時患有雙側VC患者,用同樣方法處理右側精索。

圖1術中精索脈管系統(tǒng)的解剖層次

A:按三層法分離精索;B:縱行切開精索外筋膜;C:切開精索內(nèi)筋膜。

a:精索外筋膜; b:提睪肌層; c:精索內(nèi)筋膜; d:精索內(nèi)靜脈層; e:來源于精索內(nèi)筋膜; f:輸精管層; g:提睪肌動脈; h:提睪肌靜脈;i:提睪肌淋巴;j:輸精管淋巴; k:輸精管動脈; l:輸精管靜脈; m:輸精管; n:精索內(nèi)靜脈; o:精索內(nèi)動脈; p:精索內(nèi)淋巴; q:橡皮手套。

2 結 果

2.1精索脈管系統(tǒng)的特點在顯微鏡下觀察精索靜脈多為深藍色的管道,充盈飽滿,管徑較粗,分支較多,迂曲、擴張,靜脈之間相互吻合呈網(wǎng)狀,通過顯微鏡輔助放大作用下容易識別。動脈在顯微鏡下觀察多表現(xiàn)為深紅色的管道,管壁質(zhì)韌,有搏動性。淋巴管多伴隨在動脈和靜脈周圍,在顯微鏡下觀察多表現(xiàn)為無色管道,管徑較細,管壁比較薄。

2.2精索內(nèi)靜脈層本研究中平均結扎直徑>1 mm的靜脈9.7支,平均保留動脈1.7支和淋巴管4.3支;兩側數(shù)目沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05,表1)。

表1左右兩側精索內(nèi)靜脈層脈管數(shù)目比較

項目左側人數(shù)脈管數(shù)目右側人數(shù)脈管數(shù)目合計脈管數(shù)目t值P精索內(nèi)靜脈1589.7±1.6229.3±1.89.7±1.61.08>0.05睪丸動脈1581.8±0.7221.7±0.71.7±0.70.44>0.05淋巴管1584.3±0.9224.1±1.14.3±0.91.27>0.05

2.3提睪肌層本研究中平均結扎直徑大于1 mm的靜脈3.0支,平均保留動脈1.5支和淋巴管1.9支;兩側各數(shù)目沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05,表2)。

表2左右兩側提睪肌層脈管數(shù)目比較

項目左側人數(shù)脈管數(shù)目右側人數(shù)脈管數(shù)目合計脈管數(shù)目t值P提睪肌靜脈1583.0±0.9222.7±0.83.0±1.01.38>0.05提睪肌動脈1581.5±0.5221.4±0.51.5±0.50.94>0.05淋巴管1581.9±0.8221.7±0.71.9±0.80.84>0.05

2.4輸精管層本研究中平均結扎直徑大于1 mm的靜脈2.0支,平均保留動脈1.5支和淋巴管2.0支;兩側數(shù)目沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05,表3)。

表3左右兩側輸精管層脈管數(shù)目比較

項目左側人數(shù)脈管數(shù)目右側人數(shù)脈管數(shù)目合計脈管數(shù)目t值P輸精管靜脈1582.0±1.0221.7±0.82.0±1.01.03>0.05輸精管動脈1581.5±0.5221.4±0.51.5±0.51.06>0.05淋巴管1582.0±0.8221.8±0.72.0±0.80.95>0.05

3 討 論

VC是一種血管病變,是由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲所致,多見于青壯年,左側多發(fā),是泌尿男科中常見疾病之一,目前主要通過外科手術治療[18]。自從1992年GOLDSTEIN[20]首次文獻中報道顯微鏡下VC結扎術以來,大量的研究發(fā)現(xiàn)該術式有術中可充分保留睪丸動脈、淋巴管及結扎徹底靜脈,術后并發(fā)癥少等優(yōu)點,從而在臨床中被廣泛應用。另外,也有大量的研究比較顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結扎術后療效,結果顯示顯微鏡下精索靜脈結扎術后VC復發(fā)率低、并發(fā)癥少等[22]。所以,目前顯微鏡下精索靜脈結扎手術已經(jīng)被認定是治療VC的“金標準”[19-21]。

顯微鏡下手術路徑有腹股溝路徑與外環(huán)下路徑。與腹股溝路徑相比較,選擇腹股溝外環(huán)下1 cm處切口,由于手術中沒有打開腹外斜肌鞘膜,術后疼痛率明顯降低并且患者術后恢復快、住院時間短。雖然經(jīng)腹股溝外環(huán)下途徑靜脈分支數(shù)目較腹股溝管途徑多,靜脈管徑更細,吻合支更加豐富,靜脈結扎更加困難,但是我們在顯微鏡放大作用下很容易識別,從而可以完全結扎阻斷所有與精索內(nèi)靜脈吻合的靜脈,并且可以同時處理提睪肌層靜脈和輸精管層靜脈。

VC患者術后的復發(fā)主要是由于臨床醫(yī)生的技術不熟練和解剖層次不清晰等因素所致,使得精索內(nèi)靜脈血管被漏扎或者不能同時處理提睪肌層靜脈及輸精管層靜脈所引起的。國外有研究報道,顯微鏡手術組、傳統(tǒng)手術組、腹腔鏡手術組的術后復發(fā)率分別為2.6%、11%、17%[23]。國內(nèi)也有同樣的研究報道,顯微鏡手術組、傳統(tǒng)手術組、腹腔鏡手術組的術后復發(fā)率分別為0、10.0%和6.7%[24]。因而術中如何充分避免精索內(nèi)靜脈的漏扎和同時處理提睪肌靜脈及輸精管靜脈是避免復發(fā)的關鍵。故此,我們提出“三層法”解剖結構特點,在使用顯微鏡輔助的放大作用下,逐層打開,逐層處理原則,提睪肌層靜脈血管給予充分結扎。輸精管層靜脈數(shù)目超過兩支以上的給予結扎,只保留一支靜脈。精索內(nèi)靜脈層靜脈血管給予絲線雙重結扎并剪斷,<1 mm的細小靜脈給予雙極電凝。

VC術后并發(fā)癥的發(fā)生主要與術中對睪丸動脈及淋巴管的誤扎有關[25]。術后表現(xiàn)為睪丸的萎縮及陰囊的水腫。因此,我們根據(jù)“三層法”解剖原則,通過在顯微鏡輔助的放大作用下。術中借助罌粟堿滴注、適當升高血壓、擠壓陰囊等方法,可以清晰地辨認各層的動脈、靜脈和淋巴管,有助于手術中對睪丸動脈和淋巴管的有效識別與保留。國內(nèi)有文獻報道,VC患者術前患側睪丸已有不同程度的萎縮,較健側睪丸偏小,如果手術中給予患側睪丸動脈結扎,可能加重患側睪丸萎縮、影響睪丸的生精功能,導致患者生育能力降低,因此術中保留睪丸動脈十分重要。同時,有研究表明術中睪丸動脈的保留可以減少術后附睪炎的發(fā)生[26-27]。雖然也有文獻研究報道,術中結扎患側睪丸動脈不會引起術后睪丸萎縮,睪丸生精功能不會受到影響,因為睪丸的血供比較豐富,除了由睪丸動脈供應外,還有髂內(nèi)動脈分出的輸精管動脈和腹壁下動脈分出的提睪肌動脈供應,并且三者之間有廣泛的交通支相互吻合,阻斷睪丸動脈不影響睪丸正常血供,強調(diào)術中特意保留睪丸動脈沒有必要。但是,對于因VC所導致的男性不育患者,在行顯微鏡下精索靜脈結扎術時,應當盡量保留睪丸動脈,以求最大限度地保護睪丸功能,盡快恢復睪丸的生精功能,改善精液質(zhì)量,提高生育能力。

希望通過本觀察研究能提供一些關于腹股溝外環(huán)下途徑的精索脈管解剖結構信息,幫助臨床醫(yī)生在行顯微鏡下VC結扎手術時清楚了解精索脈管系統(tǒng)解剖結構,減少漏扎靜脈,避免動脈及淋巴管的誤扎,為提高治療滿意度和減少手術并發(fā)癥提供解剖基礎。

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