胡 萍， 吳 濤，王昭輝，代睿欣，潘 俊，朱首倫，陽 宇，陳志遠(yuǎn)，白遵光

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院:1.泌尿外科；2.病理科；3.影像科，廣東廣州 510120)

經(jīng)直腸超聲(transrectal of ultrasound，TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的主要手段，它的主要優(yōu)勢(shì)在于操作便捷、實(shí)時(shí)顯像，缺點(diǎn)是超聲對(duì)前列腺癌病灶的敏感性、特異性較低，且圖像經(jīng)常受到鈣化等因素的影響，研究顯示20%以上的患者在初次TRUS引導(dǎo)下穿刺中被漏診[1]，多序列磁共振(multiparametric magnetic resonance imaging,mpMRI)是目前診斷前列腺癌最理想的影像，雖敏感性、特異性較高，但磁共振直接引導(dǎo)下的穿刺活檢操作復(fù)雜、且價(jià)格昂貴，很難在臨床廣泛使用，而多序列磁共振與超聲融合成像引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢因兼顧磁共振和超聲的優(yōu)點(diǎn)而被逐漸推廣應(yīng)用，該技術(shù)是2002年由美國醫(yī)生KAPLAN等[2]首次嘗試并報(bào)道，認(rèn)為這種影像引導(dǎo)的靶向穿刺技術(shù)可能可以提高重復(fù)穿刺活檢陽性率。本研究通過對(duì)43例MRI/TRUS 融合成像引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，擬初步評(píng)估其對(duì)于初次穿刺患者的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2016年12月至2017年12月期間，對(duì)43例經(jīng)mpMRI發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌病灶患者行MRI/TRUS融合成像引導(dǎo)下穿刺活檢，患者年齡48～86歲，中位年齡69歲。中位總前列腺特異抗原(total prostate-specific antigen，TPSA) 0.91～286.8 ng/mL，中位TPSA 10.59 ng/mL，其中020 ng/mL者11例；前列腺體積13.37～116.61 mL，平均52.01 mL。1例患者有既往2次TRUS引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺陰性病史，1例患者為去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者的重復(fù)穿刺。

1.2多序列磁共振采用Toshiba Titan 3.0 T MRI 掃描儀，應(yīng)用盆腔相控陣線圈，掃描序列主要為：T2加權(quán)[T2-weighted (T2W) imaging，T2WI]序列,主要參數(shù)為脈沖序列重復(fù)時(shí)間(TR) 4 100 ms，回波時(shí)間(TE)96 ms，層厚4 mm,層距1 mm，視野(field of vision，F(xiàn)OV)20 cm，距陣224×384；擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion-Weighted Imaging，DWI)序列:b值取0 s/mm2,800 s/mm2和1200 s/mm2，TR3600 ms，TE80 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 26 cm，距陣128×128；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(Dynamic Contrast-Enhanced，DCE)序列，注射馬根維顯后行軸位3D序列掃描，連續(xù)6期，表觀擴(kuò)散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient,ADC)序列圖由工作站自動(dòng)生成。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師閱片，并根據(jù)2015年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)發(fā)布的PI-RADS v2版指南[3]對(duì)mpMRI提示的可疑病灶進(jìn)行1～5分量化評(píng)分，其中3分18例，4分14例，5分11例；病灶最大直徑0.7～4.9 cm，平均1.83 cm，穿刺活檢均在MRI檢查后1月內(nèi)執(zhí)行。

1.3穿刺方法全部操作由1名有5年前列腺穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，穿刺前與影像科醫(yī)生充分溝通，確定病灶位置，采用靜脈全麻下截石位，先行融合成像引導(dǎo)下靶向穿刺(2～3針)，再行經(jīng)會(huì)陰系統(tǒng)穿刺(41例行12針穿刺；2例患者行8針穿刺，其中1例因TPSA>200 ng/mL，1例因前列腺體積<15 mL)。

MRI/TRUS融合靶向穿刺的步驟：①將DIC0M格式的mpMRI數(shù)據(jù)導(dǎo)入多影像融合介入導(dǎo)航系統(tǒng)(日本日立公司，型號(hào)HI VISION Ascendus)超聲主機(jī)，在MRI圖像上分別標(biāo)記尿道內(nèi)口及可疑病灶。②連接磁發(fā)射器，進(jìn)入影像融合模式，通過調(diào)整超聲探頭及移動(dòng)屏幕的磁共振圖像，完成圖像匹配，匹配過程通常以囊腫、尿管、突入膀胱的前列腺等作為解剖標(biāo)志。③采用18 G一次性穿刺槍經(jīng)穿刺架輔助引導(dǎo)下瞄準(zhǔn)超聲圖像上的病灶行經(jīng)會(huì)陰靶向穿刺(targeted biopsy，TB)。④靶穿刺結(jié)束后，行經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)穿刺(systematic biopsy，SB)(圖1)。

圖1 多序列磁共振與超聲融合成像引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺的主要步驟

A：標(biāo)記尿道內(nèi)口；B：標(biāo)記靶向病灶；C：影像融合；D：瞄準(zhǔn)標(biāo)記部位行靶向穿刺。

1.4標(biāo)本的處理穿刺后用紅色染料(Davidson Marking System，美國Bradley公司)對(duì)標(biāo)本行包膜端染色、標(biāo)號(hào)(圖2)，使用10%福爾馬林固定分裝并送檢，臨床有意義前列腺癌(clinically significant prostate cancer,CsPCa)使用倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院定義2[4]：Gleason≥3+4和/或最大腫瘤長度≥4 mm和/或總的腫瘤長度≥6 mm。

圖2 前列腺穿刺活檢標(biāo)本的處理

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1穿刺結(jié)果分布情況系統(tǒng)穿刺陽性患者17例，靶向穿刺陽性患者11例；靶向穿刺陽性而系統(tǒng)穿刺陰性患者1例，該患者為去勢(shì)抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)患者，既往2005年首次前列腺穿刺病理提示中分化腺癌(具體不詳)，其后規(guī)律內(nèi)分泌治療，本次mpMRI提示左側(cè)外周帶異常信號(hào)結(jié)節(jié)(1.1 cm×0.9 cm)，考慮前列腺癌，PI-RADS評(píng)分5分，前列腺體積13.4 mL，予行SB 8針加TB 2針；病理提示TB 1針陽性，Gleason評(píng)分為4+3=7分，余9針陰性；系統(tǒng)穿刺陽性而靶向穿刺陰性患者7例，將其系統(tǒng)穿刺陽性針數(shù)與MR圖像進(jìn)行對(duì)比分析，其中5例患者系統(tǒng)穿刺陽性針數(shù)可能來源于MR所指病灶位置，病灶最大直徑平均值1.85 cm，4例為臨床有意義的前列腺癌，1例非臨床有意義前列腺癌(non clinically significant prostate cancer，non-CsPCa)，該患者行根治手術(shù)病理提示癌組織小于前列腺組織的5%，Gleason評(píng)分3+3=6分，臨床分期T1aN0M0，與穿刺結(jié)果相符(表1)。

表1 穿刺結(jié)果分布情況(例)

2.2穿刺陽性率及臨床有意義前列腺癌檢出率43例患者穿刺整體陽性率41.9%(18/43)，其中SB陽性率39.5%，TB陽性率25.6%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)；臨床有意義前列腺癌檢出率方面，SB 37.2%，TB 25.6%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125)。靶向穿刺陽性患者全部為臨床有意義前列腺癌，系統(tǒng)穿刺陽性患者有1例非臨床有意義前列腺癌。靶向穿刺單針陽性率大于系統(tǒng)穿刺，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.703)(表2)。

表243例患者穿刺陽性率及臨床有意義前列腺癌檢出率

項(xiàng)目陽性率CsPCa率單針陽性率SB39.5(17/43)37.2(16/43)20.9(106/508)TB25.6(11/43)25.6(11/43)22.3(25/112)P值0.070.1250.703

2.3Gleason評(píng)分分布及升級(jí)情況兩種穿刺陽性患者Gleason評(píng)分分布情況見表3，6例患者靶向穿刺Gleason評(píng)分在系統(tǒng)穿刺中升級(jí)，其中5+4=9分升級(jí)至5+5=10分1例，4+3=7分升級(jí)至4+4=8分4例,3+3=6分升級(jí)至4+3=7分1例；未出現(xiàn)系統(tǒng)穿刺Gleason評(píng)分在靶向穿刺中升級(jí)的病例。

表3 Gleason評(píng)分分布情況(例)

3 討 論

近年來，靶向穿刺是前列腺穿刺活檢的研究熱點(diǎn)，從認(rèn)知融合、影像融合到MRI直接引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺，甚至機(jī)器人輔助的靶向穿刺[5]，臨床醫(yī)生都在不斷探索既能提高陽性率，又不增加術(shù)后并發(fā)癥的穿刺方法，MRI/TRUS影像融合引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢有著對(duì)病灶定位準(zhǔn)確和實(shí)時(shí)顯像的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床逐漸開展應(yīng)用，但國內(nèi)外的研究結(jié)果不一。作者認(rèn)為其臨床價(jià)值應(yīng)從以下兩方面進(jìn)行評(píng)估:一方面為影像融合靶向穿刺與臨床廣泛使用的認(rèn)知融合相比較，另一方面為同一患者系統(tǒng)穿刺與影像融合靶向穿刺相比較。

就影像融合靶向穿刺與認(rèn)知融合靶向穿刺相比，WEGELIN等[6]通過對(duì)34篇靶向穿刺文章系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析認(rèn)為：影像融合靶向穿刺與認(rèn)知融合靶向穿刺相比，陽性率及臨床有意義前列腺癌的檢出率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WYSOCK等[7]認(rèn)為影像融合靶向穿刺陽性率稍高于認(rèn)知融合靶向穿刺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是病灶直徑越小，影像融合靶向穿刺優(yōu)勢(shì)越明顯，并提出影像融合穿刺技術(shù)可以減少認(rèn)知融合穿刺活檢的學(xué)習(xí)曲線。

就同一患者系統(tǒng)穿刺與影像融合靶向穿刺的比較而言，BORKOWETZ等[8]研究顯示MRI/TRUS融合引導(dǎo)下靶向穿刺陽性率44%(116/263),系統(tǒng)穿刺陽性率35%(91/263)(P=0.002 3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MOZER等[9]報(bào)道152例首次行前列腺穿刺的患者，靶向穿刺總的前列腺癌檢出率低于系統(tǒng)穿刺(53.9%vs.56.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但臨床有意義前列腺癌所占比例靶向穿刺明顯高于系統(tǒng)穿刺(43.3%vs.36.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TANG等[10]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺相比，整體陽性率分別為43.1%和42.6%，首次穿刺患者系統(tǒng)穿刺陽性率大于靶向穿刺(877/1 823vs.852/1 823)，重復(fù)穿刺患者靶向穿刺相對(duì)較高(133/528vs.107/528)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高Gleason評(píng)分(≥7)前列腺癌檢出率：靶向穿刺30.0%(771/2 573),系統(tǒng)穿刺24.1%(621/2573)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。侯建全等[11]的研究結(jié)果顯示靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺的前列腺癌檢出率分別為58.3%(14/24)和37.5%(9/24),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.248)；靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺相比單針陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83.3%vs.47.4%，P<0.001)。

我中心的結(jié)果顯示雖然系統(tǒng)穿刺陽性率高于靶向穿刺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與MOZER等及TANG等及侯建全等的研究結(jié)果一致。而臨床有意義前列腺癌的檢出率高于系統(tǒng)穿刺，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與目前文獻(xiàn)報(bào)道不一致，分析其原因主要有以下幾點(diǎn)：①結(jié)合認(rèn)知融合的系統(tǒng)穿刺有著較高的陽性率和穿刺效率。我們的研究結(jié)果顯示，靶向穿刺陰性患者中有7例被系統(tǒng)穿刺確診陽性，占總體的16.3%(7/43)，占陽性患者的41.2%(7/17)，這其中6例為臨床有意義的前列腺癌，靶向穿刺病理Gleason評(píng)分在系統(tǒng)穿刺中升級(jí)的患者6例，系統(tǒng)穿刺單針陽性率與靶向穿刺相近，這些系統(tǒng)穿刺的優(yōu)勢(shì)可能與操作過程有關(guān)：我中心系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺為單人操作，且該醫(yī)生有5年前列腺穿刺活檢經(jīng)驗(yàn)，在了解靶向病灶位置和熟悉超聲影像的情況下所行的系統(tǒng)穿刺，會(huì)夾雜認(rèn)知融合靶向穿刺的成分，本結(jié)果顯示系統(tǒng)穿刺陽性率接近系統(tǒng)加靶向穿刺陽性率，由此可以看出，該種系統(tǒng)穿刺方法近乎于同時(shí)完成了系統(tǒng)和靶向穿刺，從而會(huì)出現(xiàn)較高的系統(tǒng)穿刺陽性率和臨床有意義前列腺癌檢出率，使靶向穿刺優(yōu)勢(shì)相對(duì)降低。目前的文獻(xiàn)中部分研究是由一名醫(yī)生行靶向穿刺，另外一名不了解病灶位置的醫(yī)生行系統(tǒng)穿刺，如JUNKER[12]、WYSOCK[7]、VOURGANTI等[13]，該操作方法排除了因操作醫(yī)生主觀因素而導(dǎo)致系統(tǒng)穿刺陽性率偏高的情況，從而可能是靶向穿刺陽性率相對(duì)較高的原因之一；而部分研究由一人操作，如BORKOWETZ[8]、DE GORSKI等[14]，這可能同樣會(huì)出現(xiàn)較高的系統(tǒng)穿刺陽性率，其中DE GORSKI等的研究顯示系統(tǒng)穿刺陽性率(55.6%，129/232)高于靶向穿刺(54.3%，26/232)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我中心研究結(jié)果一致。MOORE等[15]發(fā)表的靶向穿刺相關(guān)文獻(xiàn)的撰寫標(biāo)準(zhǔn)中提出，文章中要描述行系統(tǒng)穿刺的醫(yī)生是否不了解靶向病灶的位置，認(rèn)為該操作細(xì)節(jié)可能會(huì)影響穿刺結(jié)果，我中心的研究結(jié)果考慮與此因素有關(guān)。就這一影響因素，作者認(rèn)為結(jié)合認(rèn)知融合的系統(tǒng)穿刺可以提高腫瘤檢出率，同時(shí)彌補(bǔ)靶向穿刺不足，在實(shí)際操作中不應(yīng)單純?yōu)樾信R床研究對(duì)系統(tǒng)穿刺的操作者采用盲法處理，因?yàn)檫@可能會(huì)增加漏診率，違背醫(yī)學(xué)倫理。②影像融合靶向穿刺欠精準(zhǔn)。43例患者中系統(tǒng)穿刺陽性而靶向穿刺陰性的7例患者中，5例患者經(jīng)系統(tǒng)穿刺證實(shí)靶向病灶為前列腺癌，而靶向穿刺漏診，其病灶的最大直徑平均值為1.85 cm，其中4例為臨床有意義的前列腺癌，原因考慮主要為早期操作經(jīng)驗(yàn)不足、設(shè)備誤差、前列腺移位等因素導(dǎo)致。③患者數(shù)量偏少，對(duì)最終結(jié)果可能會(huì)造成影響。

在實(shí)際操作過程中該技術(shù)本身也存在以下問題：①學(xué)習(xí)曲線長；②操作時(shí)間長；③靶向定位依靠間接影像，圖像匹配過程主觀性強(qiáng)以及操作過程中前列腺移位問題，都可能導(dǎo)致誤差，HU等[16]報(bào)道了MRI/TRUS融合平均誤差為2.4 mm，在此精確度下，小體積病灶(直徑3～5 mm)仍有可能被漏診。

因此，作者認(rèn)為MRI/TRUS融合成像引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢在陽性率及臨床有意義前列腺癌檢出率方面相比系統(tǒng)穿刺無明顯優(yōu)勢(shì)，其臨床價(jià)值和成本效益仍需要進(jìn)一步的評(píng)估；靶向穿刺不可取代系統(tǒng)穿刺，結(jié)合認(rèn)知融合的系統(tǒng)穿刺可提高陽性率，彌補(bǔ)靶向穿刺的不足。

本研究的局限性：①并未納入磁共振結(jié)果陰性的患者，可能會(huì)影響穿刺活檢的陽性率。②影像融合技術(shù)早期操作經(jīng)驗(yàn)的不足可能影響靶向穿刺陽性率及臨床有意義前列腺癌的檢出率。③患者數(shù)量偏少，對(duì)最終結(jié)果可能會(huì)造成影響。因此我們需要增加樣本含量進(jìn)一步評(píng)估MRI/TRUS融合成像引導(dǎo)下前列腺穿刺術(shù)在前列腺癌診斷中的價(jià)值。