張 鵬，蘭 曦，楊小杰，徐方石，王斌賢，種 鐵，王子明

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病[1]，近年來在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。腎結(jié)石的發(fā)病情況復(fù)雜多樣，常因引起梗阻導(dǎo)致腎功能損害，其臨床治療效果一直倍受泌尿外科醫(yī)生及患者的關(guān)注。本研究聯(lián)合應(yīng)用Guy’s結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)(the Guy’s stone score，GSS)[3]及術(shù)前雙源雙能量CT(dual-source dual-energy computer tomography，DSDECT)分析結(jié)石成分，旨在探討兩者聯(lián)合用于預(yù)測(cè)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療效果的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2015年1月至2016年12月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的腎結(jié)石患者254例，納入181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為單側(cè)腎結(jié)石或雙側(cè)腎結(jié)石的患者，結(jié)石最大直徑≥2 cm，部分病例如體外沖擊波碎石失敗或結(jié)石位于下盞的病例，標(biāo)準(zhǔn)可放寬至≥1.5 cm；②病歷資料完整，并完成術(shù)后相應(yīng)隨訪檢查者，如術(shù)后尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)、CT等影像學(xué)檢查及結(jié)石紅外光譜儀分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有輸尿管結(jié)石的患者；②術(shù)前檢查有嚴(yán)重的心肺功能不全、未糾正的凝血功能障礙等手術(shù)禁忌或其他不能耐受氣管插管全身麻醉的病例；③伴有腎功能惡化的相關(guān)因素，如糖尿病腎病(尿白蛋白排泄率>200 μg/min或尿蛋白≥300 mg/24 h)、高血壓腎病(血肌酐≥133 mmol/L或尿蛋白≥300 mg/24 h)、腎病內(nèi)科相關(guān)疾病、服用腎功能損害藥物等；④術(shù)前檢查明確有未控制的感染或術(shù)中發(fā)現(xiàn)積膿僅行一期穿刺造瘺術(shù)的患者；⑤同側(cè)腎臟1年內(nèi)曾行外科手術(shù)治療，如穿刺造瘺、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、腎上腺手術(shù)等以及孤立腎的患者。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)所有研究對(duì)象術(shù)前行DSDECT掃描，進(jìn)行GSS分級(jí)。收集術(shù)前DSDECT對(duì)腎結(jié)石成分分析數(shù)據(jù)以及PCNL術(shù)后利用KUB、CT等影像學(xué)檢查統(tǒng)計(jì)患者結(jié)石清除率、紅外光譜儀分析結(jié)石成分?jǐn)?shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1患者基本情況181例患者，男性131例，女性50例，年齡(49.5±12.75)歲。左腎結(jié)石98例，右腎結(jié)石83例。依據(jù)Guy’s評(píng)分系統(tǒng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，GSSⅠ級(jí)58例(32.0%)，GSS Ⅱ級(jí)66例(36.5%)，GSS Ⅲ級(jí)40例(22.1%)，GSS Ⅳ級(jí)17例(9.4%)。

2.2一期PCNL術(shù)后結(jié)石清除率181例患者行一期PCNL術(shù)的結(jié)石清除率隨著Guy’s評(píng)分等級(jí)的升高漸下降，各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。

表1一期PCNL術(shù)后結(jié)石清除情況

Guys評(píng)分GSSⅠGSSⅡGSSⅢGSSⅣP結(jié)石清除率89.362.122.50<0.05

2.3不同結(jié)石成分對(duì)結(jié)石清除率的影響本研究中尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石患者例數(shù)較少，故主要比較草酸鈣類和磷酸鈣類結(jié)石的結(jié)石清除率。

2.3.1不考慮GSS等級(jí)時(shí)草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石的結(jié)石清除率χ2檢驗(yàn)顯示兩組結(jié)石清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.089，表2)。

表2 草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石的清除狀況(n=179)

2.3.2考慮GSS等級(jí)時(shí)各GSS等級(jí)草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石的結(jié)石清除率 GSS Ⅰ級(jí)中，兩種結(jié)石成分結(jié)石清除率無差異(P=0.758)；GSSⅡ級(jí)中，兩種結(jié)石成分的結(jié)石清除率有差異(P=0.037)；GSS Ⅲ級(jí)中，兩種結(jié)石成分結(jié)石清除率無差異(P=0.064)；GSS Ⅳ組中兩種結(jié)石成分結(jié)石清除率均為0。同一種結(jié)石成分，結(jié)石清除率隨著GSS評(píng)分等級(jí)的升高逐漸下降，各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表3)。

2.4術(shù)前DSDECT與術(shù)后紅外光譜儀對(duì)結(jié)石成分分析結(jié)果的對(duì)比181例患者中有62例術(shù)前行DSDECT分析結(jié)石成分，所有患者術(shù)后均采用紅外光譜儀分析結(jié)石成分，對(duì)比分析兩者的結(jié)果。DSDECT分析的62例腎結(jié)石中，44例為混合結(jié)石，18例為單純結(jié)石?；旌辖Y(jié)石中，36例草酸鈣、磷酸鈣混合結(jié)石中，34例兩種方法對(duì)結(jié)石主要成分的分析結(jié)果一致；4例磷酸鈣、草酸鈣、胱氨酸混合結(jié)石，兩種方法對(duì)主要成分的分析結(jié)果均一致；2例胱氨酸、磷酸鈣混合結(jié)石中1例兩種方法的分析結(jié)果一致；1例尿酸、胱氨酸混合結(jié)石兩種方法的分析結(jié)果一致；1例尿酸、草酸鈣混合結(jié)石兩種方法的分析結(jié)果不一致；兩種方法對(duì)混合結(jié)石的分析符合率為90.9%。18例單純結(jié)石中17例兩種方法分析結(jié)果一致，兩種方法對(duì)單純結(jié)石的分析符合率為94.4%。

表3 GSS等級(jí)聯(lián)合結(jié)石成分比較結(jié)石清除率(n=179)

2.5DSDECT對(duì)結(jié)石成分的診斷效率比較DSDECT預(yù)測(cè)結(jié)果與紅外光譜儀分析術(shù)后結(jié)石的結(jié)果，以紅外光譜儀分析術(shù)后結(jié)石得到的結(jié)石成分為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算DSDECT分析結(jié)石成分的診斷效率(表4)。DSDECT分析草酸鈣結(jié)石的準(zhǔn)確度為0.844，磷酸鈣結(jié)石的準(zhǔn)確度為0.823，尿酸結(jié)石的準(zhǔn)確度為1，胱氨酸結(jié)石的準(zhǔn)確度為0.952。

表4DSDECT預(yù)測(cè)結(jié)石成分的診斷效率

指標(biāo)草酸鈣磷酸鈣尿酸胱氨酸靈敏度10.97011特異度0.8140.85210.948約登指數(shù)0.6730.62510.948陽性預(yù)測(cè)值0.8290.76210.571陰性預(yù)測(cè)值10.95011準(zhǔn)確度0.8440.82310.952

3 討 論

腎結(jié)石是我國泌尿外科住院患者的重要病因[4]。其治療效果一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。絕大多數(shù)較小的腎結(jié)石可自行排出或采用體外沖擊波碎石治療治愈，但仍有10%～20%的患者需接受手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、患者恢復(fù)較慢、已逐漸被PCNL等微創(chuàng)手術(shù)所替代[5-6]，目前歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)、美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)(Chinese Urological Association，CUA)指南中均將 PCNL列為治療腎結(jié)石的一線治療方案，特別是對(duì)于直徑≥2 cm的腎結(jié)石或是鹿角形結(jié)石，PCNL則為首選治療方式[7-8]。然而并不是所有的PCNL都會(huì)獲得滿意的療效，結(jié)石的位置、負(fù)荷、成分等因素都會(huì)影響PCNL術(shù)后結(jié)石的清除效果[9-11]。

目前有多個(gè)結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)PCNL效果，其中Guy’s評(píng)分系統(tǒng)以其簡(jiǎn)便、易于操作、不受影像學(xué)檢查類型限制等優(yōu)點(diǎn)，被廣大泌尿外科醫(yī)生所接受。但應(yīng)用中亦發(fā)現(xiàn)Guy’s評(píng)分忽略了結(jié)石密度、成分等指標(biāo)[12-16]，不能有效預(yù)測(cè)PCNL效果。DSDECT是近年來出現(xiàn)的新型影像學(xué)檢查技術(shù)，因其可在術(shù)前分析腎結(jié)石成分而得到廣泛關(guān)注[17-18]。本研究充分利用兩者的各自優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合二者對(duì)PCNL效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以探討Guy’s評(píng)分聯(lián)合雙源雙能量CT預(yù)測(cè)腎結(jié)石PCNL效果的臨床價(jià)值。

我們研究發(fā)現(xiàn)，181例患者一期行PCNL術(shù)的結(jié)石清除率隨著Guy’s評(píng)分等級(jí)的升高逐漸下降，各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中GSSⅠ級(jí)、GSSⅣ級(jí)一期行PCNL術(shù)的結(jié)石清除率分別為89.3%、 0。這與國外學(xué)者的研究結(jié)果相一致[12]，不同研究報(bào)道的GSS Ⅰ級(jí)與GSS Ⅳ級(jí)的結(jié)石清除率亦存在同樣趨勢(shì)。THOMAS等[3]報(bào)道GSSⅠ級(jí)、GSSⅣ級(jí)的結(jié)石清除率分別為81%、29%。MANDAL等[12]報(bào)道GSSⅠ級(jí)、GSSⅣ級(jí)的結(jié)石清除率分別為100%、0。INGIMARSSON等[14]研究報(bào)道GSSⅠ級(jí)、GSSⅣ級(jí)的結(jié)石清除率可達(dá)95%、75%。分析導(dǎo)致上述差異的原因可能為：①術(shù)前對(duì)腎結(jié)石的影像學(xué)評(píng)估方法不同，對(duì)結(jié)石的數(shù)目、結(jié)石與腎盂的位置關(guān)系、累及腎盞數(shù)目等因素的判定存在差異，使得Guy’s等級(jí)評(píng)估不準(zhǔn)確，影響各GSS等級(jí)的結(jié)石清除率。②不同研究者采用的PCNL手術(shù)體位存在差異，如VICENTINI等[13]的研究中均采用仰臥位PCNL術(shù)，而包括本研究在內(nèi)的其他研究則采用俯臥位PCNL術(shù)。③不同中心手術(shù)者的手術(shù)技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)存在差異，這也是導(dǎo)致結(jié)石清除率存在差異的重要原因。④術(shù)后復(fù)查時(shí)采用的影像學(xué)評(píng)估方法同樣也存在差異，判定結(jié)石殘留的標(biāo)準(zhǔn)亦不一致。如NOURELDIN等[16]術(shù)后使用腹部CT平掃進(jìn)行復(fù)查，INGIMARSSON等[14]的研究認(rèn)為無結(jié)石殘余為無結(jié)石碎片或結(jié)石碎片小于2 mm，而本研究中術(shù)后使用KUB平片復(fù)查，認(rèn)為無結(jié)石殘余為無結(jié)石碎片或結(jié)石碎片小于4 mm。

本研究顯示，當(dāng)不考慮GSS等級(jí)時(shí)，草酸鈣、磷酸鈣兩種結(jié)石成分的結(jié)石清除率分別為59.4%、76.3%，兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.089)。當(dāng)聯(lián)合結(jié)石成分與GSS等級(jí)共同分析時(shí)，GSSⅠ級(jí)、GSSⅢ級(jí)、GSS Ⅳ級(jí)者，兩種結(jié)石成分的結(jié)石清除率亦無顯著性明顯差異(PⅠ=0.758，PⅢ=0.064，PⅣ=0.974)，僅GSSⅡ級(jí)者上述兩種結(jié)石的清除率分別為60.8%、83.3%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.037)，草酸鈣結(jié)石殘余可能性較磷酸鈣結(jié)石高；表明對(duì)于術(shù)前評(píng)分為GSS Ⅱ級(jí)的患者，磷酸鈣結(jié)石的手術(shù)清除率明顯優(yōu)于草酸鈣結(jié)石。同一種結(jié)石成分，結(jié)石清除率隨著GSS評(píng)分等級(jí)的升高逐漸下降，各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，這與本組患者的整體結(jié)石清除率的研究結(jié)果相一致。

本研究對(duì)比了術(shù)前DSDECT與術(shù)后紅外光譜儀的分析結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)混合結(jié)石及單純結(jié)石的分析符合率分別為90.9%和94.4%。以紅外光譜儀分析術(shù)后結(jié)石得到的結(jié)石成分為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前DSDECT分析4種結(jié)石成分的靈敏度分別為1、0.97、1、1，特異度分別為0.814、0.852、1、0.948，準(zhǔn)確度高達(dá)0.844、0.823、1、0.952，表明DSDECT術(shù)前對(duì)不同結(jié)石成分的診斷效率均較高，結(jié)論與既往研究結(jié)果相一致[19]。STOLZMANN等[20]通過單源CT掃描體內(nèi)結(jié)石53例，認(rèn)為可以精確區(qū)分體內(nèi)的尿酸結(jié)石和非尿酸結(jié)石；MOSTAFAVI等[21]使用DSDECT可以準(zhǔn)確評(píng)估40例患者的4種常見的結(jié)石成分；HIDAS 等[22]采用單源雙能量CT掃描27例體內(nèi)結(jié)石，認(rèn)為可以精確分析含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石以及胱氨酸結(jié)石，并且得出單源雙能量CT對(duì)結(jié)石成分分析的準(zhǔn)確性為82%。但亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DSDECT難以對(duì)一些小的草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石(<10 mm)進(jìn)行成分分析[23]。這可能是由于結(jié)石體積小導(dǎo)致X線衰減不明顯、高能量和低能量掃描CT值的比值差異不大所導(dǎo)致。因此，區(qū)分直徑較小的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石對(duì)DSDECT結(jié)石分析是一種挑戰(zhàn)[23]。本研究納入的研究對(duì)象為手術(shù)治療的腎結(jié)石患者，與既往DSDECT預(yù)測(cè)結(jié)石成分研究的對(duì)象有所差異，入組對(duì)象的腎結(jié)石最大直徑均>15 mm，避免了DSDECT分析較小結(jié)石的誤差。利用DSDECT預(yù)測(cè)結(jié)石成分不僅能在早期為結(jié)石的治療及預(yù)防提供重要臨床信息，也可對(duì)紅外光譜儀的結(jié)石成分分析進(jìn)行重要補(bǔ)充，以減少分析誤差。

隨著雙源雙能量CT分析結(jié)石成分的深入研究，使得在術(shù)前預(yù)測(cè)分析結(jié)石成分成為可能。本研究進(jìn)一步探討了結(jié)石成分聯(lián)合Guy’s評(píng)分預(yù)測(cè)PCNL治療效果。分析結(jié)果顯示，PCNL效果的影響因素中，結(jié)石數(shù)目、大小、位置相關(guān)的Guy’s結(jié)石評(píng)分最為重要，這與臨床實(shí)際相符合。使用PCNL術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)，經(jīng)皮腎鏡不能進(jìn)入某些結(jié)石所處腎盞是結(jié)石殘余的最主要原因。不同成分結(jié)石的結(jié)石硬度、脆性存在差異，碎石的效率和效果也存在差異。既往Guy’s結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)以結(jié)石的數(shù)目、大小及位置評(píng)估分析腎結(jié)石，忽略了結(jié)石成分。雙源雙能量CT預(yù)測(cè)分析結(jié)石成分進(jìn)一步完善和改進(jìn)了Guy’s結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，使其可以更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腎結(jié)石PCNL術(shù)的治療效果，有利于Guy’s結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)的推廣利用。

綜上所述，術(shù)前行DSDECT能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腎結(jié)石的主要成分。術(shù)前DSDECT聯(lián)合Guy’s評(píng)分評(píng)估結(jié)石情況，是對(duì)Guy’s評(píng)分預(yù)測(cè)PCNL結(jié)石清除率的重要補(bǔ)充，可為腎結(jié)石是否選擇PCNL術(shù)提供一定的建議。本研究中尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石樣本量較少，還需大量樣本來進(jìn)一步驗(yàn)證評(píng)估。