李 曉，柳 港，李 良，高佃軍

(濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，山東濰坊 261000)

臨床上腎癌多發(fā)生于單側(cè)。雙側(cè)腎癌少見且病理類型常相同，而本文作者收治1例罕見的雙側(cè)不同病理類型的腎癌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者女性，33歲因左側(cè)腰部疼痛不適10 d入院。心、肺查體無明顯異常，左腰腹可觸及腫物、質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。輔助檢查：增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)示①左腎多發(fā)占位，惡性腫瘤不排除；②右腎上極占位(圖1A)。腎動(dòng)態(tài)顯像示腎小球?yàn)V過率左腎30.27、右腎43.97 mL/min。行“根治性左腎切除術(shù) (radical nephrectomy，RN)”。術(shù)后病理示：(左腎)嫌色細(xì)胞癌，免疫組化染色結(jié)果顯示：Vimentin(-)，CD10(-)，EMA(+)，CK7(+)，E-cadherin(+)，CD117(-)，P504S(-)，CK20(-)，CD15(-)，Ki-67陽性細(xì)胞占5%(圖2A)。

2個(gè)月后復(fù)診。專科查體及實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。輔助檢查：CT平掃示①左腎切除術(shù)后；②右腎上極實(shí)性腫物。腎動(dòng)態(tài)顯像示①腎小球?yàn)V過率 75.82 mL/min；②右腎上極局限性放射性稀疏缺損，結(jié)合臨床考慮右腎占位；③左腎缺如。根據(jù)患者身體狀況及病情，行“腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)”。術(shù)后病理示：(右腎上極腫物)結(jié)合免疫組化及齊魯醫(yī)院會(huì)診意見病變符合透明細(xì)胞癌。免疫組化染色結(jié)果顯示：Vimentin(+)，CD10(+)，EMA(+)，CK(+)，CK7(+)，E-cadherin(+)，CD117(-)，P504S(-)，CK20(-)，CD15(-)，HMB-45(-)，Melan-A(-)(圖2B)。

第二次術(shù)后3個(gè)月復(fù)診。?？撇轶w、實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常，輔助檢查：CT增強(qiáng)示:①左腎術(shù)后缺如；②右腎部分切除術(shù)后，右腎下極小圓形低密度影(圖1B)。再次行“NSS”治療。術(shù)后病理示：(右腎下極腫物)腎透明細(xì)胞癌合并肉瘤樣變(圖2C)。

圖1 雙側(cè)不同病理類型腎癌患者增強(qiáng)CT圖片

A：左腎多個(gè)類圓形混雜影，邊緣欠清晰較大者其內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀略高密度影及低密度區(qū)，呈明顯強(qiáng)化；右腎類圓形稍高密度影，邊緣不清，動(dòng)靜脈期均明顯強(qiáng)化，延遲掃描呈相對(duì)低密度影；B：右腎下極一小圓略高密度影，邊界欠清，動(dòng)脈期其內(nèi)點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化影，延遲期呈略低密度影。

圖2雙側(cè)不同病理類型腎癌患者術(shù)后組織病理鏡圖(HE，×400)

A：腎嫌色細(xì)胞癌，癌細(xì)胞膜厚而清晰，類似植物細(xì)胞，可見核周空暈; B：腎臟透明細(xì)胞癌，癌細(xì)胞透明，呈巢狀排列，薄壁竇狀血管構(gòu)成網(wǎng)狀間隔; C：腎透明細(xì)胞癌合并肉瘤樣變，細(xì)胞變梭形，核異性大，核仁明顯。

2 討 論

雙腎癌發(fā)病率極低，僅占腎癌的1%～5%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)腎癌患者對(duì)側(cè)腎發(fā)生腫瘤的可能性隨年齡的降低而增加，與單側(cè)腎癌相比，雙腎癌為多灶性的概率顯著增加[1]。目前腎癌多中心病灶的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。國外諸多研究認(rèn)為，多灶性腎細(xì)胞癌(multifocal renal cell carcinoma，MRCC)是腎癌原發(fā)病灶以腎內(nèi)轉(zhuǎn)移的方式形成，且各個(gè)病灶的惡性程度和原發(fā)灶一致，但腎腫瘤病灶數(shù)目的多少并不影響其預(yù)后[2]。國內(nèi)外對(duì)不同病理類型雙側(cè)腎癌報(bào)道極少，2016年RASPOLLINI[3]報(bào)告1罕見病例，1名患者在3年內(nèi)診斷出5個(gè)不同的腎臟腫瘤，顯示3種不同的組織類型。本例患者左側(cè)為腎嫌色細(xì)胞癌，右側(cè)為腎透明細(xì)胞癌及腎透明細(xì)胞癌合并肉瘤樣變，提示雙側(cè)腎腫瘤可以均為原發(fā)性，同時(shí)進(jìn)一步證明同一機(jī)體雙側(cè)腎腫瘤出現(xiàn)不同病理類型是存在的。

對(duì)于雙側(cè)腎癌患者術(shù)前明確診斷及準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的前提。有研究數(shù)據(jù)表明，在擬行RSS手術(shù)中，有51%患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶而臨時(shí)更改手術(shù)方案[4]。 腎癌不同亞型之間的CT表現(xiàn)存在一定的差異，臨床可以通過CT征象及CT定量分析對(duì)腎癌亞型進(jìn)行初步判斷[5]。

目前，RN和RSS是安全可行的手術(shù)治療方式[2,6]，既要完整的切除腫瘤，也要盡量多的保留患者的腎功能。有研究顯示，雙側(cè)腎癌患者雙腎均行手術(shù)治療、單側(cè)行手術(shù)治療、雙側(cè)均未治療的3 年腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)分別為97.7%、27.7%、0%[7]。故早發(fā)現(xiàn)、早診斷，有利于治療方案的選擇、提高生存率。

腎癌病理類型不同，預(yù)后不同。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，腎嫌色細(xì)胞癌較腎透明細(xì)胞癌的預(yù)后要好，且轉(zhuǎn)移率低。對(duì)于雙側(cè)腎癌的預(yù)后是否比單側(cè)腎癌差，仍存在爭(zhēng)議，治療時(shí)機(jī)、手術(shù)方案以及個(gè)體差異性的不同可能是造成這種結(jié)果的原因之一?；颊叱ㄆ趶?fù)查腹部CT外，還應(yīng)注意胸部和骨掃描等轉(zhuǎn)移性檢查，明確病情及轉(zhuǎn)移程度。目前隨訪中，無明顯腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。