張文超 廈門蓮花醫(yī)院蓮河總院 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要： 目的：探討滑膜軟骨瘤病患者采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行診斷的效果，評(píng)價(jià)該技術(shù)應(yīng)用的可行性。方法：選擇2015年4月～2017年3月在本院確診并接受治療的22例膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者，均應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行診斷，同時(shí)拿取關(guān)節(jié)中的滑膜軟骨瘤游離體，并進(jìn)行滑膜切除術(shù)。結(jié)果：參與本次研究的所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均（25.1±2.7）個(gè)月；術(shù)后患者癥狀顯著改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能恢復(fù)良好；沒有出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無滑膜軟骨瘤病復(fù)發(fā)病例；術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）與Lysholm評(píng)分均有顯著改善，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：滑膜軟骨瘤病采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者各項(xiàng)功能恢復(fù)迅速、病變滑膜切除完全等優(yōu)勢(shì)，療效顯著。

滑膜軟骨瘤病為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生性疾病，是臨床上一類相對(duì)罕見疾病，多發(fā)生在膝、髖、肩等關(guān)節(jié)，滑膜軟骨瘤病不是真正意義上的腫瘤，多是單側(cè)受累。傳統(tǒng)手術(shù)在本病癥治療中的應(yīng)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢等弊端，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，促使關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在滑膜軟骨瘤病治療領(lǐng)域應(yīng)用范疇不斷拓展。本文選擇22例應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2017年3月本院收治的22例膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者為研究對(duì)象，共計(jì)24個(gè)關(guān)節(jié)，其中雙膝病變3例，單膝病變18例；男9例，女13例；年齡35～73歲，平均（55.8±3.1）歲；病程0.8～17年，平均（8.7±0.6）年；左膝關(guān)節(jié)損傷10例，右膝關(guān)節(jié)損傷12例；有外傷史者13例，合并骨性關(guān)節(jié)炎（OA）者18例，合并半月板損傷者13例。本次研究通過本院道德倫理委員會(huì)審批，且患者自愿參與。

1.2 臨床癥狀

參與本次研究的所有患者主訴存在膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，其中關(guān)節(jié)彈響者14例，關(guān)節(jié)交鎖者10例，反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹者7例，能夠觸及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者1例。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉方式，協(xié)助患者在手術(shù)期間保持仰臥位，雙膝自然下垂，對(duì)膝關(guān)節(jié)體表以及關(guān)節(jié)鏡入路做出明確標(biāo)識(shí)，大腿根部綁扎氣壓止血帶以備用。手術(shù)開始前將50mL腎上腺素生理鹽水（每10mL生理鹽水滴加1滴腎上腺素）注射進(jìn)膝關(guān)節(jié)腔中，確保關(guān)節(jié)腔充盈度，建設(shè)膝關(guān)節(jié)前外與前內(nèi)側(cè)入路，視患者病情決定是否開通后側(cè)入路，把穿刺錐與套筒按照一定次序插進(jìn)膝關(guān)節(jié)腔，拔取穿刺錐后放進(jìn)4mm關(guān)節(jié)鏡，銜接影像系統(tǒng)，先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查與評(píng)估。本次手術(shù)進(jìn)行期間發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜有增生、充血癥狀，關(guān)節(jié)腔中有米粒樣軟骨游離體生成，數(shù)次產(chǎn)生絞鎖癥狀者可伴有關(guān)節(jié)軟骨、半月板等損傷。需應(yīng)用大量生理鹽水?dāng)?shù)次沖洗關(guān)節(jié)腔，以將內(nèi)徑相對(duì)較小的游離體沖出，再度檢查關(guān)節(jié)腔通常能夠發(fā)現(xiàn)較大顆粒游離體滯留，同時(shí)有部分軟骨小體和滑膜粘連。修復(fù)受損的軟骨、半月板等合并損傷的組織是初始步驟，具體是應(yīng)用髓核鉗與籃鉗將較大的游離體以及和滑膜粘存在連的軟骨小體完全清除，繼而采用刨削和射頻廣泛清除增生性的滑膜組織，射頻止血以預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)數(shù)次血腫癥狀，手術(shù)結(jié)束后數(shù)次屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)加壓包扎患肢。

術(shù)后第2d開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)鍛煉股四頭肌，同時(shí)并在CPM協(xié)助下被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下地活動(dòng)。觀察患者關(guān)節(jié)積液產(chǎn)生情況，特殊情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，對(duì)合并骨關(guān)節(jié)炎者術(shù)后向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，每周1次，連續(xù)進(jìn)行5周，同時(shí)指導(dǎo)患者口服藥物治療。術(shù)后10～12d拆線，出院后堅(jiān)持功能鍛煉，囑患者定期前來門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）量表，0～10分，0分：無痛，10：劇烈疼痛，得分越高說明患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用Lysholm評(píng)分量表，共計(jì)跛行、上樓、腫脹、絞鎖、支持、不穩(wěn)定、下蹲、疼痛8個(gè)維度，共計(jì)100分，得分＜70分代表膝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

參與本次研究的22例患者，均順利完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，21例得到隨訪，1例失訪，隨訪率為95.5%（21/22），隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（25.1±2.7）個(gè)月。被隨訪患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，絞鎖癥狀消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能恢復(fù)良好，沒有產(chǎn)生感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患者VAS評(píng)分與Lysholm評(píng)分均有所改善，與術(shù)前相比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1. 患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分與Lysholm 評(píng)分情況比較(±s,分)

表1. 患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分與Lysholm 評(píng)分情況比較(±s,分)

術(shù)前 術(shù)后 t P VAS評(píng)分 6.1±0.6 2.6±0.5 21.019 0.000 Lysholm 評(píng)分 56.7±5.3 88.4±6.9 17.089 0.000

3.討論

滑膜軟骨瘤病為一類較為少見的、以關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜軟骨化生長為典型特征的疾病，針對(duì)誘發(fā)本病的原因尚未達(dá)到共識(shí)，存在創(chuàng)傷、感染以及胚胎發(fā)育異常等學(xué)說，臨床上普遍接受的是腫瘤學(xué)說中的觀念，即其是一類原因不明滑膜增生性良性腫瘤[2]。多發(fā)生在全身大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔中，也可累及關(guān)節(jié)周圍以及腱鞘，以單關(guān)節(jié)受累為主，膝關(guān)節(jié)受累最為常見。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹是其典型臨床癥狀，若有米粒樣軟骨小體產(chǎn)生且從滑膜表面脫落游離在關(guān)節(jié)腔中時(shí)，可誘發(fā)關(guān)節(jié)產(chǎn)生反復(fù)絞鎖癥狀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷，故此應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)治療去除游離體同時(shí)清除病變滑膜[3]。

當(dāng)下，臨床上針對(duì)滑膜軟骨瘤病的診斷手段不統(tǒng)一，因?yàn)楸静“Y缺乏特異性表現(xiàn)，故此若單純的應(yīng)用臨床癥狀體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果，難以做出準(zhǔn)確診斷，特別是臨床癥狀以關(guān)節(jié)紊亂而缺乏影像學(xué)無陽性特異性者。本文筆者總結(jié)長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，滑膜軟骨瘤病的診斷一定要結(jié)合臨床癥狀與體征、影像學(xué)與病理檢查結(jié)果，進(jìn)而做出最后診斷。手術(shù)是治療滑膜軟骨瘤病的主要手段[4]。本次研究中22例膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡幾乎能夠抵達(dá)關(guān)節(jié)腔中的所有位置，協(xié)助術(shù)者置管的觀察關(guān)節(jié)腔中的情況，精確的在病變處取出組織進(jìn)行病理性檢查，進(jìn)而提升診斷的精確性與可靠性，有效彌補(bǔ)了術(shù)前診斷率偏低的缺陷。因?yàn)椴糠只颊卟∽兓し植驾^廣泛，那么為確保病變組織切除的完全性，術(shù)中需按照一定次序進(jìn)行，以免遺漏，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。

參與本次研究的22例患者中，術(shù)后21例獲得隨訪，膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀有明顯改善，VAS評(píng)分明顯降低，同時(shí)Lysholm評(píng)分顯著提升提示膝關(guān)節(jié)功能有明顯改善，無1例患者在隨訪期間滑膜軟骨瘤復(fù)發(fā)。由此可見，滑膜軟骨瘤病采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者各項(xiàng)功能恢復(fù)迅速、病變滑膜切除完全等優(yōu)勢(shì)，療效顯著。