李雪瑾

[摘要] 目的 探討在健康體檢中采用超聲檢查對(duì)于乳腺疾病漏診情況的因素。方法 通過(guò)查閱該院自2013年7月—2016年5月來(lái)院進(jìn)行乳腺健康體檢的受檢者情況來(lái)進(jìn)行回顧性的分析，并對(duì)超聲檢查的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 通過(guò)這次研究得出漏診乳腺疾病的因素有影像分析的失誤、機(jī)器技術(shù)、患者因素和病變及檢查者的手法和經(jīng)驗(yàn)等，通過(guò)該研究得出影響分析的失誤7例，機(jī)器技術(shù)18例，患者自身因素30例，患者病變32例，患者在今后乳腺超聲檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)做好預(yù)防措施，減少漏診情況。 結(jié)論 該研究通過(guò)對(duì)該院健康體檢中對(duì)乳腺疾病的漏診情況的因素進(jìn)行了總結(jié)歸納，以期為臨床診斷提供依據(jù)，減少失誤，現(xiàn)報(bào)告如下。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；乳腺疾??；漏診；健康體檢；因素

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（b）-0161-03

Analysis of Ultrasound Examination in Misdiagnosis of Breast Diseases in the Healthy Physical Examination

LI Xue-jin

Physical Examination Center， Guilin Hospital of TCM， Guilin， Guangxi， 541001 China

[Abstract] Objective To study the ultrasound examination in misdiagnosis of breast diseases in the healthy physical examination. Methods The subjects for breast healthy physical examination in our hospital from July 2013 to May 2016 were reviewed， and the results of ultrasound examination were compared. Results The research showed that the factors of misdiagnosed breast diseases were the errors of imaging analysis， mechanical technology， factor of patients， lesions， and technology and experience of examiners， and the research showed that errors in 7 cases， mechanical technology in 18 cases， patient factor in 30 cases and lesion in 32 cases， and the patients should do well in the prevention measures and reduce the misdiagnosis in the breast ultrasound examination. Conclusion The paper summarizes the misdiagnosis situation of breast disease in the healthy physical examination in order to provide basis for the clinical diagnosis and reduce the errors， reported as follows.

[Key words] Ultrasound examination； Breast disease； Misdiagnosis； Healthy physical examination； Factor

超聲檢查（US檢查）是利用反射定理即超聲波在傳播過(guò)程中遇到不同聲阻抗的介質(zhì)在交界面上將會(huì)發(fā)生反射，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理進(jìn)而得到圖像數(shù)據(jù)來(lái)分析患者疾病狀況的一項(xiàng)技術(shù)。在我國(guó)應(yīng)用超聲檢查乳腺疾病開(kāi)始于20世紀(jì)70年代。乳腺作為最大的體表具有分泌功能的性激素依賴性器官之一，在一生中受性激素的周期改變表現(xiàn)發(fā)育、哺乳、退化等形態(tài)學(xué)變化[1]，近些年來(lái)乳腺疾病的發(fā)病率的逐年增加，大量研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌已經(jīng)成為婦女惡性腫瘤的第一，嚴(yán)重影響女性身心健康，引起了廣大女性的高度重視，因此女性在接受健康體檢的時(shí)候超聲檢查乳腺已成為必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)[2]。通過(guò)超聲檢查，可以將乳腺的各個(gè)分層結(jié)構(gòu)以圖像的形式清晰的顯示出來(lái)；可以發(fā)現(xiàn)乳腺良、惡性腫瘤，乳腺內(nèi)異物以及各種乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂引起的病變，定位明確，具有特異性的診斷意義，診斷率高達(dá)95%，對(duì)乳腺癌的特異性達(dá)94.3%，所以對(duì)乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)早治療具有重大的意義。漏診是指患者的疾病沒(méi)有被準(zhǔn)確的診斷出來(lái)，即假陰性。該報(bào)告通過(guò)查閱該院自2013年7月—2016年5月來(lái)院進(jìn)行乳腺健康體檢的4 578名受檢者情況來(lái)進(jìn)行回顧性的分析，對(duì)不同類型的乳腺疾病患者的漏診發(fā)生的因素進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床判斷減少失誤提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理收集來(lái)該院做乳腺健康體檢者的體檢資料，檢后回訪、跟蹤及提取其他相關(guān)檢查的資料并對(duì)乳腺檢查漏診的患者進(jìn)行分析。3年內(nèi)共漏診87例，患者均為女性。年齡：16～83歲，平均（35.3±2.6）歲；平均（1.5±0.8）年。漏診乳腺疾病類型：乳腺囊腫28例，乳腺纖維腺瘤24例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17例，漿液性乳腺炎7例，不典型乳腺增生6例，早期乳腺癌5例。該研究通過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意該研究，一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷方法

統(tǒng)計(jì)通過(guò)超聲檢查的乳腺疾病患者的漏診率（假陰性率），并對(duì)漏診的病歷將其資料以及超聲檢查的圖像資料整理在一起進(jìn)行分析和總結(jié)，所有的漏診病例均參照乳腺疾病的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)和BI-RADS分級(jí)，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行影像分析二次評(píng)定，對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核[3]。

1.3 漏診因素歸納

經(jīng)過(guò)專家的分析和總結(jié)得出對(duì)臨床判斷造成影響而出現(xiàn)漏診的因素有客觀因素，操作者手法技巧和經(jīng)驗(yàn)分析、受檢者身體差異、病變、儀器設(shè)備。影響分析因素：體檢時(shí)間短，體檢安排人數(shù)多在某種程度上制約了一些小病灶的檢出率。操作者操作時(shí)手法不規(guī)范，力度不恰當(dāng)；對(duì)病變認(rèn)知方面的知識(shí)不夠完善、對(duì)疾病的預(yù)測(cè)性診斷有所不足；患者身體差異因素：乳房的形狀、大小和功能隨機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠、年齡增長(zhǎng)及其胖瘦而發(fā)生較大變異[4]；生理期前，乳腺腺體充血水腫出現(xiàn)假陽(yáng)性；檢查時(shí)雙側(cè)乳房暴露不充分，體位不標(biāo)準(zhǔn)。 病變因素：患者的乳腺疾病的病變隱匿較深以及發(fā)展為惡性的潛能不明顯；儀器設(shè)備因素：儀器設(shè)備配置落后，分辨率、清晰度等技術(shù)參數(shù)比較低。

2 結(jié)果

2.1 乳腺疾病漏診情況

3年內(nèi)對(duì)不同類型的乳腺疾病的漏診率，其中乳腺囊腫的漏診率最高，見(jiàn)表1。

2.2 各種因素造成的漏診比較

比較不同的因素所造成的漏診率差異，其中病變和患者身體差異是造成漏診的主要因素，見(jiàn)表2。

3 討論

近些年來(lái)，乳腺類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，女性對(duì)于自身乳腺的保護(hù)意識(shí)也在逐年升高，因此女性在接受健康體檢的時(shí)候用超聲檢查乳腺已成為必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)[5]。超聲檢查是通過(guò)將乳腺以圖像的形式清晰的將各個(gè)分層展現(xiàn)出來(lái)，進(jìn)而幫助醫(yī)生尋找病變?cè)詈皖A(yù)測(cè)疾病的發(fā)展。但超聲在乳腺癌臨床診斷中，具有較高的診斷準(zhǔn)確率。但是仍然會(huì)出現(xiàn)漏診的情況，因此在檢查過(guò)程之中需要掌握好正確的檢查方式[5]。實(shí)際操作中，可能受各種因素的影響，在臨床診斷上發(fā)生漏診等失誤進(jìn)而引發(fā)生醫(yī)療事故糾紛。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，3年內(nèi)，來(lái)該院進(jìn)行乳腺健康體檢的受檢者中漏診率為1.9%（87/4 578）。經(jīng)過(guò)綜合分析總結(jié)將這些患者的漏診因素分為4大類，影像分析的失誤、機(jī)器技術(shù)、患者身體差異、病變，為以后在治療乳腺疾病的患者時(shí)及時(shí)做好預(yù)防措施，減少漏診情況。對(duì)不同類型的乳腺疾病的漏診率進(jìn)行研究，得出乳腺囊腫的漏診率最高，對(duì)不同因素造成的漏診率較高的是病變和患者身體差異，其中病變漏診患者32例，漏診率為36.78%；因?yàn)樯眢w差異漏診的患者30例，漏診率為34.48%。

在采集圖像的過(guò)程中，切忌盲目使用或依賴儀器，尤其是在臨床實(shí)踐中，若缺乏對(duì)圖像采集、識(shí)別、分析、測(cè)量經(jīng)驗(yàn)，甚至對(duì)于某些疾病的超聲表現(xiàn)毫無(wú)掌握，則可能難以檢出關(guān)鍵聲像圖，且會(huì)遺漏某些關(guān)鍵信息，導(dǎo)致漏診等情況的發(fā)生，由該研究發(fā)現(xiàn)因?yàn)闄C(jī)器技術(shù)問(wèn)題漏診的患者18例，漏診率為20.69%。少數(shù)醫(yī)生在檢查時(shí)認(rèn)為健康體檢者都為正常人群，故而在檢查時(shí)沒(méi)有做到仔細(xì)、認(rèn)真，馬馬虎虎為完成任務(wù)進(jìn)行體檢。同時(shí)體檢者自身沒(méi)有臨床癥狀，自認(rèn)為很健康，超聲醫(yī)生對(duì)其缺少足夠重視，可能就導(dǎo)致了早期無(wú)癥狀或不典型疾病被漏診。同時(shí)檢查者對(duì)于受檢者的病史詢問(wèn)不徹底，未曾了解到患者既往病情，可能降低對(duì)檢查的警惕性，進(jìn)而出現(xiàn)漏診，該研究中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者的漏診多與此有關(guān)，其中漏診率最高的為乳腺囊腫，漏診患者28例，漏診率達(dá)到32.2%，檢查結(jié)果是否可靠與患者本身也有密切關(guān)系。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[6]顯示在3 640例受檢者中， 哺乳期乳腺炎及乳汁淤積57例（占1.6%）、乳腺正常的患者有1 092例（占30.0%）、超聲提示乳腺增生的患者有2 226例（占61.2%），其中乳腺增生伴囊腫的患者有42例；超聲提示乳腺脂肪瘤的患者有36例（ 占1.0%），乳腺纖維腺瘤的患者有161例（占4.4%），乳腺癌的患者有26例（占0.7%），均通過(guò)手術(shù)病理證實(shí)。該文獻(xiàn)表明乳腺惡性腫塊的血流信號(hào)的檢測(cè)率明顯高于良性腫塊的檢測(cè)率，但是通過(guò)該研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的漏診率較高，原因可能是患者的腫塊體積較小，新生血管的數(shù)目較少以及血管較為細(xì)小的緣故。為了避免在檢查體檢中涕淚因素導(dǎo)致漏診，體檢前可對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康體檢指導(dǎo)。高頻超聲診斷若是能與病理學(xué)基礎(chǔ)相結(jié)合，可以進(jìn)一步提升乳腺導(dǎo)管疾病的準(zhǔn)確率。同時(shí)超聲檢查人員正確操作，合理調(diào)節(jié)，有效分析聲像圖，并且結(jié)合臨床觸診和相關(guān)影響檢測(cè)，可以有效降低臨床漏診的發(fā)生[7]。因此，可由特定相關(guān)科室工作人員告知一些醫(yī)學(xué)常見(jiàn)和多發(fā)疾病的知識(shí)、檢查意義和檢查注意事項(xiàng)等[8]。同時(shí)，筆者認(rèn)為對(duì)于超聲自成體系、單獨(dú)操作，以及缺乏相互交流和審核環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，本身就容易出現(xiàn)漏診，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了需要改善工作環(huán)境、配置先進(jìn)設(shè)備以外，還應(yīng)調(diào)配具備5年以上臨床超聲工作經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)堅(jiān)實(shí)、診療經(jīng)驗(yàn)豐富業(yè)務(wù)素質(zhì)良好的超聲醫(yī)生[9]。相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)積極開(kāi)展超聲醫(yī)生基本理論知識(shí)、技能的培訓(xùn)，規(guī)范檢查操作程序，提升超聲醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)、技能，避免盲目對(duì)待同病異圖、同圖異病等現(xiàn)象。與此同時(shí)，為提高其診斷率，操作人員在操作過(guò)程中要認(rèn)真、負(fù)責(zé)，同時(shí)建議受檢者做多種檢查，達(dá)到減少漏診的目的。相關(guān)的文獻(xiàn)[7]實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)在檢查時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)張血管遠(yuǎn)端是否存在可以腫塊以及遠(yuǎn)端的導(dǎo)管壁是否存在不規(guī)則的阻斷的現(xiàn)象，進(jìn)而可以對(duì)病變的部位疊加彩超檢查。

綜上所述，超聲檢查作為一種輔助診斷的一種技術(shù)，是醫(yī)生的左膀右臂，疾病的漏診、與患者本身、疾病情況、檢查者等均有一定關(guān)聯(lián)，因此，只有多角度、全方面考慮才可有效降低漏診率，有效提高健康體檢的整體質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-03-17）