陳紅娜?王海增?董國睿

【摘要】 目的 分析探討乳頭溢液的病因及乳腺超細(xì)纖維導(dǎo)管內(nèi)窺鏡（乳管鏡）在病理性乳頭溢液（PND）診斷和治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 132例（153個(gè)乳房）PND患者的乳管鏡所見及治療過程以及其他基本臨床資料， 進(jìn)行歸納總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 乳管鏡可以清晰顯示病變情況， 乳管炎占37.3%；乳管擴(kuò)張癥占26.8%；乳導(dǎo)管乳頭狀瘤占22.2%；乳導(dǎo)管乳頭狀瘤病占5.2%；乳管內(nèi)癌占8.5%。結(jié)論 乳管鏡作為PND的無創(chuàng)性檢查手段， 具有安全、無痛苦、簡單易行、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)， 作為部分疾病的治療手段， 具有微創(chuàng)、無切口瘢痕的特點(diǎn)， 易為患者接受。

【關(guān)鍵詞】 乳腺超細(xì)纖維導(dǎo)管內(nèi)窺鏡；乳頭溢液；乳腺疾?。粺o創(chuàng)；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.055

乳房疼痛、乳房腫塊及乳頭溢液是乳腺疾病常見的三大癥狀， 而乳頭溢液是多種乳腺疾病的共同臨床癥狀之一， 鑒別診斷較為困難， 診斷不清會(huì)導(dǎo)致盲目的藥物或手術(shù)治療。乳管鏡可以直觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶、明確病因、準(zhǔn)確定位及取活檢標(biāo)本， 為病理性乳頭溢液（pathological nipple discharge， PND）的無創(chuàng)診斷及微創(chuàng)治療提供了一條安全可靠的途徑。本組收集了資料完整的132例（153個(gè)乳房）PND患者的乳管鏡所見及活檢過程， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例資料的時(shí)間為2012年5月～2015年6月， 共132例患者（153個(gè)乳頭溢液）， 平均年齡49.8歲， 其中雙側(cè)乳房21例（42個(gè)乳頭溢液）， 單側(cè)111例（111個(gè)乳頭溢液）。有血性溢液36例（36個(gè)乳房）和非血性溢液96例（117個(gè)乳房）。伴有疼痛癥狀有114例。病程7 d～1年， 多數(shù)為2～3個(gè)月。

1. 2 設(shè)備與方法 采用北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的乳管鏡系統(tǒng)， 乳管鏡內(nèi)徑0.02～0.03 mm， 外徑0.55 mm， 有效長度8 cm， 傳像束分辨率6000～10000 dpi。乳管鏡系統(tǒng)工作原理為：冷光源光線通過內(nèi)窺鏡的傳光束照在人體組織上， 鏡體前端微小的高清晰自聚焦鏡頭所成的圖像通過一根2～3 m長的傳像束投射到CCD上， 從CCD攝像頭輸出的模擬信號(hào)， 通過模數(shù)轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)， 儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)， 醫(yī)學(xué)工作站可利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像處理及顯示， 彩色激光打印機(jī)打印出病理報(bào)告。

檢查時(shí)， 患者常取平臥位， 被檢查乳房常規(guī)酒精消毒皮膚、乳頭后鋪無菌洞巾， 找到溢液孔后先用1/4號(hào)平頭針準(zhǔn)確插入乳孔（此步是關(guān)鍵， 動(dòng)作輕柔， 整個(gè)過程應(yīng)無阻力）， 用注射器緩緩向該乳管內(nèi)注入少量鹽酸利多卡因注射液， 起到局部浸潤麻醉作用， 分別用5、6、7、8號(hào)擴(kuò)張器及探針擴(kuò)張溢液的乳管， 當(dāng)擴(kuò)張到乳管鏡可以進(jìn)入時(shí)， 將乳管鏡插入該乳管， 并收集乳孔內(nèi)的溢液， 然后經(jīng)操作孔緩慢持續(xù)注入擴(kuò)張混合液（糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松等）， 保持乳腺導(dǎo)管內(nèi)有一定的壓力以擴(kuò)張乳管， 插入內(nèi)窺鏡外套管， 用生理鹽水沖洗乳管（沖洗液和收集的溢液均留作細(xì)胞學(xué)檢查）， 置鏡， 調(diào)整內(nèi)窺鏡與分支開口角度， 選擇異常開口， 尋腔進(jìn)境， 通過顯示屏觀察溢液導(dǎo)管及各分支內(nèi)情況， 檢查過程中采集圖形并保留記錄， 檢查完畢后拔出乳管鏡， 排出清洗液， 操作完畢， 乳頭涂以紅霉素軟膏， 無菌敷料覆蓋， 24 h禁止洗浴。

2 結(jié)果

2. 1 鏡下所見 正常乳管管壁光滑呈乳白色或淡粉紅色， 毛細(xì)血管清晰， 彈性好， 從主乳管遠(yuǎn)端開始樹杈型的逐級(jí)分支。乳管炎鏡下表現(xiàn)為乳管內(nèi)壁發(fā)紅、粗糙， 管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維橋架結(jié)構(gòu)。乳管擴(kuò)張癥鏡下可見主導(dǎo)管及Ⅰ～Ⅲ級(jí)導(dǎo)管內(nèi)有大量白色絮狀分泌物， 呈片狀、絮狀， 導(dǎo)管壁失去彈性， 部分導(dǎo)管腔增寬、狹窄或閉塞， 有時(shí)可見片狀出血斑。乳導(dǎo)管乳頭狀瘤鏡下可見病變?cè)冖艏?jí)乳管單個(gè)或多個(gè)開口有瘤體發(fā)生， 形態(tài)可為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或者扁平狀。乳管內(nèi)癌鏡下可見導(dǎo)管內(nèi)灰暗， 管壁僵硬， 彈性差， 廣基底的隆起性病變， 形態(tài)不規(guī)整， 病變廣泛且沿乳管縱深浸潤， 觸之易出血， 部分病例可見多個(gè)小乳管溢血。

2. 2 臨床診斷 本組病例132例153個(gè)乳頭溢液患者中， 鏡下診斷與最終病理細(xì)胞學(xué)診斷全部吻合。42例57個(gè)乳頭溢液診斷為乳管炎， 其中單側(cè)27例， 雙側(cè)15例， 占37.3%（57/153）；39例41個(gè)乳頭溢液診斷為乳管擴(kuò)張癥， 其中單側(cè)37例， 雙側(cè)2例， 占26.8%（41/153）；乳導(dǎo)管乳頭狀瘤31例（34個(gè)乳頭溢液）， 其中單側(cè)28例， 雙側(cè)3例， 占22.2%（34/153）；乳導(dǎo)管乳頭狀瘤病7例（8個(gè)乳頭溢液）， 其中單側(cè)6例， 雙側(cè)1例， 占5.2%（8/153）， 乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病共占27.4%；乳管內(nèi)癌13例（13個(gè)乳頭溢液）， 均為單側(cè)發(fā)病， 占8.5%（13/153）。

3 討論

病理性乳頭溢液為非生理性單側(cè)或雙側(cè)的單個(gè)或多個(gè)乳腺導(dǎo)管的液體流出， 需區(qū)別于妊辰哺乳期的乳汁溢出。乳頭溢液是包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺急慢性炎癥、乳腺癌等多種乳腺疾病的單一臨床表現(xiàn)[1]。病理性乳頭溢液可做溢液涂片、溢液培養(yǎng)等作為乳腺疾病的診斷方法， 但是陽性率較低， 且無法取得活檢標(biāo)本， 亦無法準(zhǔn)確地定位病灶位置， 臨床應(yīng)用局限。而乳管鏡的應(yīng)用很好的解決了這些弊端， 乳管鏡可以進(jìn)入乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)， 進(jìn)行鏡下直視檢查診斷， 可以同時(shí)進(jìn)行乳管內(nèi)疾病藥物直接沖洗治療， 或者吸取收集組織液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查， 也可以抽吸、旋切活檢， 可以客觀準(zhǔn)確的直視病灶， 了解病灶的大小、形態(tài)、位置， 進(jìn)一步取得活檢標(biāo)本。對(duì)于導(dǎo)管炎、積乳癥等可以在乳管鏡下治療， 重復(fù)性好， 明顯減輕了患者的痛苦， 縮短了病程。

乳管炎患者多為哺乳期婦女， 尤其以初產(chǎn)婦為多見， 發(fā)病前多有乳頭皸裂破損史及乳汁淤積不暢等病史， 伴隨發(fā)熱、白細(xì)胞增多等， 此時(shí)可以乳管鏡下用抗生素單次或多次沖洗治療， 效果顯著， 必要時(shí)可輔以全身抗生素應(yīng)用。

乳導(dǎo)管乳頭狀瘤病變主要發(fā)生在小導(dǎo)管和終末導(dǎo)管， 是在乳腺增生基礎(chǔ)上的導(dǎo)管上皮細(xì)胞和間質(zhì)的一種增生性改變， 它是一組疾病的總稱， 常見的有單發(fā)性乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病， 本組占27.4%， 發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道[2]類似。部分病例需與導(dǎo)管內(nèi)癌鑒別：①乳管內(nèi)乳頭狀瘤多為凸向乳管的孤立瘤體；而乳管內(nèi)癌是沿著管腔內(nèi)壁縱向浸潤， 灰白色的不規(guī)整隆起， 直徑常>2 mm， 基底部較寬， 無蒂；②導(dǎo)管內(nèi)癌的血管豐富， 質(zhì)地較脆， 觸之易出血， 而乳頭狀瘤的血供相對(duì)較少；③乳頭狀瘤周圍管壁基本正常， 而導(dǎo)管內(nèi)癌的管壁粗糙、僵硬；④導(dǎo)管內(nèi)癌一般單發(fā)多見， 與多發(fā)乳頭狀瘤相鑒別。

綜上所述， 乳管鏡作為PND的無創(chuàng)性直視檢查手段， 對(duì)乳腺一些常見病、多發(fā)病能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 尤其對(duì)早期乳腺癌的篩查診斷更具意義， 乳管鏡具有安全、無痛苦、簡單易行、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)， 作為部分疾病的治療手段， 具有微創(chuàng)、無切口瘢痕的特點(diǎn)， 易為患者所接受。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳斌.乳頭溢液診斷治療新進(jìn)展.臨床醫(yī)學(xué)， 2012， 32（12）：108-110.

[2] 沈葉， 虞貞鳳， 單遠(yuǎn)洲.纖維乳腺導(dǎo)管鏡在乳頭溢液疾病診治中的應(yīng)用.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2014， 54（2）：63-65.

[收稿日期：2015-11-23]