劉東 陽波 米寧 羅斌

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素導(dǎo)致患者需再次進(jìn)行非計(jì)劃外手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)臨床并不少見，是醫(yī)療不良事件隱患及醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。國內(nèi)多家醫(yī)院對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，骨科，神經(jīng)外科等科室明顯高于其他科室[1,2]。創(chuàng)傷骨科為骨科的亞專業(yè)之一，多系急診、開放性損傷，病情復(fù)雜，靈活多變，發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，有必要對創(chuàng)傷骨科的非計(jì)劃再次手術(shù)資料進(jìn)行整理分析。自2015年3月至2017年12月對我院創(chuàng)傷骨科的非計(jì)劃再次手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討非計(jì)劃再次手術(shù)的原因、風(fēng)險(xiǎn)因素，以制定整改措施，為提高創(chuàng)傷骨科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

醫(yī)院從2015年開始要求對非計(jì)劃再次手術(shù)患者術(shù)前填寫非計(jì)劃再次手術(shù)表1，術(shù)后填寫非計(jì)劃再次手術(shù)表2，并上交醫(yī)療質(zhì)量管理科備案，科室存檔。收集科室備案的非計(jì)劃再次手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者一次住院期間手術(shù)次數(shù)≥2次；由醫(yī)務(wù)處、術(shù)者及科主任溝通，明確二次手術(shù)原因，判斷是否為非計(jì)劃再次手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：按計(jì)劃的分期手術(shù)。

1.2 一般資料

研究對象為從2015年3月至2017年12月發(fā)生的34例非計(jì)劃再次手術(shù)。其中男性23例，占67.7%；女性11例，占32.3%；年齡6～71歲，平均年齡40.2歲，40～60歲占50%。車禍傷14例，摔傷4例，高處墜落傷4例，刀傷3例，其他9例。

2 結(jié)果

開放性骨折12例，閉合性骨折13例，跟腱損傷2例，刀刺傷2例，肌腱損傷2例，軟組織挫裂傷伴異物殘留1例，內(nèi)固定取出術(shù)1例，足畸形1例。多發(fā)創(chuàng)傷7例。開放性骨折病情較重，按Gustilo分型，ⅢA型6例，ⅢB型3例，ⅢC型3例；3例伴失血性休克、多發(fā)骨折，1例伴顱腦、胸腹部閉合性損傷，1例行多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，3例曾入住重癥監(jiān)護(hù)室；7例開放性創(chuàng)傷導(dǎo)致截肢，6例截肢術(shù)后均出現(xiàn)傷口感染，1例傷口愈合不良，死亡1例。第一次在外院手術(shù)3例，15例急診手術(shù)1次?；颊咦≡浩陂g手術(shù)次數(shù)：17例2次手術(shù)，12例3次手術(shù)，3例4次手術(shù)，1例5次手術(shù)，1例6次手術(shù)。

患者在我院的初次手術(shù)級別：4級手術(shù)1例，3級手術(shù)25例，2級手術(shù)6例，1級手術(shù)2例。非計(jì)劃再次手術(shù)原因：術(shù)后出現(xiàn)傷口感染23例，其中閉合性骨折深部感染9例，淺部感染1例，跟腱損傷術(shù)后傷口感染2例，開放性骨折術(shù)后感染11例，其中7例截肢，其它內(nèi)固定位置不良2例，術(shù)后皮膚軟組織缺損2例，肌腱修復(fù)術(shù)后再次斷裂2例，血管損傷術(shù)后肢體缺血壞死 2例，內(nèi)固定取出術(shù)損傷肌腱 1例，術(shù)后血腫形成1例，術(shù)后異物殘留1例。住院時間：9～177天，平均51.5天。

表1 患者基本信息

上接表1

表2 非計(jì)劃再次手術(shù)患者我院初次的手術(shù)級別

表3 非計(jì)劃再次手術(shù)原因構(gòu)成

3 討論

非計(jì)劃再次手術(shù)，會增加患者住院時間、住院費(fèi)用，降低治療效果及滿意度，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[3-5]。John等[6]研究表明，由于醫(yī)生特別是外科醫(yī)生較其他人群有更高的危險(xiǎn)態(tài)度，因此外科醫(yī)生的態(tài)度與患者再次手術(shù)及再入院率相關(guān)。而骨科每位醫(yī)生每年30天內(nèi)再次入院及再次手術(shù)發(fā)生率最高的是創(chuàng)傷骨科，骨腫瘤，脊柱外科，分別是54.2，26.5，13.8人[6]。創(chuàng)傷骨科發(fā)生率相對較高，有必要探討非計(jì)劃再次手術(shù)的原因，分析對策以減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

3.1 創(chuàng)傷骨科發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的相關(guān)因素分析

本組資料男性占67.7%，其中40～60歲比例占50%，與李亮等[7]報(bào)道一致，提示中年男性系高?；颊?。創(chuàng)傷骨科的重危患者多系多發(fā)創(chuàng)傷，合并血管神經(jīng)損傷或軟組織缺損的嚴(yán)重開放性骨折，受傷原因包括車禍傷，高處墜落傷等高能量損傷，病情復(fù)雜，急診術(shù)者專業(yè)水平不一。Sjoerd Th.Meijer等[8]報(bào)道高能量損傷可能是非計(jì)劃再次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。本組7例患者系多發(fā)傷，合并多處骨折，合并頭胸腹重要臟器的損傷，3例患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，1例行多發(fā)肋骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，增加了醫(yī)生手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后均發(fā)生感染。

非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因是感染，占67.6%；文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]非計(jì)劃再次手術(shù)的原因術(shù)后感染接近 10%，差異明顯，分析其原因與創(chuàng)傷骨科較多系開放性創(chuàng)傷有關(guān)，本組資料開放性損傷占35.3%（12/34），均為GustiloIII度，傷口污染重，部分患者使用體內(nèi)植入物，為細(xì)菌感染及繁殖創(chuàng)造了有利條件。12例開放性骨折中7例截肢，6均為傷口感染，周玉萍等[10]研究認(rèn)為從手術(shù)類型顯示：截肢術(shù)后切口感染率19.20%，但未交代截肢的原因，分析開放性創(chuàng)傷導(dǎo)致截肢感染率較高原因在于：部分患者對突然意外創(chuàng)傷導(dǎo)致截肢難以接受，希望盡可能長的保留肢體，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

初次15例急診手術(shù)，19例擇期手術(shù)，急診術(shù)后往往是切口感染的主要人群，向麗佳等[11]報(bào)道急診手術(shù)感染率高于擇期，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊利謙等[12]報(bào)道急診手術(shù)，污染切口增加了非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。閉合性骨折中有2例髕骨骨折，1例陳舊性骨折，1例伴膝前方皮膚挫傷，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。合并腰椎骨折的2例跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折的1例肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，3例患者均行兩次手術(shù)，手術(shù)次數(shù)是否增加感染的風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步研究。因此創(chuàng)傷骨科非計(jì)劃再次手術(shù)的患方相關(guān)因素可能包括：多發(fā)創(chuàng)傷，嚴(yán)重開放性骨折，急診創(chuàng)傷截肢。

本研究提示創(chuàng)傷骨科非計(jì)劃再次手術(shù)主要以3級手術(shù)為主，占73.5%，與狄杰斌等[9]報(bào)道一致。本組病例主要發(fā)生在3級手術(shù)，其中2例內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定位置不良，可能主刀過度自信、手術(shù)能力不足及術(shù)中透視質(zhì)量不高有關(guān)；對于主刀術(shù)前沒有十分把握或?qū)θ狈?jīng)驗(yàn)的手術(shù)應(yīng)該請上級醫(yī)師主刀完成手術(shù)。1、2級手術(shù)病例數(shù)占25%，該級別的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相對較小，但出現(xiàn)比如內(nèi)固定取出術(shù)損傷肌腱，刀傷術(shù)后血腫形成、肌腱修復(fù)術(shù)后再次斷裂、術(shù)后異物殘留等并發(fā)癥，可能與手術(shù)醫(yī)師術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清，操作不當(dāng)，判斷失誤有關(guān)，有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[13]，可能與上級醫(yī)師過度放權(quán)有關(guān)。

3.2 降低非計(jì)劃再次手術(shù)率的對策

創(chuàng)傷骨科發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的可能相關(guān)因素包括多發(fā)創(chuàng)傷，嚴(yán)重開放性骨折，急診截肢手術(shù)。術(shù)者是手術(shù)質(zhì)量最核心的靶點(diǎn)[14]，創(chuàng)傷的傷情嚴(yán)重程度醫(yī)生無法控制，病情復(fù)雜，靈活多變，術(shù)者的醫(yī)療水平，工作態(tài)度直接影響手術(shù)質(zhì)量。針對該類患者的急診手術(shù)，主管醫(yī)生及時請示上級醫(yī)師，由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主持手術(shù)。對于擇期較難的手術(shù)，術(shù)前充分評估，術(shù)前全科討論，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前常規(guī)復(fù)習(xí)解剖知識，認(rèn)真全面分析患者影像學(xué)資料，探討手術(shù)入路，手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)，制定最優(yōu)個體化的手術(shù)方案。

本次收集的34例非計(jì)劃再次手術(shù)是2015～2017年上報(bào)的數(shù)據(jù)，對每一個個案進(jìn)行分析，一季度匯總，年終匯總，從而提高對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，探索非計(jì)劃再次手術(shù)的原因，診療過程中存在的問題，針對性的制定對策，改進(jìn)醫(yī)療流程，提高醫(yī)療安全及質(zhì)量。2017年發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的病例有所減少。對于1、2級手術(shù)出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)的醫(yī)生，科室對術(shù)者手術(shù)操作能力，手術(shù)操作量，急診處理能力進(jìn)行再次評估，必要時降低其手術(shù)權(quán)限，如多次發(fā)生，則暫停手術(shù)資格，加強(qiáng)解剖知識學(xué)習(xí)，提高外科基本操作技能及開放性骨折的急診處理能力，待合格后方可上崗。對于3、4級手術(shù)是非計(jì)劃再次手術(shù)的主要級別[14]，嚴(yán)格控制3，4級手術(shù)的資質(zhì)管理是手術(shù)質(zhì)量的保障，科室術(shù)前充分討論，制定合適最優(yōu)的個體化方案，明確手術(shù)入路，固定方式及術(shù)中細(xì)節(jié)，確保手術(shù)安全。通過加強(qiáng)對術(shù)者的管理有助于降低非計(jì)劃再次手術(shù)率。

感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂、骨折不愈合等其他并發(fā)癥往往不在同一次住院期間發(fā)生，本組資料提示感染是創(chuàng)傷骨科非計(jì)劃再次手術(shù)的最主要原因。感染對于骨科有內(nèi)植物的患者會明顯增加其住院時間，住院費(fèi)用，降低治療效果，一旦有內(nèi)置物的患者發(fā)生深部感染，往往需多次手術(shù)，應(yīng)該重視術(shù)后感染的防治?？剖医M織該方面知識的學(xué)習(xí)，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。急診手術(shù)占該組病例的45.8%，文獻(xiàn)報(bào)道[15]急診與擇期手術(shù)相比會顯著增加非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，急診術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)，徹底清創(chuàng)有助于降低感染率。

本研究的局限性在于系回顧性研究，樣本量較小，四級手術(shù)比例小，需要收集更多的臨床資料。對于骨折不愈合，鋼板螺釘斷裂，再次骨折等其他并發(fā)癥往往出現(xiàn)在二次住院，所以非計(jì)劃再次手術(shù)原因不包括上述原因。

綜上所述，非計(jì)劃再次手術(shù)是影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要因素，但也是提高質(zhì)量的潛在領(lǐng)域[16]，應(yīng)不斷加強(qiáng)對該指標(biāo)的監(jiān)管，分析，總結(jié)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，降低創(chuàng)傷骨科的致殘率，提高患肢的功能滿意度。多發(fā)創(chuàng)傷，嚴(yán)重開放性骨折，急診創(chuàng)傷截肢手術(shù)可能增加創(chuàng)傷骨科非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，非計(jì)劃再次手術(shù)的最常見原因是術(shù)后感染，加強(qiáng)術(shù)者的管理有助于降低非計(jì)劃再次手術(shù)率。