楊敏 楊陽(yáng) 金偉 魏任雄*

1895年德國(guó)醫(yī)生Kummell首次報(bào)道了6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折，其共同特點(diǎn)是患者有輕微外傷史，數(shù)日或數(shù)周后疼痛消失，但數(shù)月或數(shù)年后癥狀復(fù)發(fā)加重并出現(xiàn)脊柱后凸畸形，此后文獻(xiàn)稱其為 Kummell病[1]。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松的病人越來(lái)越多，輕微外傷，咳嗽，無(wú)明顯外傷情況下引起的胸腰椎壓縮性骨折也越來(lái)越常見(jiàn)，多數(shù)病人對(duì)于輕微外傷或無(wú)明顯外傷引起的壓縮性骨折未引起特別注意，只是當(dāng)作一般性腰痛對(duì)待，新鮮的壓縮性骨折則很容易演變?yōu)镵ummell病，在我國(guó)，Kummell病越來(lái)越常見(jiàn)。Kummell病又被稱為椎體壓縮性骨折后不愈合，特征性影像學(xué)表現(xiàn)為“椎體裂隙征”，臨床癥狀以進(jìn)行性腰痛為主，伴有一定活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活，患者一般以“腰痛”就診。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）對(duì)于治療壓縮性骨折及Kummell病有著創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，即時(shí)解除痛苦，術(shù)后早下地等特別優(yōu)勢(shì)。本文選取自2016年12月至2017年12月期間在我院脊柱外科病區(qū)診斷為Kummell病的17例患者，分別采用雙側(cè)椎弓根入路的PKP手術(shù)治療，短期效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇

在此次納入調(diào)查統(tǒng)計(jì)研究的17人當(dāng)中，女性11人，男性6人；最小年齡64歲，最大年齡88歲；病椎在 T9者1人，T10者1人，T11者4人，T12這6人，L1者3人，L3者2人。統(tǒng)計(jì)每位患者術(shù)前及術(shù)后的VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，椎體前緣高度，Cobb角，留存患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料，術(shù)后1月電話隨訪患者主觀感受，并復(fù)查X線。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS評(píng)分和ODI評(píng)分。

1.4 手術(shù)方法

患者處于俯臥位，C型臂透視定位病椎，并標(biāo)記病椎椎弓根體表投影。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。選擇經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根入路。在椎弓根體表投影部位采用利多卡因+0.9%N S進(jìn)行由淺入深的局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)骨膜，局麻成功后，在C型臂透視下，用T型穿刺套針經(jīng)皮穿刺，分別在椎弓根投影的10點(diǎn)或2點(diǎn)處進(jìn)針，沿椎弓根路徑插入導(dǎo)針后置入工作導(dǎo)管，予以擴(kuò)張器沿工作套管擴(kuò)張至椎體的前中1/3處，置入球囊至椎體合適位置，用球囊擴(kuò)張至適當(dāng)壓力后（椎體恢復(fù)滿意的高度），退出球囊，調(diào)和骨水泥至拉絲狀后期及團(tuán)塊狀早期，在C臂機(jī)透視下，雙側(cè)套管同時(shí)分次適量注入骨水泥，每側(cè)注入4.5 mL～6.0 mL，待骨水泥固化后拔出工作套管，完成手術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察生命體征，常規(guī)復(fù)查 X線片。術(shù)后1月后電話隨訪患者主觀感受及生活狀況，觀察術(shù)前、術(shù)后的椎體前后緣高度比值，Cobb角、VAS評(píng)分變化，評(píng)估手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后計(jì)量資料比較用 檢驗(yàn)，當(dāng)＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17名患者均手術(shù)順利，均未出現(xiàn)骨水泥滲漏等明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者疼痛均明顯好轉(zhuǎn)，有14名患者均可以在術(shù)后第二天在佩戴腰圍輔助下下地活動(dòng)，其余3名患者因全身狀況較差，延緩下地活動(dòng)時(shí)間。有1人因術(shù)前臥床休息1月后并發(fā)嚴(yán)重呼吸道感染，術(shù)后拒絕第二天即下地活動(dòng)；有兩名患者因患有左心功能不全，起床后有嚴(yán)重心慌，氣促等反應(yīng)，拒絕術(shù)后第二天即下地活動(dòng)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前，術(shù)后，術(shù)后1月的VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，椎體前緣高度，Cobb角等指標(biāo)，通過(guò)SPSS檢驗(yàn)，＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 17例Kummell病患者術(shù)前，術(shù)后VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，椎體前緣高度，Cobb角比較

典型病例一：患者，女，66歲，確診為Kummell病的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)（見(jiàn)圖1）。

圖1，A為術(shù)前CT；B為術(shù)前MRI；C為術(shù)后X線。

典型病例二：患者，男，72歲，確診為Kummell病的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)（見(jiàn)圖2）。

圖2，A為術(shù)前CT；B為術(shù)前MRI；C為術(shù)后X線。

從圖1、2患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)可看出，患者術(shù)前 CT檢查中均可看到椎體內(nèi)有明顯“空隙”存在，“椎體內(nèi)裂隙征”明顯，術(shù)后X線均可看到患者病椎高度恢復(fù)可，骨水泥分布均勻。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老年化加重，老年性骨質(zhì)疏松的病人逐漸增多，Kummell病的發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢(shì)。Kummell病的發(fā)生機(jī)制目前主要認(rèn)為有骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成假說(shuō)和椎體缺血性壞死假說(shuō)兩種[3]。椎體內(nèi)缺血性壞死假說(shuō)認(rèn)為 Kummell病好發(fā)于椎體上終板下方與椎體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管分布情況相關(guān)：主動(dòng)脈發(fā)出成對(duì)的節(jié)段動(dòng)脈供應(yīng)相應(yīng)的胸椎及腰椎，節(jié)段動(dòng)脈前支供應(yīng)該椎體前部，而后支除了供應(yīng)該椎體的后部外，還與鄰近上下各一個(gè)椎體的后支動(dòng)脈形成側(cè)支循環(huán)。因此，椎體前部的血液供應(yīng)較后部少，為相對(duì)缺血區(qū)域[4]，所以壓縮性骨折及 Kummell病均易發(fā)生在椎體上終板下方。有人對(duì) Kummell病患者術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，結(jié)果均顯示典型的椎體缺血性壞死，即壞死性小骨塊伴反應(yīng)性纖維增生[5,6]。骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成假說(shuō)認(rèn)為最初的壓縮性骨折屬于隱匿性骨折一種，通常未被發(fā)現(xiàn)及治療，然而胸腰段脊柱活動(dòng)度較大，存在不利于骨愈合的動(dòng)力載荷。過(guò)早、反復(fù)應(yīng)力使骨折斷端產(chǎn)生微動(dòng)，骨折斷端愈合受阻，最終導(dǎo)致骨折不愈合、假關(guān)節(jié)形成[7]。Kim等研究認(rèn)為Kummell病發(fā)病機(jī)制可能為骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成而非椎體缺血性壞死[8]。Kummell病的發(fā)病機(jī)制目前雖具有一定爭(zhēng)議，但經(jīng)研究，PKP術(shù)對(duì)于Kummell病確實(shí)具有明顯的療效。

在我們本次納入研究的17名Kummell病的患者中，全部都是骨質(zhì)疏松的患者，骨質(zhì)疏松為椎體缺血性壞死的危險(xiǎn)因素[9]。本次研究，作者認(rèn)為 Kummell病的發(fā)生，不是單一因素的影響，是椎體缺血，伴假關(guān)節(jié)形成等多種因素共同作用引起的。

3.1 Kummell病的診斷及鑒別診斷

Kummell的治療靠早期診斷及早期手術(shù)治療。早期的Kummell病在X片上可能并無(wú)明顯改變，故Kummell病早期很容易發(fā)生漏診。根據(jù)患者腰痛病情加重，椎體進(jìn)一步塌陷，在 X線上可以看見(jiàn)明顯椎體前緣高度丟失，CT一般可見(jiàn)明顯椎體內(nèi)真空裂隙征[10]，根據(jù)患者漸進(jìn)性的腰痛表現(xiàn)，及CT明顯的椎體裂隙征，即可初步診斷為Kummell病。另外一個(gè)很敏感的檢查就是腰椎MRI檢查，往往MRI檢查可見(jiàn)一與周圍界限清晰的信號(hào)變化區(qū)，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像及增強(qiáng) T1加權(quán)像呈高信號(hào)，MRI上易形成外圍區(qū)域的高強(qiáng)度信號(hào)包繞一低強(qiáng)度信號(hào)區(qū)域的“雙線征”[11]。雙線征是由外圍的硬化組織包裹中央新生肉芽組織而形成，“雙線征”的形成也高度提示椎體內(nèi)空隙的存在[12]。

Kummell病早期診斷主要靠漸進(jìn)性腰痛，CT，MRI，X線的典型影像學(xué)表現(xiàn)，需與新鮮的壓縮性骨折相鑒別。Kummell病與新鮮性壓縮性骨折患者均有腰痛的表現(xiàn)，但是 Kummell病患者腰痛通常表現(xiàn)為漸進(jìn)性，為逐漸加重的腰痛，而新鮮骨折腰痛一般不會(huì)為漸進(jìn)性。在影像學(xué)上，Kummell病和新鮮骨折的椎體高度都有相應(yīng)的降低，但是新鮮椎體骨折未演變成Kummell病時(shí)，CT上一般不可見(jiàn)明顯的椎體裂隙征，MRI上也不可見(jiàn)明顯“雙線征”，但兩者在MRI抑脂像上均可見(jiàn)高信號(hào)。Kummell病通常發(fā)生在老年患者，由在輕微或無(wú)明顯外傷下引起的壓縮性骨折進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，所以對(duì)于Kummell病來(lái)說(shuō)，新鮮骨折是Kummell病的第一個(gè)階段，且兩者在治療方式上，PKP術(shù)都有明顯效果，這是兩者之間的聯(lián)系。

3.2 Kummell病的臨床治療

Kummell病一般不會(huì)自然愈合，采用傳統(tǒng)的臥床休息、佩戴胸腰椎支具外固定等保守治療常常無(wú)效，而且 Kummell疾病患者通常為高齡患者，長(zhǎng)期臥床還可能帶來(lái)呼吸道感染，泌尿道感染，皮膚壓瘡等一系列問(wèn)題[13]。所以我們主張對(duì)于Kummell疾病的患者早查早治，積極治療?；颊呔鶠槔夏耆巳?，合并骨質(zhì)疏松，開放內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，內(nèi)固定器松動(dòng)導(dǎo)致手術(shù)失敗的概率也高。PKP術(shù)能夠撐起患椎塌陷的高度，從而讓骨水泥能夠更好地進(jìn)入椎體內(nèi)裂隙，更好地穩(wěn)定椎體，增加椎體強(qiáng)度，且相對(duì)于 PVP手術(shù)而言，PKP手術(shù)能更好地預(yù)防骨水泥滲漏的發(fā)生。多方研究認(rèn)為PKP術(shù)是目前治療Kummell病的最適合治療方法[14]。

3.3 雙側(cè)穿刺PKP術(shù)治療Kummell病的手術(shù)總結(jié)

有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于Kummell病的治療，單側(cè)穿刺行PKP術(shù)效果與雙側(cè)穿刺效果無(wú)異，但本院行PKP術(shù)治療Kummell病時(shí)，更傾向采用雙側(cè)穿刺。認(rèn)為雙側(cè)穿刺能夠更好的讓骨水泥在椎體內(nèi)彌散，且雙側(cè)穿刺發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)幾率可通過(guò)手術(shù)技巧來(lái)控制。在撐開時(shí)，球囊擴(kuò)張椎體至合適高度時(shí)即可，防止椎體過(guò)撐之后椎體壁爆裂，可一邊擴(kuò)張一邊通過(guò)透視觀察椎體恢復(fù)高度及椎體壁的變化。一般骨水泥發(fā)生后方滲漏的危險(xiǎn)性比發(fā)生前方滲漏的危險(xiǎn)性大，注入骨水泥，在骨水泥拉絲期時(shí)注入椎體中央偏前方，骨水泥在拉絲期流動(dòng)性好，可更均勻地彌散，然后將骨水泥推桿逐步后退，在骨水泥到達(dá)團(tuán)塊期時(shí)注入椎體內(nèi)偏后方，團(tuán)塊期骨水泥流動(dòng)性差，可防止骨水泥向后方滲漏。也有學(xué)者報(bào)道將骨水泥分兩次準(zhǔn)備[15,16]，第一次準(zhǔn)備少量骨水泥，至團(tuán)塊期時(shí)注入椎體內(nèi)偏前方，形成“圍墻”防止后注入的骨水泥向椎體前方滲漏；再次準(zhǔn)備骨水泥，至拉絲期時(shí)注入椎體內(nèi)，再將此次骨水泥達(dá)到團(tuán)塊期之后注入椎體內(nèi)偏后方，這樣前方和后方各一道“圍墻”，形成“漢堡效應(yīng)”將彌散性好的骨水泥夾在椎體內(nèi)，可達(dá)到既能彌散完全又能保證安全的目的。在本組病例中，采用的部分推桿前端設(shè)置了側(cè)邊孔，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)側(cè)邊孔的角度，使骨水泥能夠向各個(gè)方向注入，使彌散效果更好。在骨水泥的注射劑量上，主張既不宜少也不宜多的原則，過(guò)多骨水泥可增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)和相鄰椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)少則有該椎體發(fā)生術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。一般可在透視中根據(jù)椎體高度的恢復(fù)情況，給予每單側(cè)4.5 mL～6mL的量。在此次統(tǒng)計(jì)研究的對(duì)象之中，沒(méi)有發(fā)生骨水泥滲漏或椎體術(shù)后再骨折的案例。

在本組研究中，在我科被診斷出Kummell病且被納入隨訪對(duì)象的患者一共17例，均采用雙側(cè)椎弓根入路的PKP手術(shù)治療，患者腰痛均明顯緩解，VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，椎體高度，等指標(biāo)較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變化。雖然Kummell病的發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在還存在一定爭(zhēng)議，但是PKP術(shù)對(duì)于改善Kummell患者生活質(zhì)量，短期內(nèi)減輕患者痛苦，恢復(fù)椎體高度，等都具有明顯臨床效果。