張振東 陳俊峰*沙蕉 王磊 倪昀皓 駱園 沈敏

近年來單髁置換在適應(yīng)癥選擇、手術(shù)技術(shù)等方面不斷成熟，日趨標(biāo)準(zhǔn)化，相應(yīng)的功能康復(fù)流程卻遲遲未見，通常是參考全膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)流程，但與全膝置換相比，單髁置換術(shù)由于保留了前、后交叉韌帶，不影響對(duì)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)，具有更好的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，創(chuàng)傷更小，康復(fù)更快，出院時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，住院周期更短，尤其是近年來在加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）圍手術(shù)期管理理念的影響下關(guān)節(jié)外科術(shù)后康復(fù)更是得到了進(jìn)一步的促進(jìn)。本文回顧性分析我院2014年2月至2018年1月采用 OxfordⅢ第三代單髁系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，并與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步探討單髁置換術(shù)后患者功能康復(fù)的特點(diǎn)，為單髁置換術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)流程提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入單髁置換治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者24例，男9例，女15例（其中1例為雙膝單髁置換），平均（67.7±6.1）歲，體重指數(shù)（BMI）平均25.1（23.2～29）kg/m2；全膝關(guān)節(jié)置換（美國(guó)Smith&Nephew,Inc全膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者31例，男11例，女20例，平均（68.1±5.3）歲，體重指數(shù)（BMI）平均25.4（21.4～29.7）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛為主要癥狀的骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響日常生活，保守治療6個(gè)月以上疼痛癥狀無明顯改善。術(shù)前負(fù)重位片顯示內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室呈骨對(duì)骨，外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，影像學(xué)檢查明確髕股關(guān)節(jié)無脫位或溝槽樣改變，雙下肢全長(zhǎng)片顯示關(guān)節(jié)內(nèi)退變導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形。膝內(nèi)翻畸形＜15°，屈曲攣縮畸形＜15°。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和側(cè)副韌帶功能完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)。術(shù)前測(cè)量顯示下肢力線異常為關(guān)節(jié)外畸形。脛骨高位截骨矯形史。合并影響關(guān)節(jié)功能的神經(jīng)肌肉疾患。手術(shù)均由關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師主刀同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，所有病例體位采取仰臥位，使用止血帶(充氣壓力值40 Kpa)，氨甲環(huán)酸0.5 g術(shù)前半小時(shí)靜滴，術(shù)中明確外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨退變outerbridge分級(jí)為I-II級(jí)。均于手術(shù)麻醉前預(yù)防性使用第2代頭孢菌素1次，術(shù)后追加使用1次，術(shù)后24 h停用抗生素。術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，負(fù)壓引流管術(shù)后24 h內(nèi)拔除。術(shù)后下肢彈力綁帶由遠(yuǎn)及近梯度加壓包扎。術(shù)后根據(jù)疼痛程度和患者的需要，追加嗎啡或塞來昔布。

UKA組：術(shù)側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展位，大腿中上段托架固定使膝關(guān)節(jié)自然屈曲，按單髁置換標(biāo)準(zhǔn)步驟（參照第三代牛津單髁標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)），切口沿髕骨內(nèi)緣向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，切口長(zhǎng)7cm～10cm。清理脂肪墊，滑膜及內(nèi)側(cè)半月板，去除髁間窩骨贅，檢查髕股關(guān)節(jié)，外側(cè)間隙和前交叉韌帶情況，用模具測(cè)量股骨髁大小，先行脛骨截骨及股骨后髁、遠(yuǎn)端截骨。截骨后裝入假體試模，檢查假體大小合適，屈伸間隙張力合適，下肢力線正常，取出試模，沖洗關(guān)節(jié)腔，裝入合適假體（美國(guó)邦美公司牛津活動(dòng)平臺(tái)單髁假體，OxfordⅢ）。清除多余骨水泥，再次沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°，松止血帶，止血，視手術(shù)情況必要時(shí)放置負(fù)壓球，逐層關(guān)閉切口。

TKA組：取膝前正中縱形皮膚切口約12cm左右，切開皮膚，皮下組織，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開支持帶及關(guān)節(jié)囊，髕骨外翻脫位，暴露關(guān)節(jié)腔。修正髕骨及關(guān)節(jié)周圍骨贅，半月板，交叉韌帶，松解關(guān)節(jié)囊，調(diào)整內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張力平衡。截骨后裝入假體試摸，檢查假體大小合適，屈伸間隙張力合適，下肢力線正常，取出試模，沖洗關(guān)節(jié)腔，裝入合適假體（美國(guó) Smith&Nephew，Inc全膝關(guān)節(jié)置換后穩(wěn)定型固定平臺(tái)系統(tǒng)）。清除多余骨水泥，再次沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°，檢查髕骨軌跡正常，松止血帶，徹底止血，視手術(shù)情況必要時(shí)放置負(fù)壓球，逐層關(guān)閉切口。

1.3 圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)

由我院康復(fù)科團(tuán)隊(duì)與關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師（手術(shù)主刀醫(yī)師）協(xié)同進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行包括減肥，改變患者不良行為習(xí)慣，低強(qiáng)度抗阻力量與功能訓(xùn)練在內(nèi)的康復(fù)指導(dǎo)，通過患者術(shù)前的功能情況可以對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)水平進(jìn)行預(yù)測(cè)[1,2]。術(shù)后在明確創(chuàng)口愈合良好（無炎性紅腫，滲液及過度疼痛），無深靜脈血栓形成及肺栓塞表現(xiàn)，對(duì)患肢的腫脹及疼痛無持續(xù)性增進(jìn)的前提下，結(jié)合患者意愿及疼痛程度，積極采用主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，個(gè)體化、結(jié)構(gòu)化的康復(fù)策略。具體康復(fù)流程參照Rehabilitationforthe postsurgial orthopedic patient[3]。

1.4 功能評(píng)估方法

分別記錄并比較2組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)90度時(shí)間，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)120度時(shí)間，首次自主下地行走時(shí)間，術(shù)后4周及12周膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分以及相應(yīng)時(shí)間段的疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分，進(jìn)行患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后初期功能康復(fù)的評(píng)估。

1.5 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用Excel和SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用配對(duì)資料樣本均數(shù) 檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

2組患者共56例，均獲得平均12周的連續(xù)康復(fù)指導(dǎo)及隨訪。隨訪期間無血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、襯墊脫位、假體松動(dòng)，感染等并發(fā)癥。

UKA組在術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)90度時(shí)間，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)120度時(shí)間，首次自主下地行走時(shí)間，術(shù)后4周及12周膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分優(yōu)于 TKA組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.01，見表 1）。

由于功能康復(fù)相應(yīng)時(shí)間段在單髁和全膝置換術(shù)后患者的不同（見表1），其疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分無顯著性差異。在術(shù)后4周及12周UKA組術(shù)后VAS評(píng)分優(yōu)于TKA組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.01，見表 2）。

表1 兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時(shí)間及HSS評(píng)分比較

表2 兩組患者術(shù)后功能康復(fù)相應(yīng)時(shí)間對(duì)應(yīng)的VAS評(píng)分比較

3 討論

單髁置換相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其最大特點(diǎn)在于對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)均得予保留，對(duì)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)幾乎無手術(shù)創(chuàng)傷影響，體現(xiàn)了精準(zhǔn)與微創(chuàng)醫(yī)療的理念，其運(yùn)動(dòng)學(xué)更接近于正常[4,5]，從而具有更好的功能及活動(dòng)度[6]，這一特點(diǎn)在術(shù)后康復(fù)方面得到具體的體現(xiàn)。

在本研究中，表1顯示UKA組患者達(dá)到術(shù)后各組功能康復(fù)指標(biāo)的時(shí)間相對(duì)TKA組明顯提前，術(shù)后4周及12周膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分優(yōu)于TKA組。單髁置換術(shù)不但保留了韌帶結(jié)構(gòu)，對(duì)伸膝裝置干擾小，同時(shí)保留了關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感覺，患者在術(shù)后康復(fù)中可以更加精準(zhǔn)的調(diào)控膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而具有更好，更早期的平衡及本體感覺訓(xùn)練，以達(dá)到近于正常的步態(tài)[7]。同時(shí)，單髁置換所采用的微創(chuàng)技術(shù)已證實(shí)可以加速關(guān)節(jié)術(shù)后的功能康復(fù)[8]，因此在術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)中可以更加積極，更加強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)鍛煉及下地行走。

我們目前的UKA組患者初期康復(fù)方案在符合康復(fù)基本原則即個(gè)體化，整體康復(fù)，循序漸進(jìn)的前提下參照TKA康復(fù)流程調(diào)整。主要調(diào)整為全膝置換各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練提前。由于患者交叉韌帶保留，本體感覺的存在，更加強(qiáng)調(diào)主動(dòng)活動(dòng)及步態(tài)訓(xùn)練。由于病例選擇的原因，患者的髕股關(guān)節(jié)和外額間室病變較輕，術(shù)前屈曲攣縮畸形＜15°，術(shù)后伸膝一般不受限，患肢擺位防止屈曲攣縮不再?gòu)?qiáng)調(diào)。由于我院目前采用的是美國(guó)邦美公司牛津活動(dòng)平臺(tái)單髁假體（OxfordⅢ），為單柱，假體設(shè)計(jì)自身存在高屈曲受限問題，新一代雙柱假體有望改善，因而在康復(fù)指導(dǎo)中不強(qiáng)調(diào)高屈曲下蹲練習(xí)。

在目前加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，圍手術(shù)期疼痛管理是非常重要的，術(shù)后急性疼痛可以增加住院時(shí)間及患者滿意度[9]。通過表2，我們發(fā)現(xiàn)雖然單髁和全膝置換術(shù)后患者達(dá)到同一功能康復(fù)指標(biāo)的時(shí)間不同（見表 1），但其疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在康復(fù)過程中，康復(fù)師結(jié)合患者意愿及疼痛程度指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)程，其疼痛程度VAS評(píng)分通?？刂圃诨颊吣軌蚰褪芊秶詢?nèi)（6分以內(nèi)），UKA組患者在同等疼痛程度下完成相同的康復(fù)動(dòng)作所需要的天數(shù)更短，同樣顯示了單髁置換創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。關(guān)節(jié)置換是一種提高生活質(zhì)量的手術(shù)，其主要是通過緩解疼痛而改善關(guān)節(jié)的功能性活動(dòng)，因而術(shù)后疼痛程度極大的影響了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。尤其是在術(shù)后4周及12周UKA組術(shù)后VAS評(píng)分優(yōu)于TKA組，這與HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分是一致的。

單髁置換術(shù)后患者具有較高的滿意度除了手術(shù)本身的精準(zhǔn)醫(yī)療及微創(chuàng)的特點(diǎn)，同時(shí)與合理的康復(fù)密不可分。與傳統(tǒng)的全膝置換相比，在單髁置換的術(shù)后康復(fù)中需要更加強(qiáng)調(diào)早期及患者的主動(dòng)鍛煉，由于微創(chuàng)的理念及本體感覺的存在結(jié)合良好的疼痛管理，建立更加適合單髁置換手術(shù)患者的康復(fù)方案，可以起到更加積極的作用。