公偉 楊紅梅

滑膜皺襞綜合征是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)病，多見(jiàn)于青中年。此病源于胚胎時(shí)期關(guān)節(jié)內(nèi)原始隔膜，在成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)退化不完全的表現(xiàn)，多于創(chuàng)傷或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀。大部分滑膜皺襞是無(wú)癥狀的，臨床上出現(xiàn)滑膜皺襞綜合征多為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞增生、變性、炎癥反應(yīng)所致。本文就我院2010年～2016年共24例27膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征患者進(jìn)行了回顧性研究，目的在于探討如何從臨床癥狀、體征及 MRI檢查提高滑膜皺襞綜合征的診斷率，并且評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡在治療滑膜皺襞綜合征方面的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年～2016年我院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)記錄資料，收集24例27膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征患者作為研究組。其中雙膝3例，單膝21例，合并骨性關(guān)節(jié)炎4例，合并髕骨軌跡不良3例，合并滑膜炎1例，合并腰肌勞損1例，合并半月板損傷1例，合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。男12例，女12例，年齡22～59歲，平均年齡37.83歲。手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.2 臨床表現(xiàn)

大部分有誘發(fā)因素，外傷或勞累共26例。主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)彈響、絞索、屈伸功能障礙。疼痛為主要癥狀，呈間斷性鈍痛，多位于股骨內(nèi)髁前內(nèi)側(cè)，屈伸關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，休息后癥狀可明顯減輕。其中存在關(guān)節(jié)彈響17例，關(guān)節(jié)絞索5例，膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙9例，可觸及條索物3例。

1 .3手術(shù)方法

患者均采取硬脊膜外麻醉或腰麻，仰臥位，患肢近端上止血帶。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，按順序依次探查髁間窩、髕骨軟骨面、髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、外側(cè)溝、外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)溝。探查關(guān)節(jié)腔時(shí)?？捎隗x上囊、內(nèi)側(cè)溝、髁間窩觀察到增厚的棚架樣滑膜皺襞，外側(cè)溝少見(jiàn)。置入刨刀刨削切除，對(duì)于變性增白硬化的皺襞需用籃鉗逐步咬除。用刨刀打磨皺襞關(guān)節(jié)囊附著處滑膜組織，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜。常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，留置引流管后縫合傷口。無(wú)菌輔料加壓包扎。

術(shù)后待麻醉效果消失，即行股四頭肌靜態(tài)肌力訓(xùn)練；術(shù)后1天拔除引流管后逐漸行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重下屈伸功能訓(xùn)練；術(shù)后3天，下地行走并行負(fù)重下功能訓(xùn)練。術(shù)后1月，逐漸行負(fù)重體能訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定

應(yīng)用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。根據(jù)文獻(xiàn)將評(píng)分為90分以上者為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分者為差。

2 結(jié)果

本組24例患者27膝均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1月～24月，平均4.25月。按 Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)1例，良12例，中10例，差4例，術(shù)后優(yōu)良率48.15%。術(shù)前評(píng)分=56.296±6.445，術(shù)后評(píng)分=78.481±6.262，配對(duì) 檢驗(yàn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，=12.995大于 0.001/2.26，值小于0.001，具有明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療有效（見(jiàn)表1）。

表1 滑膜皺襞綜合癥術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分

3 討論

3.1 滑膜皺襞引起疼痛的原因

目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為反復(fù)撞擊等機(jī)械因素是滑膜皺襞綜合征的主要原因。由于反復(fù)的機(jī)械刺激，導(dǎo)致皺襞的增生、肥厚纖維化、滑膜炎癥及關(guān)節(jié)腔滲出和炎性介質(zhì)分泌的增加，從而引發(fā)一系列癥狀如疼痛、彈響和絞索等[1]。臨床上出現(xiàn)癥狀的滑膜皺襞綜合征多為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，從形態(tài)學(xué)分析可見(jiàn)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞特別是C型、D型皺襞位于髕股關(guān)節(jié)面中央，當(dāng)屈膝時(shí)必然與髕股關(guān)節(jié)軟骨面接觸并產(chǎn)生擠壓。在彎曲的過(guò)程中，最疼痛的角度在30°～60°之間[2]。在過(guò)度活動(dòng)或慢性積累性損傷等誘因下，容易產(chǎn)生局部炎癥或磨損，出現(xiàn)病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布明顯增多[3]，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛感。作者發(fā)現(xiàn)重體力勞動(dòng)者特別是深蹲作業(yè)者，易出現(xiàn)髕下滑膜皺襞增厚、出血、破裂、纖維化，而引發(fā)滑膜皺襞綜合征。

3.2 滑膜皺襞綜合征的診斷

部分學(xué)者認(rèn)為從臨床癥狀、體征難以診斷，其癥狀易與半月板破裂、游離體、膝骨性關(guān)節(jié)炎相混淆[4-6]。作者認(rèn)為腫脹、打軟腿、膝關(guān)節(jié)無(wú)力非滑膜皺襞綜合征典型癥狀，缺乏特異性，作為引起滑膜皺襞綜合征的滑膜皺襞多為髕內(nèi)側(cè)，其臨床癥狀多存在下面幾條特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛部位多位于髕骨內(nèi)側(cè)或髕股關(guān)節(jié)，高于關(guān)節(jié)線水平，從而與半月板損傷破裂相區(qū)別，疼痛呈間斷性疼痛，疼痛大多出現(xiàn)在30°～60°，且隨屈曲膝關(guān)節(jié)加重，伸直后消失，與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。關(guān)節(jié)內(nèi)彈響，偶伴有彈響疼痛加劇，彈響多發(fā)生在非負(fù)重位的髕股關(guān)節(jié)間隙；關(guān)節(jié)絞索，多為彈撥感，無(wú)需解鎖，與關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別；有時(shí)于髕股關(guān)節(jié)下可觸及條索狀物，屈膝活動(dòng)時(shí)條索狀物于股骨髁上滑動(dòng)。

MRI是膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞檢查的有效手段，在術(shù)前診斷及篩選實(shí)施關(guān)節(jié)鏡檢查與治療中起到重要作用[7,8]。滑膜皺襞含水量少，膝關(guān)節(jié)MRI平掃可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)到線狀或箭頭樣 T1加權(quán)像灰黑色低信號(hào)（見(jiàn)圖1），T2加權(quán)像也為黑色低信號(hào)影（見(jiàn)圖2）。因骨組織在T2加權(quán)像中為黑色低信號(hào)影，在髕骨及其軟骨組織的大片低信號(hào)影中不易分辨滑膜皺襞的灰黑色信號(hào)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液時(shí)可以更清晰地顯示滑膜囊內(nèi)線狀影。其中“眉毛征”“不全分隔征”及“髕下脂肪墊假撕裂征”是滑膜皺襞的特征性表現(xiàn)[9]。在沒(méi)有液體背景的襯托下髕骨軟骨面的中等灰色信號(hào)易與滑膜皺襞的灰黑色低信號(hào)混淆而無(wú)法辨認(rèn)。

圖1，MRI平掃T1加權(quán)像膝關(guān)節(jié)矢狀位髕骨下方可見(jiàn)線狀灰黑色低信號(hào)。

圖2，MRI平掃T2加權(quán)像膝關(guān)節(jié)矢狀位髕骨下方可見(jiàn)線狀黑色低信號(hào)。

圖3，Sakakibara分型A型滑膜皺襞呈條索狀，位于內(nèi)側(cè)溝滑膜壁上，增厚、發(fā)白、變硬。

圖4，Sakakibara分型B型滑膜皺襞形似隔板，位于髕骨與股骨內(nèi)髁之間，明顯增厚、發(fā)白、邊緣毛糙。

滑膜皺襞綜合征的診斷需謹(jǐn)慎，需要與內(nèi)側(cè)半月板損傷嚴(yán)格鑒別，避免誤診。后者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)常位于關(guān)節(jié)線水平，關(guān)節(jié)絞索為關(guān)節(jié)完全鎖死，需解鎖疼痛才能緩解，McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性。MRI可見(jiàn)到半月板不同程度的損傷。且需要與髁間窩撞擊綜合癥相鑒別，部分髁間窩撞擊綜合癥患者形成原因?yàn)轺灵g窩滑膜皺襞形成[11]，反復(fù)撞擊髁間窩，致髁間窩關(guān)節(jié)軟骨損傷出現(xiàn)疼痛，此類患者主要癥狀為膝關(guān)節(jié)伸直受限、髕前區(qū)疼痛，影像學(xué)多提示髁間窩骨質(zhì)增生明顯。

3.3 滑膜皺襞綜合征的手術(shù)治療體會(huì)

保守治療對(duì)病程較短的年輕患者效果相對(duì)較好，總體來(lái)說(shuō)治療效果不佳[12,14]。目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的經(jīng)典術(shù)式。本組病例所有患者均采取手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果＜0.001，術(shù)后治療效果佳。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查建議選擇前內(nèi)入路，探查若存在病變滑膜皺襞后根據(jù)具體情況可行前外、前上內(nèi)等入路，其中對(duì)髕上滑膜皺襞及髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞操作前上內(nèi)入路最佳。用籃鉗或刨刀完全切除滑膜皺襞。注意切除滑膜皺襞基底部，盡可能自滑膜緣附著處完整切除，避免自中央處剪斷后難以用刨刀削磨，滑膜皺襞殘留瘢痕化后癥狀復(fù)發(fā)。硬化結(jié)節(jié)的滑膜皺襞可采用汽化電切直接切除。切除滑膜皺襞后易出現(xiàn)隱匿出血點(diǎn)，可用電灼頭嚴(yán)密止血，防止關(guān)節(jié)腔積血。髕股關(guān)節(jié)間隙小，操作不便時(shí)，可先行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶或髕骨外側(cè)支持帶松解，術(shù)后會(huì)取得更滿意的效果。在關(guān)節(jié)鏡其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞，建議同期切除，避免關(guān)節(jié)內(nèi)慢性磨損致關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

總之，關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除術(shù)是治療滑膜皺襞綜合征的有效手段，目前不考慮行傳統(tǒng)關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)，后者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血、滑膜皺襞與正常滑膜組織不易分清、術(shù)后功能恢復(fù)差等問(wèn)題。

本組患者雖手術(shù)后近期效果佳，但由于病例數(shù)少，仍需大量病例資料進(jìn)一步完善滑膜皺襞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和遠(yuǎn)期療效的隨訪。