馬大銀 胡桂平

【摘 要】 目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及效果，分析經(jīng)陰道分娩的安全性。方法：在2016年1月至2017年10月本院收治的瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，選擇性篩選出125例為研究對象，比較不同分娩方式產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。結(jié)果：125例孕婦中63例孕婦自主選擇陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率為50.4%，陰道分娩成功51例（80.95%），試產(chǎn)失敗12例（19.05%）；再次剖宮產(chǎn)74例（59.2%），子宮破裂2例（1.6%）。陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率、子宮破裂率均低于陰道試產(chǎn)失敗組（P<0.05）。結(jié)論：瘢痕子宮再次妊娠孕婦選擇經(jīng)陰道分娩比選擇剖宮產(chǎn)有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但在嚴(yán)格掌握陰道分娩指征的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)分娩期的監(jiān)護(hù)及管理，能明顯提高經(jīng)陰道分娩的可行性和安全性，促進(jìn)自然分娩。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式；陰道分娩；安全性

文章編號(hào)：WHR2018052144

近年來，我國剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年遞增的發(fā)展趨勢，尤其是隨著“二孩”政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠率也不斷提高。瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但越來越多的研究表明，瘢痕子宮再次妊娠并非是陰道試產(chǎn)的禁忌癥，采用陰道試產(chǎn)反而是一種相對更安全的分娩方式，能降低對母嬰生命安全造成的威脅[1-2]。本研究對本院瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式的選擇及效果進(jìn)行評價(jià)，分析經(jīng)陰道分娩的安全性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年1月至2017年10月本院婦產(chǎn)科收治的瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，選擇性篩選125例為研究對象，分為陰道試產(chǎn)分娩組（63例）和剖宮產(chǎn)組（62例）。其中陰道試產(chǎn)分娩組年齡20～43歲，平均（32.33±2.28）歲；孕周37～41周，平均（39.23±1.65）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～6年，平均（4.03±1.08）年。剖宮產(chǎn)組年齡21～42歲，平均（32.17±2.28）歲；孕周38～41周，平均（39.75±1.67）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～7年，平均（4.55±1.63）年。兩組一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：1）符合瘢痕子宮的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均有1次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷；2）足月、單胎妊娠；3）前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，且手術(shù)順利；4）根據(jù)產(chǎn)前檢查、彩超等估計(jì)胎兒體質(zhì)量在2500～3500g之間；5）知情、自愿參與本次研究，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；2）產(chǎn)前檢查顯示骨盆異常，瘢痕位置子宮厚度<0.3cm，子宮下段前壁有缺損；3）前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段縱切口或T形切口，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后有切口感染或產(chǎn)后出血等并發(fā)癥；4）出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征，或新的剖宮產(chǎn)指征；5）對本次研究存在異議，非自愿參與本研究。

1.2 研究方法

兩組孕婦分娩前均接受全面產(chǎn)前檢查，重點(diǎn)對孕婦的胎位、胎兒大小、宮底高度、產(chǎn)道情況、胎先露、胎頭銜接、子宮頸Bishop評分及瘢痕位置子宮厚度進(jìn)行檢查后綜合分析。

陰道試產(chǎn)分娩組：孕婦在分娩過程中，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生全程監(jiān)護(hù)，做好緊急子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。注意觀察孕婦自覺癥狀、子宮下段疼痛及有無血尿等情況。監(jiān)測血壓、心率等生命體征，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，宮口開全后盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，不宜使用腹壓，若出現(xiàn)子宮收縮乏力且無明顯頭盆不稱時(shí)，可應(yīng)用小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)。若出現(xiàn)胎頭下降延緩、胎頭旋轉(zhuǎn)異常等情況，進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切或采用低位產(chǎn)鉗術(shù)進(jìn)行助產(chǎn)。胎兒娩出后，立即靜脈滴注20U縮宮素，促進(jìn)子宮收縮。若分娩過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂先兆等異常情況，立即進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)組：按照剖宮產(chǎn)手術(shù)路徑進(jìn)行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，并做好圍手術(shù)期的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦對分娩方式的選擇情況，對比不同分娩方式的分娩結(jié)局及臨床情況（產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒Apgar評分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局

125例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中63例孕婦自主選擇陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率為50.4%，陰道分娩成功51例（80.95%），其中順產(chǎn)41例（65.08%），助產(chǎn)10例（15.87%），試產(chǎn)失敗12例（19.05%），轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)74例（59.2%），子宮破裂2例（1.6%）。

2.2 陰道試產(chǎn)成功組和剖宮產(chǎn)組母嬰臨床情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較無明顯差異（P>0.05）。詳見表1。

2.3 陰道試產(chǎn)成功組與陰道試產(chǎn)失敗組母嬰臨床情況比較

陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率、子宮破裂率均低于陰道試產(chǎn)失敗組（P<0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較無明顯差異（P>0.05），詳見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床上常用的分娩方式，可以減輕自然分娩伴隨的疼痛。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)逐漸趨于成熟，剖宮產(chǎn)的安全性也越來越高，更多的孕婦更愿意接受剖宮產(chǎn)，尤其是初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)率更高。瘢痕子宮再次妊娠選擇哪種分娩方式更加安全，對母嬰的傷害最小，成了產(chǎn)科工作者的研究課題[6]。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，自然分娩技術(shù)越來越成熟、完善，陰道分娩的安全性不斷提高，人們對自然分娩的認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng)，瘢痕子宮再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩已經(jīng)成為產(chǎn)科臨床工作者討論的焦點(diǎn)。陰道分娩也不再是瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的禁忌，因此，臨床上可根據(jù)孕婦的身體狀況和意愿選擇適宜的分娩方式。有研究表明，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩成功率為84.21%[7]。本研究陰道分娩成功率為80.95%，但值得注意的是，陰道試產(chǎn)率為50.4%，并且所有的病例均是經(jīng)過充分評估、嚴(yán)格篩選出來的，不能就此認(rèn)為瘢痕子宮再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的成功率與非瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩的成功率相當(dāng)。表1結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），兩組的新生兒Apgar評分對比無顯著差異，表明瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩比剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦更有利、更安全，對新生兒結(jié)局不會(huì)造成過大影響，本結(jié)果與凌萍[8]研究結(jié)果相似，表明瘢痕子宮再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩有可行性和安全性，既避免了再次手術(shù)給產(chǎn)婦造成創(chuàng)傷和痛苦，又降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，對符合陰道試產(chǎn)指征的孕婦，在做好緊急子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，盡量進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

雖然對瘢痕子宮再次妊娠孕婦實(shí)施陰道分娩有諸多優(yōu)勢，但仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。表2結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后24小時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率、子宮破裂率均低于陰道試產(chǎn)失敗組（P<0.05），兩組新生兒Apgar評分比較無明顯差異。表明瘢痕子宮再次妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗會(huì)對產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重影響，與譚美秀等[9]研究結(jié)果一致。因此，對瘢痕子宮再次妊娠孕婦要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌證，合理選擇分娩方式，嚴(yán)防子宮破裂、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠孕婦選擇經(jīng)陰道分娩比選擇剖宮產(chǎn)有明顯的優(yōu)勢，亦有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)過充分產(chǎn)前評估，嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，加強(qiáng)分娩期的監(jiān)護(hù)及管理，能明顯提高經(jīng)陰道分娩的可行性和安全性，促進(jìn)自然分娩。

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