武丹威 韓爽 施楠楠 張?zhí)戽? 張威 甄健存

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）23-3251-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.23.18

摘 要 目的：評(píng)估臨床藥師主導(dǎo)的慢性病管理在提高老年高血壓患者藥物了解程度方面的作用。方法：設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓患者，出院時(shí)將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及干預(yù)組，臨床藥師對(duì)兩組患者進(jìn)行不同周期的隨訪，干預(yù)組前3個(gè)月每2周隨訪1次，后3個(gè)月每4周隨訪1次；對(duì)照組每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間均為6個(gè)月。統(tǒng)計(jì)兩組在隨訪期內(nèi)臨床藥師進(jìn)行藥物重整、用藥教育、藥物不良反應(yīng)教育、生活方式教育及患者主動(dòng)咨詢的次數(shù)；分別在3、6個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者的藥物了解程度進(jìn)行評(píng)分（1～3分，1分為完全了解，3分為不了解）。結(jié)果：最終分別納入對(duì)照組和干預(yù)組患者32、25名，兩組患者基線特征及藥物了解程度評(píng)分[（1.59±0.49）、（1.6±0.5）]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組與干預(yù)組在第3個(gè)月時(shí)藥物重整次數(shù)分別為 （0.34±0.65）、（2.48±2.43）次（P<0.05），用藥教育次數(shù)分別為（1.56±2.23）、（2.08±2.80）次，藥物不良反應(yīng)教育次數(shù)分別為（0.66±1.07）、（4.44±3.01）次（P<0.05），生活方式教育次數(shù)分別為（0.38±0.66）、（2.64±2.83）次（P<0.05），患者主動(dòng)咨詢次數(shù)分別為（0.41±1.10）、（0.44±0.92）次，藥物了解程度評(píng)分分別為（2.00±0.67）、（1.32±0.56）分（P<0.05）；第6個(gè)月時(shí)兩組的上述6項(xiàng)數(shù)據(jù)分別為 （0.09±0.39）、（1.88±1.76）次（P<0.05），（0.09±0.39）、（1.40±2.10）次（P<0.05），（0.13±0.42）、（1.76±1.56）次（P<0.05），（0.03±0.18）、（0.36±0.81）次（P<0.05），（0.06±0.35）、（0.16±0.47）次，（1.97±0.74）、（ 1.16±0.37）分（P<0.05），在患者藥物了解程度評(píng)分上，臨床藥師干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論： 臨床藥師主導(dǎo)的慢性病管理可提高老年高血壓患者的藥物了解程度。

關(guān)鍵詞 慢性病管理；臨床藥師；老年高血壓患者；藥學(xué)服務(wù)；藥物了解程度

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of clinical pharmacist-led chronic disease management on the improvement of drug understanding in elderly hypertensive patients. METHODS： In designed randomized controlled study， elderly hypertensive patients met inclusion criteria were randomly divided into control group and intervention group at discharge； clinical pharmacists followed up two groups during different periods. Intervention group was followed up once every 2 weeks in the first 3 months and once every 4 weeks in the latter 3 months. Control group was followed up once every 3 months， lasting for 6 months. The times of drug reorganization， medication education， ADR education， lifestyle education and patient counseling were counted in 2 groups during follow-up period. The drug understanding of patients was scored in 2 groups at 3 and 6 months （1-3 points， 1 point was complete understanding， 3 points meant no understanding）. RESULTS： Finally， 32 and 25 patients were included in control group and intervention group， there was no statistical significance in baseline characteristics and the score of drug understanding [（1.59±0.49）， （1.6±0.5）] between 2 groups （P>0.05）. In control group and intervention group， at 3 months， the times of drug reorganization were （0.34±0.65） and （2.48±2.43） （P<0.05）； those of medication education were （1.56±2.23） and （2.08±2.80）； those of ADR education were （0.66±1.07） and （4.44±3.01） （P<0.05）； those of lifestyle education were （0.38±0.66） and （2.64±2.83） （P<0.05）； those of patient counseling were （0.41±1.10） and （0.44±0.92）； those of score of drug understanding were （2.00±0.67） and （1.32±0.56）， respectively （P<0.05）. At 6 months， above 6 indexes of 2 groups were （0.09±0.39） and （1.88±1.76）（P<0.05）， （0.09±0.39） and （1.40±2.10）（P<0.05）， （0.13±0.42） and （1.76±1.56）（P<0.05），（0.03±0.18） and （0.36±0.81）（P<0.05），（0.06±0.35） and （0.16±0.47）， （1.97±0.74） and （1.16±0.37），（P<0.05）. For the items of the drug understanding， the intervention group was significantly better than control group. CONCLUSIONS： Clinic pharmacist-led chronic disease management can improve the drug understanding of elderly hypertensive patients.

KEYWORDS Chronic disease management；Clinical pharma- cist；Elderly hypertensive patient；Pharmaceutical care； Drug understanding

高血壓是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要慢性病之一，根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人群高血壓的患病率高達(dá)58.9%，十年間上升幅度接近20%，但控制率僅為16.1%[1-2]。有研究[3-4]表明，對(duì)藥物了解程度不高由此引起服藥依從性差是慢性疾病控制率低的主要原因之一。因此，從源頭上保障患者對(duì)自身服用藥物的了解、提高患者用藥依從性，是提高患者高血壓控制效果的重要環(huán)節(jié)。

慢性病管理（Chronic disease management）是指組織專業(yè)醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員，為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[5]。目前已有研究表明，臨床藥師通過(guò)慢性病管理可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行藥物重整、用藥教育及生活方式教育等，顯著改善患者對(duì)所用藥物的認(rèn)知，增加患者遵醫(yī)囑規(guī)范用藥的依從性，實(shí)現(xiàn)慢性病防治關(guān)口前移的目標(biāo)[6-7]。為此，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估臨床藥師主導(dǎo)的慢性病管理在改善老年高血壓患者藥物了解程度方面的效果。

1 資料與方法

1.1 患者入組標(biāo)準(zhǔn)

入組患者為北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)2016年1月-2018年2月心內(nèi)科病房收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院高血壓患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為60～85歲的患者；②依據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]已診斷為高血壓的患者；③體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2的患者；④簽署知情同意書的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度肝、腎功能不全的患者；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)[9]為Ⅳ級(jí)的患者；③處于腎病3b期及以上的患者；④有耳聾、智力障礙、嚴(yán)重視力障礙等影響隨訪質(zhì)量的患者；⑤有癌癥、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病患者；⑥患者本人及其照護(hù)人無(wú)法用電話及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)保持穩(wěn)定聯(lián)系者；⑦長(zhǎng)期居住在外地的患者。

1.1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) ①未能堅(jiān)持整個(gè)隨訪過(guò)程的患者；②隨訪期間出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中所列事件的患者；③療程未結(jié)束，但由于其他原因退出試驗(yàn)或死亡的患者。

1.2 分組方法

入院時(shí)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入組，臨床藥師對(duì)所有患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。出院時(shí)，依據(jù)分配隱藏原則，由分配數(shù)表制定者（不參與研究）遵循事先制訂的隨機(jī)數(shù)表，根據(jù)患者入組序號(hào)告知研究者當(dāng)前患者所應(yīng)歸入的組別。干預(yù)組33人，對(duì)照組38人。隨訪期間干預(yù)組失訪4人，退出4人；隨訪期間對(duì)照組失訪1人，退出4人，死亡1人。最終干預(yù)組25人，對(duì)照組32人。

1.3 慢性病管理

患者住院期間，臨床藥師對(duì)所有患者均進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)?；颊叱鲈汉螅深A(yù)組前3個(gè)月每2周隨訪1次，后3個(gè)月每4周隨訪1次；對(duì)照組在3、6個(gè)月時(shí)各隨訪1次。隨訪方式包括電話隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)隨訪、微信隨訪等。藥師隨訪過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)。涉及藥物調(diào)整問(wèn)題，與其主管醫(yī)師進(jìn)行溝通，達(dá)成一致后予以實(shí)施。

1.4 數(shù)據(jù)采集

對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行基本信息采集，在出院當(dāng)日對(duì)兩組患者進(jìn)行藥物了解程度評(píng)價(jià)。在隨訪期間，采集藥師對(duì)對(duì)照組及干預(yù)組患者進(jìn)行藥物重整、用藥教育、藥物不良反應(yīng)教育、生活方式教育及患者主動(dòng)咨詢的次數(shù)。同時(shí)分別在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行藥物了解程度評(píng)分。藥物了解程度指標(biāo)包括適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，設(shè)定原則：1分為完全了解，2分為一般了解，3分為不了解。完全了解即可自行準(zhǔn)確說(shuō)出適應(yīng)證、用法用量所有信息，可準(zhǔn)確說(shuō)出重要的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)（以是否對(duì)身體造成損傷為標(biāo)準(zhǔn)）等內(nèi)容中50%以上的信息。一般了解即存在以下任意一種情況：（1）經(jīng)過(guò)藥師提醒可準(zhǔn)確說(shuō)出適應(yīng)證、用法用量所有信息，可準(zhǔn)確說(shuō)出重要的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容中50%以上的信息；（2）可自行說(shuō)出適應(yīng)證、用法用量?jī)?nèi)容中50%～99%的信息，可準(zhǔn)確說(shuō)出重要的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)內(nèi)容中20%～49%的信息。不了解即只能說(shuō)出適應(yīng)證、用法用量?jī)?nèi)容中50%以下的信息，只能說(shuō)出重要的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)內(nèi)容中20%以下的信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)患者性別、學(xué)歷、職業(yè)及繳費(fèi)類型采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)患者年齡采用t檢驗(yàn)。由于數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后仍然不符合正態(tài)分布，因此使用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組后患者基線特征

兩組患者入組時(shí)在年齡、藥物了解程度上經(jīng)t檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者入組時(shí)在性別、學(xué)歷、職業(yè)及繳費(fèi)類型上經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表1。

2.2 藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目

分別在3、6個(gè)月時(shí)，統(tǒng)計(jì)臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)即藥物重整、用藥教育、藥物不良反應(yīng)教育、生活方式教育的次數(shù)及患者主動(dòng)咨詢的次數(shù)，結(jié)果見表2。

由表2可見，在3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組在藥物重整、藥物不良反應(yīng)教育及生活方式教育次數(shù)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組在藥物重整、用藥教育、藥物不良反應(yīng)教育及生活方式教育方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 患者藥物了解程度

分別在3、6個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者藥物了解程度的評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果見表3。

由表3可見，在3、6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組在患者藥物了解程度評(píng)分上前者均明顯更低，即干預(yù)組患者對(duì)藥物了解程度提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

對(duì)藥物缺乏足夠的了解與認(rèn)知，不能根據(jù)疾病性質(zhì)長(zhǎng)期規(guī)律服藥是服藥依從性差的主要原因之一[3]。在本研究中，兩組老年患者入院時(shí)多數(shù)患者對(duì)自身所用藥物處于完全不了解狀態(tài)。在國(guó)內(nèi)外研究中也出現(xiàn)了類似的結(jié)果，如在和晶的研究[10]中，對(duì)糖尿病患者日常使用糖尿病藥物的了解程度進(jìn)行評(píng)估，包括藥品種類和名稱、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)和藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)5個(gè)方面，每個(gè)方面各1分，滿分5分，結(jié)果受訪患者評(píng)分為1～2分者占到85.56%，多數(shù)患者僅能回答藥物名稱和用法用量；在齊曉漣的研究[11]中，老年人群用藥了解程度為不太了解藥物知識(shí)者占到了59%。對(duì)藥物了解程度不夠，會(huì)造成老年患者對(duì)自己的病情、治療和轉(zhuǎn)歸缺乏了解，不按照醫(yī)囑用藥，甚至因過(guò)分擔(dān)心藥品不良反應(yīng)而自行停用藥物。這與Evans CD等[12]的研究結(jié)果相似，該研究顯示新診斷為高血壓的患者1年內(nèi)的服藥依從性僅為50%，近20%患者在第一次服用高血壓藥物后即停止用藥。

臨床藥師在慢性病管理中的藥學(xué)服務(wù)方式包括藥物重整，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育使患者理解用藥原因、掌握正確的用法用量，包括用藥時(shí)間、用藥方法及是否可與食物同服等，告知患者如何預(yù)防和處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示藥物注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容如藥物的儲(chǔ)存方法、藥物相互作用生活方式教育等。本研究結(jié)果表明，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，提高了患者對(duì)藥物的了解程度。在兩組患者住院的過(guò)程中，藥師均對(duì)患者進(jìn)行了同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，包括在院內(nèi)患者的用藥教育，出院時(shí)為患者發(fā)放出院帶藥單，因此在出院時(shí)兩組患者藥物一般了解程度評(píng)分較高。但在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組隨著時(shí)間推移，由于缺乏藥師提供用藥教育，對(duì)藥物了解程度有所下降，在3、6個(gè)月時(shí)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果對(duì)藥物了解程度僅為一般了解。而干預(yù)組在藥師隨訪過(guò)程中，由于不斷強(qiáng)化藥物使用方法及相關(guān)注意問(wèn)題，對(duì)藥物了解程度的評(píng)價(jià)結(jié)果是完全了解。因此藥師主導(dǎo)的慢病管理有助于提高患者的用藥了解程度。

同時(shí)，在隨訪過(guò)程中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)多名患者因擔(dān)心阿司匹林發(fā)生出血傾向而自行停藥，臨床藥師通過(guò)解釋服藥原因并告知不良反應(yīng)的發(fā)生率及處理后消除了患者的顧慮，提高了患者的依從性。張亞同的研究[13]結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)心內(nèi)科患者進(jìn)行基于藥物重整的出院教育可以顯著提高患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知（73.6% vs. 32.5%），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的藥物認(rèn)知度（40.2% vs. 10.8%）等，從而提高了患者依從性。在Palacio A的Meta研究[14]中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)隨訪可以提高患者的用藥依從性，而隨訪主要是對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，使患者對(duì)自己所服用藥物有所了解。因此，臨床藥師利用自身藥學(xué)專業(yè)背景和知識(shí)技能對(duì)患者提供專業(yè)且合理的相關(guān)用藥教育，可提升患者對(duì)藥物的認(rèn)知，增加患者的用藥依從性。

在此次臨床藥師隨訪過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)工作的難點(diǎn)在于干預(yù)組和對(duì)照組的失訪，本次失訪率為22.5%。在李全志等[15]對(duì)糖尿病患者進(jìn)行隨訪的研究中，其報(bào)道患者失訪率在22.2%。李磊報(bào)道的在對(duì) 1 008例慢性病管理患者進(jìn)行的失訪研究[16]中，失訪患者232例，失訪率為23.0%。引起失訪的前兩位原因分別為患者搬家（47.7%）、因報(bào)銷原因更改了就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（21.5%）。分析在本研究中患者的失訪原因，也多與患者搬遷至外地有關(guān)，另外還有拒接電話等原因。因此，如何降低失訪率是此類研究亟待解決的問(wèn)題。在2016年召開的全國(guó)衛(wèi)生和健康大會(huì)上已強(qiáng)調(diào)了分級(jí)診療制度建設(shè)是今后醫(yī)改中最重要的工作，因此，對(duì)慢性病患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)入到患者所在社區(qū)，可解決患者因搬家等原因的失訪問(wèn)題，同時(shí)也可降低三級(jí)醫(yī)院患者的就診壓力。另外，若藥師在患者出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致溝通，闡明隨訪工作的重要性，在減少失訪的同時(shí)也可促進(jìn)患者的長(zhǎng)期安全用藥。

在慢性病管理中實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。通過(guò)實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)，全面樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，面向臨床，積極調(diào)動(dòng)藥師的積極性，與醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理保健相互協(xié)作，通過(guò)多種藥學(xué)方式全面服務(wù)于患者，保障患者用藥的安全性及有效性，提高患者對(duì)藥物的了解程度，從而提高患者用藥依從性，使患者獲得最佳的治療效果，對(duì)提高我國(guó)慢性病的防治水平具有重要意義。

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（收稿日期：2018-06-29 修回日期：2018-09-20）

（編輯：劉 萍）