楊登法，王林友，楊鐵軍，李軍苗，沈劍敏，吳亮，金涌，周開宇，李又成

（1.臺州市立醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 318000；2.臺州市立醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 臺州 318000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）常反復(fù)發(fā)作，并以突發(fā)、劇烈疼痛為特征，其最常見病因是三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)（root entry zone，REZ）周圍血管的壓迫，約占80%～90%[1]。高分辨率MRI技術(shù)能直觀地評價三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管關(guān)系，并能準(zhǔn)確地判斷責(zé)任血管來源[2-4]，如三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列（three dimensional constructive inference in steady state，3D CISS）、三維快速擾相梯度回波（three dimensional fast spoiled gradient-echo，3D FSPGR）和三維時間飛躍法MRI血管成像（three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）等。

近年來，通過對TN患者三叉神經(jīng)腦池段長度、寬度、角度、面積、體積、神經(jīng)與血管關(guān)系等研究，發(fā)現(xiàn)TN患者患側(cè)存在三叉神經(jīng)萎縮等形態(tài)學(xué)改變[5-6]，但測量指標(biāo)及方法不統(tǒng)一、不夠全面，因此研究結(jié)果存在一定偏差。本研究采用三叉神經(jīng)長度、三叉神經(jīng)截面積、三叉神經(jīng)腦橋角、橋小腦角截面積等指標(biāo)從不同角度、不同層面反映三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變。測量方法簡單，重復(fù)性好。同時，筆者發(fā)現(xiàn)目前很少有文獻(xiàn)專門研究原發(fā)性TN患者疼痛程度與神經(jīng)血管壓迫程度相關(guān)性。因此，本研究采用MRI增強3D FLASH聯(lián)合3D CISS序列掃描，通過對三叉神經(jīng)腦池段行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），分析原發(fā)性TN患者兩側(cè)神經(jīng)、血管及其鄰近結(jié)構(gòu)的解剖特點及形態(tài)學(xué)改變，直觀、準(zhǔn)確地測量各組解剖學(xué)數(shù)據(jù)，并研究疼痛程度與神經(jīng)血管壓迫程度的相關(guān)性，為TN的臨床診斷及治療提供重要的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年10月經(jīng)臺州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科及疼痛科醫(yī)師診斷為原發(fā)性TN，且有完整臨床和影像學(xué)資料的患者48例，其中男16例，女32例；年齡29～70歲，平均（46±4）歲；病程為2個月～17年，平均（3.8±1.6）年。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)發(fā)病并具備三叉神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)作性電擊樣劇烈疼痛。所有患者均經(jīng)常規(guī)MRI檢查，排除復(fù)發(fā)性TN、多發(fā)性硬化、炎癥或顱內(nèi)腫瘤等。入組患者應(yīng)用視覺模擬評分法（visual ana-logue scale，VAS）進(jìn)行疼痛程度評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分（0分為無疼痛感覺，10分為患者認(rèn)為的最大疼痛程度）。本研究所有患者知情同意，經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用西門子1.5T NOVUS磁共振機，3D CISS序列參數(shù)如下：TR 11.34 ms，TE 5.67 ms，翻轉(zhuǎn)角70°，NEX 2次，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣256×256，塊厚60 mm，層厚0.8 mm。強化3D FLASH T1WI序列參數(shù)如下：TR 35 ms，TE 7.12 ms，翻轉(zhuǎn)角25°，NEX 2次，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣256×256，塊厚60 mm，層厚0.8 mm，對比劑為磁顯葡胺（GD-DTPA），0.1 mmol/kg，經(jīng)肘前靜脈團注。

1.3 圖像后處理及分析 所有3D原始圖像均進(jìn)行MPR重建，多方位顯示神經(jīng)與血管的關(guān)系，再對強化3D FLASH序列原始圖像進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）成像，以顯示責(zé)任血管的來源。由2位高年資的神經(jīng)影像學(xué)專家采用雙盲法判斷責(zé)任血管來源，并測量雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度、三叉神經(jīng)腦池段面積、三叉神經(jīng)腦橋角及橋小腦角池截面積，所得數(shù)據(jù)取平均值。具體方法：以3D CISS序列橫斷位為原始圖像，并進(jìn)行MPR找到能完整顯示雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段的橫斷位圖像作為標(biāo)準(zhǔn)層面，再行三叉神經(jīng)腦池段長度、面積、三叉神經(jīng)腦橋角測量，電腦上自動計算出數(shù)據(jù)。兩側(cè)橋小腦角池截面積的測量參考KAWANO等[7]對橋小腦角池截面積的測量方法，手動勾畫出能同時完整顯示兩側(cè)三叉神經(jīng)的橫斷位橋小腦角池截面積，電腦上自動算出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。判斷血管神經(jīng)壓迫程度并按如下標(biāo)準(zhǔn)分級：l級為無接觸（血管與神經(jīng)之間有腦脊液）；2級為接觸或可疑接觸（1個以上的掃描層面顯示神經(jīng)與血管之間無間隙）；3級為壓迫（血管與神經(jīng)之間無間隙，神經(jīng)有壓跡、扭曲或移位）?；颊咛弁碫AS評分按如下標(biāo)準(zhǔn)分級：患者無疼痛評分≤2分，2＜VAS≤4為1級，4＜VAS≤6為2級，6＜VAS≤8為3級，8＜VAS≤10為4級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用形式表示，2位放射神經(jīng)影像學(xué)專家測量結(jié)果的一致性采用觀察者間一致性系數(shù)進(jìn)行分析；測量結(jié)果取2位專家測量結(jié)果的平均值，患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度、三叉神經(jīng)腦池段面積、三叉神經(jīng)腦橋角、橋小腦角池截面積的比較采用兩樣本配對t檢驗；不同級別TN患者疼痛VAS評分的比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步采用LSD法進(jìn)行兩兩比較；應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)評價VAS評分與患側(cè)血管神經(jīng)壓迫程度的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2位醫(yī)師測量結(jié)果一致性分析 對于2位高年資放射影像學(xué)醫(yī)師測量結(jié)果的一致性檢驗，由于測量數(shù)據(jù)為具體數(shù)值，本研究用相關(guān)分析間接評價測量結(jié)果的一致性。首先，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行K-S正態(tài)分布檢驗（均P＞0.05），說明各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，再對2位專家的測量結(jié)果采用Perason相關(guān)分析，結(jié)果見表1。

表1 2位醫(yī)師測量結(jié)果相關(guān)性分析

2.2 兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度、三叉神經(jīng)腦池段面積、三叉神經(jīng)腦橋角及橋小腦角池截面積比較

在48例患者中，有30例（占62.5%）患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度小于健側(cè)，但患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度與健側(cè)比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患側(cè)三叉神經(jīng)腦橋角、橋小腦角池截面積小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)參數(shù)比較（n=48，）

表2 患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)參數(shù)比較（n=48，）

測量項目 患側(cè) 健側(cè) t P三叉神經(jīng)長度（mm） 9.17± 3.30 9.53± 2.50 0.25 0.983三叉神經(jīng)面積（mm2） 19.78± 6.95 26.37±13.20 2.45 0.022神經(jīng)與腦橋夾角（°） 40.02±14.43 52.57±16.10 2.59 0.012橋小腦角池截面積（mm2） 191.75±68.75 236.74±64.79 2.56 0.018

圖1 左側(cè)原發(fā)性TN患者M(jìn)RI圖像

2.3 各級TN患者VAS評分比較 經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，3個級別的TN患者患病級別越高其VAS評分越高，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。進(jìn)一步兩兩比較，發(fā)現(xiàn)1級與2級之間評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025），2級與3級之間評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）。見圖2。

2.4 血管神經(jīng)壓迫程度分級與VAS評分相關(guān)性Spearman相關(guān)分析表明患者VAS評分分級與血管神經(jīng)接觸程度分級具有相關(guān)性（r=0.309，P=0.033），見表3。

圖2 各級TN患者疼痛VAS評分線箱圖

表3 三叉神經(jīng)壓迫程度與VAS評分相關(guān)性（例）

3 討論

3D CISS序列掃描使神經(jīng)、血管（相對低信號）與腦脊液（高信號）之間形成鮮明對比，清楚地顯示三者之間形態(tài)學(xué)改變[3-4，8]，并可對三叉神經(jīng)行MPR，能直觀地測量三叉神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)情況。強化3D FLASH序列，通過注射對比劑，不僅使較大動脈的高信號表現(xiàn)較為恒定，而且也能清楚地使小動脈、靜脈顯影，大大地提高責(zé)任血管診斷的準(zhǔn)確性、敏感性[2]。2組序列結(jié)合掃描不僅能清楚地判斷神經(jīng)血管之間形態(tài)學(xué)改變，準(zhǔn)確、直觀地測量三叉神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而且能準(zhǔn)確地判斷責(zé)任血管來源。

在本研究中，筆者通過測量三叉神經(jīng)腦池段長度、面積、三叉神經(jīng)腦橋角及橋小腦角池截面積等參數(shù)來反映形態(tài)學(xué)改變。盡管有研究認(rèn)為測量體積更加準(zhǔn)確[8]，但MRI上腦池和三叉神經(jīng)的輪廓勾畫不容易，測量體積較為困難，且后顱窩結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，測量標(biāo)準(zhǔn)及方法有待進(jìn)一步精確。KRESS等[9]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)體積明顯較對側(cè)減小，而這與WILCOX等[10]研究中原發(fā)性TN患者雙側(cè)三叉神經(jīng)體積無差異的結(jié)果不一致。所以測量體積研究結(jié)果有待考證。因此，本研究不主張采用體積作為測量指標(biāo)，而采用簡便易測量的形態(tài)學(xué)參數(shù)。

筆者通過斜矢狀位測量三叉神經(jīng)腦池段最長長度，常規(guī)軸位很難在同一層面顯示神經(jīng)全程，發(fā)揮MPR后處理優(yōu)勢，比軸位更能準(zhǔn)確地測量結(jié)果。通過測量患健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度，筆者發(fā)現(xiàn)兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而這與周勇智等[11]的研究結(jié)果不一致，可能與樣本含量有限及病源的局限性有關(guān)。在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)有35例（占72.9%）患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積小于健側(cè)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示接觸或壓迫所致的三叉神經(jīng)萎縮性改變。在本組樣本資料中，36例（占75.0%）患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦橋角小于健側(cè)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與CHENG等[5]的研究結(jié)果一致，筆者推斷三叉神經(jīng)腦橋角減小使得兩者之間的空間位置狹小，使神經(jīng)與血管接觸概率增大，從而增加了神經(jīng)血管壓迫的沖突風(fēng)險，進(jìn)而引起TN。在本研究中，有40例（占83.3%）患側(cè)橋小腦角池截面積小于健側(cè)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與PARK等[8]研究相一致，筆者推斷橋小腦角池截面積狹小引起腦池內(nèi)結(jié)構(gòu)排列緊密，從而增加了神經(jīng)與血管相接觸概率，并且隨著年齡增大，血管走行容易迂曲、冗長，又增加了血管與神經(jīng)相接處的概率，進(jìn)而引起TN。本研究通過對三叉神經(jīng)腦池段長度、面積、三叉神經(jīng)腦橋角、橋小腦角池截面積等形態(tài)學(xué)改變研究，通過MPR后處理重建，從不同角度、不同層面準(zhǔn)確地測量各組數(shù)據(jù)，清晰地顯示原發(fā)性TN患者三叉神經(jīng)及其毗鄰結(jié)構(gòu)相關(guān)改變。

JAYWANT等[12]經(jīng)研究證實了VAS的可靠性和有效性，本研究應(yīng)用VAS評分評估入組TN患者疼痛程度。本研究發(fā)現(xiàn)各級VAS評分越大其級別越高，筆者推斷血管持續(xù)地壓迫神經(jīng)造成神經(jīng)出腦干區(qū)神經(jīng)纖維脫髓鞘，壓迫程度越大，其神經(jīng)損傷引起微結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，導(dǎo)致局部神經(jīng)缺血越明顯，從而引起疼痛程度增加。通過疼痛VAS評分與血管神經(jīng)接觸程度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)TN患者的疼痛程度和血管神經(jīng)接觸程度之間具有相關(guān)性（r=0.309，P=0.033）。其結(jié)果亦能很好地解釋此現(xiàn)象，血管神經(jīng)壓迫所致TN患者行外科微血管減壓術(shù)后，患者疼痛癥狀明顯改善。但本研究資料樣本量少，可能也受患者的年齡、性別及對疼痛的敏感性不同的影響，還尚待大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，強化3D FLASH聯(lián)合3D CISS序列掃描，相互補充，能清晰地顯示三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，可準(zhǔn)確地測量三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)。患側(cè)三叉神經(jīng)腦橋角銳利和狹小的橋小腦角池增強了血管神經(jīng)接觸風(fēng)險。血管神經(jīng)壓迫程度與VAS評分具有相關(guān)性。