王小花，何慧療，姜淑英，林益怡

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，它的治療及預(yù)后與胃癌患者臨床特點(diǎn)密切相關(guān)。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)，通過探測(cè)組織的彈性硬度鑒別其性質(zhì)顯示了一定的應(yīng)用價(jià)值[1-3]。本研究應(yīng)用無創(chuàng)的聲輻射力脈沖成像技術(shù)（acoustic radiation force impulse，ARFI）對(duì)胃壁腫瘤組織進(jìn)行檢查，探討胃癌組織橫向剪切波速度與胃癌患者臨床特點(diǎn)之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年7月至2017年5月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)且病理證實(shí)為胃癌的患者53例，年齡37～80歲，平均（64.7±8.5）歲，其中≥60歲45例，＜60歲的8例；男42例，女11例；胃癌部位分為遠(yuǎn)端37例，包括胃竇、遠(yuǎn)端胃體，近端16例，包括賁門、胃底及近端胃體；腫瘤最大徑：≥5 cm 29例，＜5 cm 24例；胃癌浸潤深度參照AJCC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：侵及漿膜層或穿透漿膜層（T3+T4）41例，未累及漿膜層（T1+T2）12例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例；組織學(xué)分化程度分為高分化型16例，中分化型14例，低分化型23例，高、中分化型分別包括高分化乳頭狀腺癌、管狀腺癌及中分化乳頭狀腺癌、管狀腺癌，低分化型包括低、未分化腺癌11例，印戒細(xì)胞癌10例，黏液腺癌2例。所有患者均為單發(fā)癌，術(shù)前未接受過非甾體類抗炎藥、放療、化療及其他免疫治療，在ARFI檢查后1周內(nèi)行外科手術(shù)治療。

1.2 設(shè)備與方法 采用西門子ACUSON S2000超聲診斷儀，配備ARFI成像技術(shù)軟件，選擇4C1探頭，頻率2.0～5.0 MHz。選用心璋牌胃窗超聲造影劑48 g/人（杭州胡慶馀堂生產(chǎn)），按說明書調(diào)制成600 mL均勻懸濁溶液。檢查前患者禁食6 h以上，0.5 h前肌注阿托品0.5 mg以減弱胃蠕動(dòng)。先用常規(guī)二維超聲了解空腹胃、肝、膽、脾、胰、盆腔及腹腔淋巴結(jié)情況，再予口服調(diào)制好的胃窗造影液，邊口服邊實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑經(jīng)過食管下段、賁門的情況。胃腔充盈后囑受檢者取不同體位，依次掃查賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部。確定病灶位置并測(cè)量病灶最大徑，然后切換至ARFI模式，應(yīng)用聲觸診組織定量技術(shù)（virtual touch quantification，VTQ）測(cè)量胃癌組織的剪切波速度。檢測(cè)時(shí)囑受檢者吸氣后屏住呼吸，盡量將感興趣區(qū)調(diào)置于病灶中間位置并距探頭表面3～6 cm，測(cè)值時(shí)每發(fā)射一個(gè)推進(jìn)脈沖后即可自動(dòng)獲得一個(gè)橫向剪切波速度，反映該區(qū)域的彈性，見圖1。盡量在同一個(gè)屏氣周期內(nèi)測(cè)量病灶部位5次，如病灶范圍較大則在病灶內(nèi)不同部位間多次測(cè)量，分別記錄取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，兩樣本均數(shù)比較用成組t檢驗(yàn)；多個(gè)樣本均數(shù)比較用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 胃癌患者VTQ測(cè)量剪切波速度

2 結(jié)果

2.1 胃癌組織橫向剪切波速度與臨床特征的關(guān)系

胃癌組織橫向剪切波速度在不同年齡、性別、腫瘤的大小及發(fā)生部位、組織分化程度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在不同浸潤深度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胃癌組織T1+T2期的橫向剪切波速度低于胃癌組織T3+T4期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌組織橫向剪切波速度高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌組織。見表1。

2.2 胃癌組織橫向剪切波速度的多元回歸分析 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（X1）與胃癌組織橫向剪切波速度（呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；貧w方程為，見表2。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)胃癌發(fā)病率及病死率居我國消化道惡性腫瘤的第一位，各類惡性腫瘤的第二位[5]。胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查、薄層CT及超聲雙重造影是診斷胃癌最常用的檢查方法。ARFI是無創(chuàng)評(píng)估組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)，包括聲觸診組織成像技術(shù)（virtual touch tissue imaging，VTI）和VTQ。VTI與傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)類似，只能對(duì)組織彈性定性或半定量，無具體數(shù)值，受主觀因素影響較大[6]。而VTQ具有組織彈性成像量化值，其原理是利用探頭向確定的感興趣區(qū)發(fā)射推進(jìn)脈沖，組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)，收集這些細(xì)微變化并演算出感興趣區(qū)域的橫向剪切波速度，從而對(duì)組織進(jìn)行彈性模量估計(jì)，間接反映該區(qū)域組織的彈性硬度。VTQ從全新的角度反映組織的彈性機(jī)械信息，結(jié)合常規(guī)超聲影像，無創(chuàng)性地獲得檢測(cè)特定區(qū)域組織的彈性硬度[7]。目前已較多應(yīng)用于診斷肝、腎、淺表等器官疾病的研究[8-10]。

表1 胃癌組織橫向剪切波速度與臨床特征的關(guān)系

表1 胃癌組織橫向剪切波速度與臨床特征的關(guān)系

因素 n 橫向剪切波速度（m/s） t/F P性別 0.899 0.373男42 1.97±0.50女11 1.82±0.55年齡（歲） 0.239 0.812≥60 45 1.95±0.52＜60 8 1.90±0.48胃癌部位 0.202 0.841遠(yuǎn)端 37 1.93±0.52近端 16 1.96±0.51胃癌最大徑（cm） 1.347 0.184≥5 29 2.02±0.48＜5 24 1.84±0.54胃癌浸潤深度 2.073 0.043 T1+T2 41 1.68±0.50 T3+T4 12 2.02±0.49淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.102 0.041陽性 34 2.05±0.52陰性 19 1.75±0.45胃癌組織學(xué)分化程度 0.593 0.557高分化 16 1.82±0.44中分化 14 1.97±0.43低分化 23 2.00±0.60

表2 胃癌組織橫向剪切波速度的多元回歸分析

本研究應(yīng)用ARFI對(duì)胃壁腫瘤組織進(jìn)行檢查，分析橫向剪切波速度與胃癌患者臨床病理學(xué)特征之間的關(guān)系。結(jié)果表明胃癌患者橫向剪切波速度在不同年齡、性別、腫瘤的大小及發(fā)生部位間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與患者的體型、病灶的部位影響探測(cè)深度及樣本量較少有關(guān)，也與患者屏氣狀態(tài)及操作者技巧等因素有關(guān)。

人體不同組織的彈性或硬度改變與組織異常的病理狀態(tài)相關(guān)，大多數(shù)惡性腫瘤由堅(jiān)硬的病變組織組成，與附近結(jié)構(gòu)的粘連使活動(dòng)性減低，減小了彈性，從而增加了硬度[11]。胃癌組織分化程度越低，其組織越硬、橫向剪切波速度越高；但本研究結(jié)果顯示橫向剪切波速度在不同分化程度間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與胃癌組織病理成分及腫瘤組織內(nèi)部壞死液化程度不等有關(guān)，低分化組部分包含了黏液癌及印戒細(xì)胞癌，其富含黏液腺細(xì)胞，而纖維及膠原組織含量較少、質(zhì)地柔軟，橫向剪切波速度較小。

隨著胃癌的進(jìn)展，浸潤深度增加，與附近結(jié)構(gòu)粘連，活動(dòng)性減低，胃壁硬度增加。本研究中胃癌組織的橫向剪切波速度隨浸潤深度加深而增加（P＜0.05）。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌組織橫向剪切波速度高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因考慮與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤深度呈正相關(guān)有關(guān)，一般淋巴結(jié)陽性組多為進(jìn)展期胃癌，轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%，浸潤胃壁組織較深[12]、質(zhì)地較硬，而淋巴結(jié)陰性組多為早期胃癌、浸潤深度較淺、質(zhì)地柔軟，所以腫瘤組織淋巴結(jié)陽性組較淋巴結(jié)陰性組硬度較大，橫向剪切波速度高。多因素分析結(jié)果顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌組織橫向剪切波速度呈正相關(guān)，而與浸潤深度無明顯相關(guān)性，這可能與隨著腫瘤組織浸潤深度增加，其內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化的可能性越大有關(guān)。

胃癌組織橫向剪切波速度與有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度有關(guān)，可作為評(píng)價(jià)胃癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度的一項(xiàng)輔助指標(biāo)，從臨床角度看，術(shù)前行ARFI檢查能夠幫助進(jìn)一步了解胃癌臨床特征。