王曉東 羅志松 楊哲烽 李欽喜 謝樹浩 朱志輝 盧 帆

廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東普寧 515300

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科住院、發(fā)病率和死亡率最常見的原因之一。隨著治療技術(shù)的進(jìn)展，重型顱腦損傷患者的死亡率在不斷的下降，1970～1990年20年的時(shí)間，sTBI死亡率每10年下降9%[1]。近些年來有學(xué)者提出了運(yùn)用顯微外科技術(shù)行腦池造瘺術(shù)治療重型顱腦損傷患者的新方法，使我們對重型顱腦損傷的治療產(chǎn)生了新的認(rèn)識(shí)。目前神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為腦池造瘺術(shù)是治療重度顱腦損傷的有效方法[2]。Cherian和Munakomi認(rèn)為腦池造瘺術(shù)是可以替代去骨瓣減壓術(shù)控制重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的新方法[3]。本研究應(yīng)用腦池造瘺術(shù)并腦脊液引流治療重型顱腦損傷，得出此方法能夠緩解顱內(nèi)高壓及減少繼發(fā)性腦損傷，最終改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科從2018年1月～2019年12月住院治療的62例sTBI患者（GCS評分4～8分，ISS評分16～35分）作為研究對象，年齡18～60歲，隨機(jī)分成兩組，分為去骨瓣組和腦池造瘺術(shù)并腦脊液引流組。兩組患者的年齡、GCS、ISS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確顱腦外傷病史且具備手術(shù)指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨重要臟器功能衰竭、嚴(yán)重臟器損傷患者、年齡＞80歲、單純的彌漫性軸索損傷、術(shù)前長時(shí)間的休克和缺氧、嚴(yán)重的多發(fā)傷及出血傾向（INR＞3.0）。

表1 兩組患者一般資料的比較（x ± s）

1.2 手術(shù)方法

（1）腦池造瘺術(shù)并腦脊液引流組：患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)額顳頂開顱。使用磨鉆磨平蝶骨嵴到達(dá)眶上裂。在顯微鏡下，解開視交叉池出的蛛網(wǎng)膜，用吸引器吸出部分血性腦脊液。順著視交叉外緣暴露頸動(dòng)脈池，將頸動(dòng)脈池及動(dòng)眼神經(jīng)間的蛛網(wǎng)膜剪開，緩慢釋放血性腦脊液。在視交叉及頸動(dòng)脈間隙剪開Liliequist膜，暴露橋前池，繼續(xù)釋放血性腦脊液。置入一硬膜下引流管引流腦脊液。（2）去骨瓣組：采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣，僅清除腦挫裂傷組織及血腫，不打開腦池。術(shù)后常規(guī)留置硬膜外引流管1d。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

包括：（1）兩組患者ICU時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率及出院時(shí)GCS的比較；（2）3個(gè)月后進(jìn)行隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）分別對兩組患者進(jìn)行評估，1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為嚴(yán)重殘疾，日常生活需要照料；4分為中度殘疾，能獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；5分為恢復(fù)良好，可以正常生活，輕度殘疾[4]。4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量選擇兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者ICU時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腦池造瘺術(shù)并腦脊液引流組患者出院時(shí)的GCS高于去骨瓣組（P＜0.05）。3個(gè)月后隨訪采用GOS進(jìn)行評價(jià)，腦池造瘺術(shù)并腦脊液引流組預(yù)后良好24例高于去骨瓣組 14 例（P＜ 0.05）。見表 2 ～ 4。

表2 兩組患者ICU時(shí)間及住院時(shí)間比較[中位數(shù)（四分位間距）]

表3 兩組患者死亡率的比較[n（%）]

表4 兩組患者出院時(shí)GCS和隨訪3個(gè)月GOS比較

3 討論

在過去的三十年里顱腦損傷的流行病學(xué)并沒有多大的改變，顱腦損傷是全球范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題。顱腦損傷的機(jī)制包括撞擊傷、加減速傷及繼發(fā)性腦損傷。顱腦損傷可能出現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及彌漫性軸索損傷的原發(fā)性腦損傷。原發(fā)性顱腦損傷引起的腦組織損傷是不可逆的，而對繼發(fā)性顱腦損傷的治療對臨床預(yù)后的效果至關(guān)重要。所有顱腦損傷的病變的關(guān)鍵是導(dǎo)致腦內(nèi)容積的增加，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高，隨后在臨床及影像學(xué)上我們可以觀察到患者的神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷。重度顱腦損傷治療的難題是顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致神經(jīng)功能的缺失進(jìn)行性加重，所以對顱內(nèi)高壓的治療是臨床工作上的焦點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)的外傷去骨瓣減壓術(shù)是公認(rèn)的重度顱腦損傷患者難治性顱高壓的治療方式，但是去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率很高。去骨瓣減壓術(shù)是在20世紀(jì)由Kocher提出，其依賴于Monro-Kellie學(xué)說及Boyles法則，減少腦腫脹的顱內(nèi)壓[5]。目前去骨瓣減壓術(shù)仍然是重型顱腦損傷患者難治性顱內(nèi)高壓的首選手術(shù)方式。近些年來，腦池造瘺術(shù)受到越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生的關(guān)注。有學(xué)者報(bào)道了一例重度顱腦損傷的患者，在持續(xù)顱內(nèi)壓波動(dòng)在26mm Hg左右，隨后進(jìn)行腦池造瘺術(shù)[6]，術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸改善，5d后患者好轉(zhuǎn)出院并且3個(gè)月后的隨訪恢復(fù)良好[7]。在腦池打開的5d內(nèi)，損傷的大腦中可能存在的乳酸、Tau蛋白和自由基等能隨腦脊液的引流被清除，因此能夠減少顱腦損傷的二次損傷[8]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，對淋巴途徑的研究及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者研究出腦池造瘺術(shù)治療具有顱高壓的重度顱腦損傷患者，為重度顱腦損傷的治療帶來新的希望。

重型顱腦損傷最常見的是廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦池壓力的升高，使腦的膠質(zhì)淋巴系統(tǒng)沿血管周圍間隙進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)引起腦水腫，稱為“移位性腦水腫”[9]?！邦惲馨拖到y(tǒng)”已經(jīng)證明腦池的腦脊液通過血管周圍間隙與腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞溝通[10]。腦脊液通過血管周圍間隙移位到腦組織中，最終導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高。運(yùn)用腦池造瘺術(shù)并引流腦脊液的方法來治療升高的顱內(nèi)壓是顱腦創(chuàng)傷管理的一個(gè)革命性理念。已有對小腦幕切開術(shù)及腰穿術(shù)來釋放腦脊液的許多早期研究，這種減少腦外傷患者腦脊液的研究已經(jīng)流行了一段時(shí)間[11]。急性顱腦損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和腦水腫的進(jìn)展與腦脊液的循環(huán)密切相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液在腦池的積聚增加了腦池的壓力，為了代償血液積聚導(dǎo)致腦池增加體積，腦脊液通過血管周圍間隙移位到腦組織中。腦脊液的移位形成了顱腦損傷患者移位性腦水腫的理論基礎(chǔ)，并支持了腦池造瘺術(shù)的作用[12]。在顱腦損傷患者中減少顱內(nèi)壓的策略是提供容積來應(yīng)對不斷升高的顱內(nèi)壓。腦池造瘺術(shù)的目的也是降低不斷上升的顱內(nèi)壓，這種方法不是通過增大容積來緩解腦水腫，而是通過神經(jīng)外科顯微技術(shù)來逆轉(zhuǎn)移位性腦水腫導(dǎo)致的腦容量的增大[13]。通過對腦室和腦池注入光子示蹤劑的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腦脊液通過腦池而不是腦室進(jìn)行流動(dòng)，也證實(shí)了對比腦室外引流術(shù)腦池造瘺術(shù)能有效地緩解腦水腫進(jìn)而減少顱內(nèi)壓力[10]。

在目前的治療方式中，外科手術(shù)干預(yù)的效果最為顯著，早期清除顱內(nèi)血腫可以減少對周圍腦組織的壓迫，有效的降低顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)性顱腦損傷。但目前對去骨瓣減壓術(shù)存在爭議，沒有權(quán)威的學(xué)者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)能改善患者的預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)去除大骨瓣后腫脹的腦組織僅能膨脹到110～120mL的體積，因此對應(yīng)于腦池相同體積的腦脊液[14]。一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是在中重度顱腦損傷的患者中存在一個(gè)積極有效的治療方式，顱底骨骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏及耳漏，它本身就是一種腦池造瘺術(shù)，為腦脊液提供替代性滲漏，否則腦脊液會(huì)轉(zhuǎn)移到腦實(shí)質(zhì)中[15]。這些機(jī)制與進(jìn)行腦池造瘺術(shù)的多個(gè)中心的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致，說明了腦池造瘺術(shù)可以成為緩解重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓升高的治療方式。此外，在腦池造瘺術(shù)后的幾天，持續(xù)的腦脊液引流可以清除顱腦損傷累積的代謝物和自由基等有害物質(zhì)，從而減少繼發(fā)性腦損傷的機(jī)會(huì)。腦池造瘺術(shù)通過逆轉(zhuǎn)腦脊液的移位性腦水腫和減少繼發(fā)性腦損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)來減少重度顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓。

腦池造瘺術(shù)是一種顯微神經(jīng)外科手術(shù)，需要對顱底解剖有很好的認(rèn)識(shí)和良好的顯微手術(shù)操作[16]。在過去的十年里腦池造瘺術(shù)給重型顱腦損傷患者帶來一種全新的治療理念，未來更多的臨床研究結(jié)果將為腦池造瘺術(shù)帶來更多有力的證據(jù)。