劉賢兵，李芳，鄭曉燕

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000，1.呼吸內(nèi)科；2.檢驗(yàn)科）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）以持續(xù)的氣道癥狀和不可逆性的氣流受限為特點(diǎn)，同時也是全身性疾病，可引起代謝異常、心血管疾病、神經(jīng)-肌肉萎縮、營養(yǎng)不良、貧血、抑郁、骨質(zhì)疏松及腫瘤等[1]，具有高患病率、致殘率及病死率。目前，對于COPD治療仍著重于改善癥狀，如何降低急性發(fā)病率、病死率，以及提高患者的生存質(zhì)量仍是難題。COPD患者普遍存在機(jī)體免疫功能低下[2-3]，且與患者病情及預(yù)后呈正相關(guān)，為此提高患者機(jī)體免疫功能仍是COPD治療的關(guān)鍵措施之一。白葡奈氏菌片不僅能誘生干擾素，激活補(bǔ)體C3途徑，提高機(jī)體免疫能力，而且能直接作用于延髓的咳嗽中樞，抑制咳嗽反射，起到明顯的鎮(zhèn)咳作用，同時也可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，抑制呼吸道黏膜腺體的分泌，能使痰量明顯減少[4]，適合COPD患者使用。本研究觀察預(yù)防用量長程白葡奈氏菌片對中重度COPD患者機(jī)體免疫功能及生活質(zhì)量的影響，評估其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月在衢州市人民醫(yī)院就診的COPD患者60例，所有患者需符合以下幾點(diǎn)：①符合GOLD 2011 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，肺功能符合G0LD 2-3級，用支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜70%，F(xiàn)EV1實(shí)測值/預(yù)計值（%）在30%～80%；②排除支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等其他慢性肺部疾?。虎奂韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病及其他嚴(yán)重軀體疾病等病史；④未使用過免疫抑制劑及長期全身糖皮質(zhì)激素等影響機(jī)體免疫功能的藥物；⑤同意入組，并簽署知情同意書，能配合進(jìn)行5次隨訪（一般為期1年）；⑥年齡≥40歲且≤80歲。本研究所有患者均來自衢州地區(qū)，無明顯地域差異?？紤]GOLD 1、4級醫(yī)從性較差，未納入研究。本研究經(jīng)衢州市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

60例患者中男48例，女12例，平均年齡（68.5±6.45）歲，其中有吸煙史者55例（占92%）。同期隨機(jī)選取我院體檢中心健康體檢者30例（健康對照組），其中男24例，女6例，平均年齡（66.87±6.95）歲。COPD患者與健康對照組的年齡、性別分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分組：60例患者隨機(jī)分成治療組及基礎(chǔ)組，每組30例?；A(chǔ)組給予基礎(chǔ)治療：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320 μg∶9 μg/吸，每次1吸，每天2次，英國阿斯利康有限公司）聯(lián)合噻托溴銨吸入劑（18 μg/粒，每次1粒，每天1次，江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）。治療組在基礎(chǔ)治療上加用口服白葡奈氏菌片（0.3 mg/片，每次2片，每天2次，山東齊魯制藥有限公司），療程3個月。在隨訪期間如果患者出現(xiàn)急性加重情況，給予相應(yīng)處理，除非有嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組在研究期間不得停用白葡奈氏菌片。

1.2.2 觀察指標(biāo)：所有患者入組后均需要隨訪12個月（第1、第3、第6、第9、第12個月，共5次隨訪），其中前3個月需要來院隨訪，之后電話隨訪。主要觀察指標(biāo)為：①治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK細(xì)胞）及血清免疫球蛋白（IgG、IgA、lgM）；②治療前后肺功能檢查、COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）、改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified British Medical Research Council，mMRC）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）評分；③患者治療期間（3個月）上呼吸道感染發(fā)病情況及隨訪前后各1年內(nèi)患者急性加重次數(shù)；④統(tǒng)計白葡奈氏菌片的不良反應(yīng)。要求患者獨(dú)立完成CAT問卷，如有疑問，可以做適當(dāng)?shù)慕忉?，但不能做任何有暗示性的提醒，調(diào)查結(jié)束后立即統(tǒng)計出分值，并由患者簽字。完成問卷后再進(jìn)行肺功能檢查。肺功能檢測由我院肺功能室完成（德國耶格MasterScreen大型肺功能儀）。采用HAD進(jìn)行焦慮/抑郁評估，對于HAD篩查的臨界數(shù)值，目前仍不統(tǒng)一，本次研究采用葉維菲等[6]的研究結(jié)果，以9分作為焦慮或抑郁的臨界值。mMRC：根據(jù)患者活動能力分為5級（0～4級）。mMRC的級別為2級或2級以上，提示患者的癥狀評分高。各類問卷調(diào)查由衢州市人民醫(yī)院?？漆t(yī)師完成。

1.2.3 COPD急性加重的判斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部癥狀加重（胸悶、不適、胸部緊迫感），咳嗽、咳痰增加，呼吸急促增加（日?；顒訒r），且至少持續(xù)2 d。

1.2.4 外周血T淋巴細(xì)胞亞群、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞檢測：取EDTA-K2抗凝全血細(xì)胞懸液共50 μL，用2支已消毒試管分裝，其中一支試管加入定量的復(fù)合抗體CD45-FITC、CD56-RD1、CD19-ECD和CD3-PC5 10 μL；另一支試管加入定量的復(fù)合抗體CD45-FITC、CD4-RD1、CD8-ECD和CD3-PC5 10 μL，以IgG1-FITC、IgG1-PE為陰性對照，混勻，室溫避光30 min。溶血素固定處理后，上機(jī)分析。采用美國貝克曼庫爾特原裝試劑。流式儀型號：Beckman Coulter FC-500（美國貝克曼庫爾特公司）。

1.2.5 血清IgG、IgA、IgM檢測：通過自動化免疫化學(xué)分析系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司，型號AV-5400O LYMPVS）自動進(jìn)行稀釋，加樣，速率散射比濁，計算并打印結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)采用表示，多樣本比較采用單因素方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前3組各指標(biāo)比較 與健康對照組比較，治療組和基礎(chǔ)組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞、B細(xì)胞、IgG、IgA、IgM降低，CD8+、HAD升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和基礎(chǔ)組各免疫指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 COPD患者治療前后各免疫指標(biāo)比較 與治療前比較，治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgG、IgA升高（P＜0.05），CD8+下降（P＜0.05），IgM治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；A(chǔ)組治療前后各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 患者各觀察指標(biāo)比較（每組30例

表1 患者各觀察指標(biāo)比較（每組30例

與治療組比：aP＜0.05；與基礎(chǔ)組比：bP＜0.05

指標(biāo) 治療組 基礎(chǔ)組 健康對照組CD3+（%） 50.13±6.00 51.09±3.85 68.13±2.57ab CD4+（%） 20.33±2.02 20.40±1.98 35.63±1.35ab CD8+（%） 26.40±4.55 26.23±4.09 21.07±1.87ab CD4+/CD8+ 0.79±0.15 0.80±0.14 1.70±0.18ab B細(xì)胞（%） 5.93±2.13 6.02±1.86 14.20±3.28ab NK細(xì)胞（%） 13.23±4.71 13.19±4.11 29.87±2.51ab IgG（g/L） 12.19±1.63 12.26±1.31 15.90±1.00ab IgA（g/L） 2.02±0.39 1.42±0.44 3.69±0.42ab IgM（g/L） 1.42±0.44 1.40±0.32 1.85±0.23ab FEV1（L） 0.93±0.18 0.93±0.16 2.93±0.17ab CAT評分 24.67±3.26 25.07±2.45 -mMRC（級） 2.83±0.59 2.80±0.55 -HAD評分 8.83±2.07 8.57±1.86 1.10±0.20ab年急性加重次數(shù) 5.00±0.91 5.03±0.85 -

2.3 COPD患者治療前后生活質(zhì)量比較 與治療前比較，治療組治療后FEV1升高，CAT、mMRC、HAD評分下降，年急性加重次數(shù)減少（P＜0.05）?；A(chǔ)組治療前后各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在治療期間治療組、基礎(chǔ)組上呼吸道感染例數(shù)分別為4例和15例（χ2=9.32，P=0.002），治療組、基礎(chǔ)組癥狀持續(xù)時間分別為（0.57±1.5）d和（3.5±3.4）d（t=4.30，P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)情況 治療組患者治療期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)COPD患者外周血T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞水平均異常，提示患者存在體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂[7-9]，且病情較重或急性加重期上述免疫指標(biāo)變化更明顯[10]，免疫干預(yù)治療仍是COPD防治的重要手段之一[11]。細(xì)菌溶解產(chǎn)物可增強(qiáng)人體對呼吸道感染的抵抗力，降低呼吸道感染發(fā)病率，縮短病程并減輕病情[12]，但不良反應(yīng)較多見。白葡奈氏菌片主要由白色葡萄球菌、奈瑟卡他球菌和枯草芽抱桿菌三種細(xì)菌的滅活菌體組成，三種成分作用機(jī)制不同，相互有協(xié)同作用，可以提高機(jī)體及氣道局部的免疫力，改善呼吸道癥狀。

表2 COPD患者治療前后免疫指標(biāo)比較（每組30例，

表2 COPD患者治療前后免疫指標(biāo)比較（每組30例，

與治療前比：aP＜0.05

基礎(chǔ)組治療前 治療后 治療前 治療后CD3+（%） 50.13± 6.00 53.87±2.29a 51.09±3.85 51.39±3.37 CD4+（%） 20.33± 2.30 26.40±4.55a 20.40±1.98 20.40±1.83 CD8+（%） 26.40± 4.55 20.40±1.98a 26.33±4.09 26.67±3.34 CD4+/CD8+ 0.79± 0.15 1.30±0.24a 0.80±0.14 0.78±0.12 B細(xì)胞（%） 5.93± 2.13 10.80±3.50a 6.02±1.86 6.23±1.73 NK細(xì)胞（%） 13.22± 4.72 19.07±3.42a 13.19±4.11 13.03±3.53 IgG（g/L） 12.19± 1.63 13.50±1.54a 12.56±1.31 12.23±1.17 IgA（g/L） 2.02± 0.39 2.24±0.30a 1.94±0.37 1.91±0.33 IgM（g/L） 1.42± 0.44 1.41±0.24 1.40±0.32 1.39±0.26指標(biāo) 治療組

表3 COPD患者治療前后生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較（每組30例，

表3 COPD患者治療前后生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較（每組30例，

與治療前比：aP＜0.05

基礎(chǔ)組治療前 治療后 治療前 治療后FEV1（L） 0.93±0.18 1.33±0.21a 0.93±0.16 0.93±0.14 CAT評分 24.67±3.26 19.43±3.16a 25.07±2.45 25.03±2.37 mMRC（級） 2.83±0.59 1.73±0.52a 2.80±0.55 2.80±0.41 HAD評分 8.83±2.07 7.17±1.34a 8.57±1.87 8.60±1.71年急性加重次數(shù) 5.00±0.91 1.67±0.48a 5.03±0.85 4.93±0.87指標(biāo) 治療組

研究表明COPD患者無論是體液免疫還是細(xì)胞免疫功能均下降，故易發(fā)生呼吸道感染而使病情反復(fù)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組經(jīng)過白葡奈氏菌片預(yù)防用量治療3個月后患者B細(xì)胞、IgG、IgA升高（P＜0.05），說明經(jīng)過治療后患者體液免疫功能改善。治療組IgM變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與IgM主要是急性時相免疫球蛋白，急性感染過后其濃度即改變有關(guān)，故無法很好地反映機(jī)體整體體液免疫情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)過白葡奈氏菌片預(yù)防用量治療3個月后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降（P＜0.05），說明給予白葡奈氏菌片預(yù)防劑量治療對機(jī)體細(xì)胞免疫的改善也是有益的。NK細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，是抗病毒防御的第一道防線，在體外也具有抗菌作用。COPD患者NK細(xì)胞與健康對照組比較明顯下降，而治療組治療后患者NK細(xì)胞升高（P＜0.05）。有文獻(xiàn)[8]報道NK細(xì)胞在短時間內(nèi)很難發(fā)生改變，即使經(jīng)過一段時間的治療，NK細(xì)胞的增加并不明顯，但本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過白葡奈氏菌片治療后NK細(xì)胞較前明顯升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組給予白葡奈氏菌片預(yù)防用量治療3個月后患者FEV1升高，mMRC、CAT、HAD下降，年急性加重的次數(shù)減少，且在治療期間上呼吸道感染例數(shù)明顯減少，癥狀持續(xù)時間明顯縮短。白葡奈氏菌片安全性較好，且長期服用藥效不會降低，特別適用于老人、兒童和長期呼吸道感染。本研究發(fā)現(xiàn)治療組患者在3個月用藥過程中均無明顯不良反應(yīng)，患者耐受性較好，無脫落情況。

綜上所述，COPD患者存在機(jī)體免疫功能的下降，提高機(jī)體免疫功能可改善患者生活質(zhì)量。長程白葡奈氏菌片預(yù)防量治療對于中重度COPD患者來說是安全有效的，不僅可提高機(jī)體的免疫功能，還可很好地控制呼吸道癥狀，減少上呼吸道感染的發(fā)生及癥狀持續(xù)的時間，可作為COPD長期防控的藥物之一。但白葡奈氏菌片預(yù)防用量治療的最佳療程及最佳劑量，需要后續(xù)研究進(jìn)一步論證。同時該制劑對COPD遠(yuǎn)期預(yù)防作用還有待進(jìn)一步研究。