肺癌已成為我國癌癥死亡的首要原因[1]。據(jù)統(tǒng)計,60歲以上的老年人,隨著年齡的增長,肺癌的發(fā)病率逐年遞增[1]。由于老年個體自身臟器功能衰減,易合并多種老年病,且在各臨床試驗中的代表性不強,故目前仍缺乏對老年肺癌統(tǒng)一的治療指南。為改善此類病人的預(yù)后,進(jìn)行病情預(yù)測,本文對未手術(shù)的老年局部晚期肺鱗狀細(xì)胞癌(locally advanced squamous cell lung cancer, LA-SCLC)病人,進(jìn)行病情進(jìn)展影響因素的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013～2015年就診于山西省晉中市第二人民醫(yī)院和山西省腫瘤醫(yī)院的老年肺癌病人共139例, 男128例,女11例,年齡70～88歲,中位年齡73歲。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)初次確診、未手術(shù)的70～90歲老年LA-SCLC病人;(2)初次確診經(jīng)2009年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第7版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅲ期;(3)初次就診美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分為0～2分;(4)一線治療給予放療、化療或放化療聯(lián)合治療模式:放療形式均采用6-MV X線進(jìn)行調(diào)強放療,放療劑量為60～70 Gy;化療方案均為三代化療藥物(紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱)與鉑類聯(lián)用,單純化療者至少2個周期,與放療聯(lián)合者至少1個周期;(5)預(yù)計總生存期大于3個月;(6)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行手術(shù)治療者;(2)合并其他腫瘤病史者;(3)合并重要臟器疾患或肝腎功能不全者;(4)使用靶向藥物者。

1.2 研究指標(biāo) 總生存期(overall survival,OS)為初次確診到研究對象死亡或末次隨訪時間。無進(jìn)展生存時間(progress free survival,PFS)為初次確診到病情進(jìn)展或死亡之間的時間。局部復(fù)發(fā)是指原發(fā)腫瘤較前增大或相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、增大。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是指發(fā)生除原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)以外的遠(yuǎn)處臟器或組織的腫瘤轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)肺部腫瘤為同一病理學(xué)類型,包括有細(xì)胞學(xué)依據(jù)的惡性胸腔積液及對側(cè)肺轉(zhuǎn)移。局部無進(jìn)展時間為首次確診到局部相關(guān)區(qū)域病情進(jìn)展的時間。遠(yuǎn)處無進(jìn)展時間為首次確診到遠(yuǎn)處臟器或組織病情進(jìn)展的時間。

1.3 研究方法 采用門診復(fù)查、復(fù)診入院及電話等方式,每半年隨訪1次,隨訪截止時間為2017年11月1日。對入選的病人分別進(jìn)行影響局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單因素和多因素分析,最終確定影響病情進(jìn)展的獨立因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析采用Kaplan-Meier法,Log-rank檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.1;多因素分析采用COX回歸風(fēng)險模型,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生存情況分析 隨訪至2017年11月1日,中位隨訪時間為38個月,139例病人中失訪2例,隨訪率為98.6%。全組病人的中位OS為14.3個月,中位PFS為9.0個月,中位局部無進(jìn)展時間為7.5個月,中位遠(yuǎn)處無進(jìn)展時間為8.6個月。全組病人第1、2年的生存率分別為57.2%、17.8%;第1、2年的累計無進(jìn)展生存率分別為37.5%、10.7%;第1、2年的累計無局部復(fù)發(fā)率分別為31.6%、2.6%;第1、2年累計無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為29.9%、7.2%。

2.2 病情進(jìn)展相關(guān)的單因素分析 Kaplan-meier單因素分析顯示,初期體質(zhì)量減輕(P=0.003)、T分期(P=0.076)、N分期(P=0.025)及治療方式(P=0.000)是影響局部復(fù)發(fā)的相關(guān)因素;ECOG評分(P=0.062)、初期體質(zhì)量減輕(P=0.000)及治療方式(P=0.023)是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。見表1。

2.3 病情進(jìn)展相關(guān)的多因素分析 病情進(jìn)展相關(guān)的COX回歸多因素分析結(jié)果顯示,單純化療是影響局部復(fù)發(fā)的獨立因素,并且是危險因素。單純化療(HR=1.708,95%CI為1.014～2.878,P=0.044)、ECOG評分(HR=0.525,95%CI為0.333～0.829,P=0.006)及初期體質(zhì)量減輕(HR=0.364,95%CI為0.229～0.578,P=0.000)是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨立因素;并且,單純化療是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素,而ECOG評分≤1、初期體質(zhì)量減輕<5%是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的保護(hù)性因素。見表2。

表1 病情進(jìn)展相關(guān)的單因素分析(n,%)

注:a開始治療的第1個月減輕的體質(zhì)量；項目內(nèi)不同子項目間比較，*P<0.1

3 討論

LA-SCLC病人大多喪失手術(shù)時機,而多采用聯(lián)合放化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[2]。但老年病人可能存在更多的基礎(chǔ)病和合并癥,很難遵循現(xiàn)行的指南。老年病人進(jìn)行放化療聯(lián)合治療,往往受到體能狀態(tài)較差、合并癥較多、預(yù)期壽命有限、臨床醫(yī)生對治療毒性和生活質(zhì)量(QOL)影響的擔(dān)憂等諸多因素的制約[3]。因此,治療不足仍是此類老年病人病死率增高的一個危險因素[4]。

本研究中,單因素分析顯示:治療方式的選擇對局部和遠(yuǎn)處區(qū)域的病情進(jìn)展有顯著影響;并在多因素分析中進(jìn)一步證實，與化放療聯(lián)合治療相比,單純化療不僅是影響局部和遠(yuǎn)處區(qū)域病情復(fù)發(fā)的獨立因素,也是影響此組老年病人病情進(jìn)展的高危因素;與化放療聯(lián)合相比,單純放療并非影響病情進(jìn)展的獨立因素;放化療聯(lián)合似乎并未減少病情的進(jìn)展,其控制病情復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的優(yōu)越性在此組病人中并未體現(xiàn)。張霞等[5]研究認(rèn)為:與單純化療相比,放化療綜合治療有明顯的生存受益,與本文結(jié)論相符。而Atagi等[6]證實的化放療聯(lián)合治療的老年病人較單純放療者有生存優(yōu)勢,與本研究結(jié)論相異,考慮與同步放化療選用單雙藥的差異有關(guān)。Paripati等[7]的研究顯示,行化放療聯(lián)合的老年病人較單純放、化療者生存期明顯延長,與本研究結(jié)論略有差異,考慮與人種不同及回顧性研究的局限性有關(guān)。Sanders等[8]發(fā)現(xiàn)早期體質(zhì)量減輕是一個預(yù)后很差的指標(biāo),與本文結(jié)果相符。Aridgides等[9]認(rèn)為,年齡與死亡風(fēng)險的增加無關(guān),ECOG評分越差的病人,預(yù)后越差;Str?m等[10]也支持了ECOG評分對預(yù)后的影響,均與本研究的結(jié)論相符,ECOG評分成為影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨立因素。

表2 病情進(jìn)展相關(guān)的COX回歸多因素分析

本文研究了確診到開始治療的時間,著重研究早治療對預(yù)后的價值。然而,令人遺憾的是本研究中從確診到開始治療的時間<3周與≥3周,其局部及遠(yuǎn)處的病情進(jìn)展情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,不排除回顧性數(shù)據(jù)混雜因素的影響,需進(jìn)一步探索最佳的時間界定點。Diessen等[11]認(rèn)為,較大的肺部腫瘤體積增加了LA-SCLC病情進(jìn)展的風(fēng)險,與本文結(jié)論相異,需獲取前瞻性的數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證。同樣,一些學(xué)者們肯定了縱隔淋巴結(jié)受累與預(yù)后不良相關(guān)[12];韓瑋等[13]也認(rèn)為N2淋巴結(jié)陽性與局部復(fù)發(fā)相關(guān),與本研究單因素分析中有關(guān)N分期對病情進(jìn)展的結(jié)果相符,但多因素分析中卻得到陰性的結(jié)論(P>0.05)。

綜上所述,老年LA-SCLC病人為一組高度異質(zhì)性的個體,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)影響病情復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素,確定最佳的治療模式,還需更多前瞻性、大樣本及隨機的研究來探索及驗證。