腦梗死和心肌梗死等心血管疾病是危害人類健康及生命的主要疾病,兩者共同的病理基礎(chǔ)為血管內(nèi)膜損傷和動脈粥樣硬化,有相似的發(fā)病機(jī)制和共同的危險(xiǎn)因素,常合并發(fā)生[1-2]。急性腦梗死合并心肌梗死具有起病急、病情重等特點(diǎn),病死率、致殘率較高,預(yù)后較差。重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)是臨床治療急性心肌梗死和急性腦梗死的常用藥物,能及時開通心肌梗死病人梗死相關(guān)動脈,縮小梗死面積,重建血運(yùn),減少死亡率,還能改善病人預(yù)后;rt-PA還能溶解急性腦梗死病人血栓,將閉塞血管盡早重新開通,恢復(fù)血流,減少腦組織損傷,從而改善病人病情[3-4]。臨床對rt-PA治療急性腦梗死合并心肌梗死效果鮮有報(bào)道。本研究選擇我院接診的48例老年急性腦梗死合并心肌梗死病人為研究對象,采用rt-PA靜脈溶栓治療取得了顯著效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]和《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]中關(guān)于急性腦梗死和心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);簽署知情同意書;凝血功能正常;無大面積腦梗死征象且發(fā)病時間<4.5 h;年齡≥60歲;CRUSADE出血評分為21～30分;急性冠脈綜合征(ACS)危險(xiǎn)評分0～2分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性腦腫瘤、硬膜下血腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦外傷等非腦血管病事件;靜止性腦梗死;過敏體質(zhì);多發(fā)梗死;急性心肌梗死;急性出血傾向;伴有活動性內(nèi)出血;顱內(nèi)出血病史;消化系統(tǒng)出血;服用抗凝藥物治療;精神疾患,依從性差;急性胰腺炎;嚴(yán)重的肝功能衰竭、肝硬化等肝病。

1.2 基本資料 選擇2015年2月至2017年12月我院接診的48例老年急性腦梗死合并心肌梗死病人為研究對象,均經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。其中男35例,女13例;年齡60～75歲,平均(69.31±2.13)歲;發(fā)病至入院時間2～4 h,平均(2.53±0.21)h。

1.3 方法 入院后根據(jù)病人病情給予鎮(zhèn)痛劑、硝酸酯類、血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類等治療,并積極防治心律失常、保護(hù)心功能等。并對病人進(jìn)行心電圖檢查、體檢和準(zhǔn)確問診,確定溶栓后給予血小板、血常規(guī)、出凝血時間、血型、心肌酶譜、尿常規(guī)等檢查,做好各種搶救準(zhǔn)備。在此基礎(chǔ)上,給予病人rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,批準(zhǔn)文號S20110052)靜脈溶栓治療,劑量為0.9 mg/kg,最大劑量不得超過90 mg,取rt-PA總劑量的10%行靜脈推注,將其余90%的溶栓藥物+100 mL生理鹽水靜脈輸入,60 min內(nèi)完成。后續(xù)給予病人清除自由基、改善腦循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、防止血管痙攣等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較存活病人治療前、治療后7 d、治療后3個月殘障水平、神經(jīng)功能缺損情況及運(yùn)動功能;同時觀察病人冠脈再通情況,統(tǒng)計(jì)并記錄病人治療期間癥狀性腦出血、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生情況及心血管事件發(fā)生情況。

1.4.1 改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale,mRS)[7]:評估病人治療殘障水平,總分為6分,預(yù)后良好,3～6分表示預(yù)后不良。

1.4.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS):評估病人神經(jīng)功能缺損情況,包括凝視、意識、面癱、視野、肢體共濟(jì)失調(diào)、上下肢活動等,總分為42分,分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[8]。

1.4.3 Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評分[9]:評估病人運(yùn)動功能,總分為100分,分值高低與運(yùn)動功能呈正比。

1.4.4 記錄治療3個月后冠脈再通情況:(1)心肌酶高峰前移:肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB,CK-MB)≤14 h,肌酸激酶≤16 h;(2)溶栓2 h內(nèi),每隔30 min心電圖抬高的ST段較30 min前下降≥50%;(3)溶栓治療的2 h內(nèi)發(fā)生新的心律失常;(4)溶栓治療的2 h內(nèi)胸痛完全緩解或明顯改善。符合上述≥2項(xiàng)即可判定為再通,其中僅符合(3)、(4)兩項(xiàng)不可判定為再通。冠脈造影判斷血管再通:按照TIMI分級判定,0級:閉塞血管遠(yuǎn)端無血流灌注;Ⅰ級:冠狀動脈狹窄,造影劑在其遠(yuǎn)端無法完全充盈,僅部分通過;Ⅱ級:造影劑在冠狀動脈遠(yuǎn)端可完全充盈,但造影劑消除和顯影較慢;Ⅲ級:造影劑迅速完全充盈冠狀動脈,消除迅速。其中Ⅱ級及以上則可判定為再通。

2 結(jié)果

2.1 mRS、NIHSS及FMA評分 48例病人中共存活38例，存活病人治療3個月后,mRS評分和NIHSS評分均明顯低于治療前和治療后7 d(P<0.05);而FMA評分明顯高于治療前和治療后7 d(P<0.05),見表1。

表1 存活病人治療前后各量表評分比較分,n=38)

注:與治療前比較,*P<0.05;與治療7 d后比較,△P<0.05

2.2 住院時間、冠脈再通和并發(fā)癥 存活病人治療3個月后冠脈血管再通率為89.47%(34/38);出現(xiàn)癥狀性腦出血4例(10.53%),腦疝1例(2.63%),非癥狀性腦出血3例(7.89%),總并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%(8/38)。心血管事件:再發(fā)心肌梗死1例(2.63%)、再發(fā)心絞痛1例(2.63%)、心源性死亡2例(5.26%),心血管事件總發(fā)生率為10.53%(4/38)。

3 討論

腦梗死為臨床常見的一種腦血管疾病,其病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化,常累及冠狀動脈、腦動脈和頸動脈。冠狀動脈受粥樣硬化不僅是腦梗死的常見病因,還是心肌梗死的發(fā)病基礎(chǔ),兩者常合并存在,腦梗死會大大提高心肌梗死的危險(xiǎn)性,且急性腦梗死并發(fā)心肌梗死多發(fā)于中、老年人,以老年人為主[10]。急性腦梗死合并心肌梗死可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān):(1)支配心臟活動的高級植物神經(jīng)位于腦干、下丘腦和邊緣系統(tǒng),急性腦梗死會對該植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞造成影響,興奮交感神經(jīng),加速兒茶酚胺合成、分泌,從而造成冠狀動脈收縮或痙攣,造成心肌細(xì)胞壞死、心肌收縮,進(jìn)而引起心肌梗死[11]。(2)多數(shù)老年人伴有冠心病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病,存在一定程度的動脈硬化癥。當(dāng)高血壓病人發(fā)生急性腦梗死時,易損傷左室舒張功能,減少冠狀動脈灌注量,致使病人出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、血容量不足等,加重心肌缺氧、缺血,進(jìn)而引發(fā)心肌梗死。(3)急性腦梗死發(fā)作時機(jī)體會在短時間內(nèi)處于高凝狀態(tài),激活全身凝血系統(tǒng),加上脫落的血栓和冠脈高危因素共同影響,會引起冠狀動脈缺血,形成血栓,而引起心肌梗死[12]。(4)腦梗死發(fā)作后可能會增高顱內(nèi)壓,致使交感神經(jīng)興奮,加快心率,使心肌耗氧量增加,加重心肌缺氧、缺血,誘發(fā)心肌梗死。rt-PA是臨床治療急性心肌梗死和急性腦梗死的常用藥物,任學(xué)良等[13]研究發(fā)現(xiàn),相比于尿激酶溶栓,rt-PA靜脈溶栓治療心肌梗死效果更佳,冠脈再通率更高,高菊玲[14]研究結(jié)果亦如此。王朝俠等[15]研究發(fā)現(xiàn),早期采用rt-PA治療急性腦梗死能有效促進(jìn)病人神經(jīng)能恢復(fù),降低血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-17、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平,且安全性高;吳瑞等[16]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓能有效改善病人日常生活能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率。但臨床對rt-PA治療急性腦梗死合并心肌梗死效果鮮少有報(bào)道,因此,本研究探究rt-PA靜脈溶栓治療老年急性腦梗死合并心肌梗死的臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn),相比于治療前,治療7 d后和治療3個月后病人mRS、NIHSS及FMA評分均有明顯改善,且冠脈血管再通率高達(dá)89.47%。由此說明,rt-PA靜脈溶栓能有效減輕老年急性腦梗死合并心肌梗死病人的神經(jīng)缺損功能和殘障水平,還能提高病人運(yùn)動功能,且冠脈再通率高。這可能是由于rt-PA能選擇性將血栓部位的纖溶酶原激活,促使其轉(zhuǎn)換為纖溶酶,使血栓快速溶解,最大程度地減小梗死面積,挽救瀕死的心肌細(xì)胞,快速改善心臟功能,從而提高冠脈再通率[17]。

本研究中,死亡10例,有3例病人因合并大面積梗死、腦出血,出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高,繼發(fā)高熱、肺部感染、昏迷等,致使臟器功能衰竭而發(fā)生死亡;5例死于惡性心律失常、心力衰竭;2例死于心源性休克，這可能是由于靜脈溶栓治療急性腦梗死具有時間窗限制。有研究表明,對急性腦梗死病人采用rt-PA靜脈溶栓治療時的近期療效有明顯的時間依賴性[18]。急性腦梗死再灌注治療的理論基礎(chǔ)在于缺血半暗帶,其是位于梗死核心區(qū)周圍具有可逆性的低灌注缺血腦組織,如能及時恢復(fù)該區(qū)域血供,可恢復(fù)其腦組織功能,而缺血半暗帶區(qū)和心肌梗死區(qū)可相互轉(zhuǎn)化,缺血半暗帶區(qū)會隨著缺血程度進(jìn)一步加重和缺血時間延長逐漸縮小,而核心梗死區(qū)會逐漸擴(kuò)大[19],因此,臨床在治療時應(yīng)注意治療時間窗。38例存活病人經(jīng)治療后總并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%,心血管事件總發(fā)生率為10.53%,臨床需加以重視,及時給予有效的干預(yù),避免病人發(fā)生意外。本研究仍存在一定的不足之處,如納入樣本量較少、未對老年病人進(jìn)行長期觀察、未設(shè)對照組等,結(jié)果可能存在一定的偏倚,后期仍需多中心研究。

綜上所述,多數(shù)老年人伴有冠心病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病,更易突發(fā)急性腦梗死合并心肌梗死,對老年急性腦梗死合并心肌梗死病人采用rt-PA靜脈溶栓治療能有效減輕病人神經(jīng)功能缺損程度和殘障水平,提高運(yùn)動功能,冠脈血管再通率較高,但易出現(xiàn)癥狀性腦出血等并發(fā)癥和心血管事件,臨床應(yīng)加以重視。