尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-aeetyl-beta-D-glucosaminidase,NAG)為人類泌尿系統(tǒng)所特有的溶酶體酶,主要在腎臟合成并貯存,此酶在尿液中少量存在,一旦發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷、腎小管上皮細(xì)胞缺血、變性壞死時(shí),尿NAG水平可明顯升高,被認(rèn)為是腎小管功能損害最為敏感的指標(biāo)[1]。心血管疾病和腎臟疾病交互聯(lián)系,既往對(duì)于尿NAG作為腎小管損傷標(biāo)志物的研究多以心臟冠脈搭橋術(shù)后、腎移植術(shù)后和糖尿病腎病研究為主,而老年心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)急性發(fā)作時(shí)多因心腎相互作用中某個(gè)因素發(fā)生紊亂,最終引起心臟和腎臟的結(jié)構(gòu)破壞和功能惡化。故本研究擬對(duì)老年急性CVD病人進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)和尿NAG水平的檢測,旨在評(píng)估尿NAG水平檢測在老年CVD病人急性發(fā)作期時(shí)的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年5月至2017年5月期間,北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的年齡≥60歲的住院病人207例,其中男111例,女96例。CVD急性發(fā)作病人94例為急性期組,其中急性心肌梗死46例,不穩(wěn)定型心絞痛28例,急性心律失常18例,急性心力衰竭病人2例,將同期入院查體病人113例作為對(duì)照組。所有病人計(jì)算動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index,AI),以AI<4為輕度動(dòng)脈硬化,AI≥4為重度動(dòng)脈硬化,再將急性期組分為重度動(dòng)脈硬化組(23例)和輕度動(dòng)脈硬化組(71例)。所有入選病人均排除6個(gè)月內(nèi)并發(fā)嚴(yán)重肝功能異常、惡性腫瘤、近1個(gè)月有感染性疾病及急慢性泌尿系統(tǒng)疾病、既往有明確慢性腎臟病及糖尿病腎病史。

1.2 觀察項(xiàng)目

1.2.1 一般情況:記錄所有研究對(duì)象年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史等一般情況,并記錄服藥史,包括:阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、選擇性AT1受體亞型拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)。

1.2.2 檢測指標(biāo):禁食8 h以上晨起取肘靜脈血,檢測血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL-C)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hsCRP)。上述生化指標(biāo)均采用Unicel DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀檢測生化指標(biāo)。留晨尿10 mL,離心后留取其中1 mL置于-80 ℃冰箱中保存,并采用Unicel DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀檢測尿NAG水平。

1.2.2 根據(jù)公式 AI=(TC-HDL-C)/HDL-C計(jì)算AI值;根據(jù)腎臟病飲食改良(MDRD)簡化公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR), eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)。

2 結(jié)果

2.1 急性期組與對(duì)照組一般情況和相關(guān)生化指標(biāo)比較 2組間性別、年齡、高血壓患病率、吸煙史以及Scr、eGFR、BUN、UA、Hb、ALB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);急性期組糖尿病患病率及HbA1c水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);急性期組尿NAG水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1,2。

表1 急性期組與對(duì)照組一般情況比較

表2 急性期組與對(duì)照組相關(guān)生化指標(biāo)比較

2.2 重度動(dòng)脈硬化組與輕度動(dòng)脈硬化組一般情況和相關(guān)生化指標(biāo)比較 重度動(dòng)脈硬化組與輕度動(dòng)脈硬化組比較,2組間性別、年齡、糖尿病和高血壓患病率、服藥史以及Scr、eGFR、BUN、UA、Hb、ALB、HbA1c、hsCRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 重度動(dòng)脈硬化組吸煙率高于輕度動(dòng)脈硬化組(P<0.05),尿NAG水平明顯高于輕度動(dòng)脈硬化組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3,4。

表3 重度動(dòng)脈硬化組與輕度動(dòng)脈硬化組一般情況比較(n,%)

3 討論

心臟和腎臟之間存在著相互作用、互為因果的復(fù)雜病理生理機(jī)制,CVD通過血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌改變引起腎臟發(fā)生相應(yīng)變化,當(dāng)腎臟不能代償時(shí)即出現(xiàn)急性腎損傷。老年CVD急性發(fā)作時(shí)腎功能惡化可

表4 重度動(dòng)脈硬化組與輕度動(dòng)脈硬化組相關(guān)生化指標(biāo)比較

嚴(yán)重影響預(yù)后[2],早期發(fā)現(xiàn)腎損傷對(duì)老年CVD病人的全面救治和改善預(yù)后非常重要。尿 NAG主要來源于腎近曲小管上皮細(xì)胞,腎小管上皮細(xì)胞變性壞死尿NAG水平明顯升高,且升高時(shí)間窗遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于血BUN和Scr[3],本研究在匹配了年齡、性別、高血壓、吸煙史等基礎(chǔ)情況后,老年CVD急性期組中血清SCr及eGFR均較對(duì)照組有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而尿NAG在CVD急性組較對(duì)照組升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示尿NAG作為老年CVD急性期早期腎損害的評(píng)估指標(biāo)有較好的敏感性。

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是CVD共同的病理基礎(chǔ)，慢性炎癥反應(yīng)和免疫激活在AS發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[4-5]。AI是國際上用于衡量AS程度的重要指標(biāo),其數(shù)值與AS的程度呈正比,故本研究將老年CVD急性期組病人按照AI進(jìn)一步分為重度動(dòng)脈硬化組及輕度動(dòng)脈硬化組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)作為 CVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素的指標(biāo),hsCRP在2組間無差異,但尿NAG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且尿NAG水平在重度動(dòng)脈硬化組高于輕度動(dòng)脈硬化組,提示尿NAG對(duì)老年CVD急性發(fā)作期AS進(jìn)展有預(yù)測價(jià)值。近期韓國一項(xiàng)在糖尿病人群中的研究也提示尿NAG與早期發(fā)現(xiàn)AS密切相關(guān),甚至優(yōu)于尿蛋白[6]。但也有一項(xiàng)橫斷面研究, 在測定了6834例尿 NAG/Cr比值 (NAG比率)后,與CVD進(jìn)行相關(guān)性評(píng)估,發(fā)現(xiàn)在低危人群CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中尿NAG 比率沒有顯著增加基線風(fēng)險(xiǎn),結(jié)論為尿 NAG不增加伴有蛋白尿的低風(fēng)險(xiǎn)人群CVD或全因死亡率的預(yù)測。本研究對(duì)象為老年高風(fēng)險(xiǎn)人群,可以看出尿NAG對(duì)老年CVD急性發(fā)作期AS進(jìn)展有一定的預(yù)測價(jià)值,因本研究入組人群尤其是重度動(dòng)脈硬化組人數(shù)偏少,無法進(jìn)行回歸分析,可在今后研究中擴(kuò)大研究樣本,進(jìn)一步深入研究尿NAG作為內(nèi)源性生物標(biāo)記物在臨床中的重要作用。

老年CVD病人容易并發(fā)急性腎損傷,早期發(fā)現(xiàn)對(duì)阻止腎病的進(jìn)展具有重要意義。尿NAG采樣方便、無創(chuàng)傷,不僅對(duì)早期腎損傷有很好的預(yù)測價(jià)值,而且可能作為一種炎癥因子成為AS進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)。