輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后離床活動早等優(yōu)點[1]。合適的麻醉方式是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵,是實現(xiàn)日間手術(shù)安全、舒適及高效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。七氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥,具有麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快等優(yōu)點,可廣泛應(yīng)用于短小手術(shù),但術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較高。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉在臨床上也有廣泛的應(yīng)用,但存在術(shù)后疼痛的不足。本研究擬比較瑞芬太尼復(fù)合七氟醚與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對病人麻醉效果的影響,旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院擇期行輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)的老年病人51例,年齡60～87歲,平均(67.37±4.62)歲,其中男26例,女25例,均為美國麻醉協(xié)會(ASA) 分級為Ⅰ級或Ⅱ級病人。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期服用阿片類藥物或苯二氮類藥物史、對所研究藥物過敏者。所有病人隨機(jī)分為2組,瑞芬太尼復(fù)合七氟醚組(RS組)26例,瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(RP組)25例。

1.2 麻醉方法 病人入室后開放上肢靜脈,建立靜脈通路,靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉10 mL/kg,采用MP50監(jiān)護(hù)儀(Philips公司,德國)連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。以麻醉誘導(dǎo)前連續(xù)3次的MAP、HR平均值作為基礎(chǔ)值。面罩吸氧5 L/min,吸氧時間超過3 min,充分給氧去氮。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 g/kg、舒芬太尼0.5μg/kg。氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg。麻醉維持:RS組靜脈輸注瑞芬太尼10μg/(kg·h),吸入1%～3%七氟醚;RP組靜脈注射瑞芬太尼10μg/(kg·h),丙泊酚4～6 mg/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值調(diào)整七氟醚以及丙泊酚的維持量,間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前5 min,停用所有麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束后入復(fù)蘇室,待病人自主呼吸恢復(fù)、意識清醒后拔除氣管導(dǎo)管。Steward評分6分方可離開復(fù)蘇室返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MAP和HR監(jiān)測:采用無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后1 min(T2)、輸尿管鏡置入時(T3)、術(shù)畢(T4)、拔管前(T5)及出復(fù)蘇室(T6)時的MAP和HR。

1.3.2 PACU期間舒芬太尼的使用:PACU期間采用視覺模擬評分(VAS)評估病人的疼痛程度:0分表示無痛,10分表示劇烈疼痛,每30 min評估1次,若病人VAS評分>5分,予靜脈注射舒芬太尼5μg,并記錄舒芬太尼的用量。

1.3.3 不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛滿意度:記錄病人PACU期間惡心、嘔吐的發(fā)生情況。于術(shù)后1 d隨訪,對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度進(jìn)行評分,1分為非常滿意,2分為滿意,3分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 RS組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2～T5時,RS組MAP、HR均明顯低于RP組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注:與RP組比較,*P<0.05;與T1比較,△P< 0.05

2.3 2組PACU期間舒芬太尼使用情況比較 RS組PACU期間有8例(30.7%)病人使用舒芬太尼,RP組為14例(56.0%)。2組病人PACU期間舒芬太尼的使用率和使用量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組PACU期間舒芬太尼使用情況的比較(n,%)

注:與RP組比較,*P<0.05

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度比較 RS組11例(42.0%)病人術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐,RP組為9例(36.0%)。術(shù)后1 d的隨訪提示,2組病人對麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛均較滿意,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分比較(n,%)

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的安全有效的治療方案,但老年病人由于臟器功能衰退,常常合并多種疾病,手術(shù)風(fēng)險較中青年病人增加。選擇合理的麻醉方式,是使老年病人保持術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn),從而順利安全的渡過圍術(shù)期的關(guān)鍵之一。

本研究結(jié)果提示,瑞芬太尼復(fù)合七氟醚的麻醉中,病人在T1～T6時MAP及HR波動差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,該結(jié)果與既往研究相符[2-4]。七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼的靜吸復(fù)合麻醉不僅可使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定,且對術(shù)后短期認(rèn)知功能影響小[5]。

在本研究中,RS組病人術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較RP組高,與文獻(xiàn)報道一致[6],其原因可能與丙泊酚的中度止吐作用有關(guān)[7]。RS組和RP組2組病人術(shù)后1 d對麻醉效果均較滿意,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在PACU期間,RS組舒芬太尼用量較RP組少,可能與RS組瑞芬太尼總用量較少,術(shù)后瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏發(fā)生率低有關(guān)。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是國家衛(wèi)生計生委公布的首批56個日間手術(shù)推薦術(shù)種之一。日間手術(shù)以其“快捷高效”的特點得到越來越多的關(guān)注與普及。本研究結(jié)果提示,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚的麻醉方式可為老年病人提供平穩(wěn)的血流動力學(xué)、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及較好的術(shù)后滿意度,或可為日間手術(shù)麻醉的選擇提供參考。

綜上所述,在老年病人經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉可使病人血流動力學(xué)更穩(wěn)定、術(shù)后疼痛較少,是一種較為安全的麻醉方式,但需積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。