王海軍， 趙 儉， 王 帥

解放軍第二〇五醫(yī)院 燒傷整形科，遼寧 錦州 121001

1 臨床資料

解放軍205醫(yī)院2017年1—12月收治從外院轉(zhuǎn)入燒傷后并發(fā)銅綠假單孢桿菌感染患兒4例，均為男性，年齡15～21個(gè)月，燒傷總面積15%～31%。創(chuàng)面分布于軀干、上肢、下肢。4例患兒入院時(shí)體溫36.5℃～39.9℃，呼吸頻率32～56次/min，心率145～166次/min；均出現(xiàn)精神萎靡、淡漠、明顯腹脹、腹瀉，其中，消化道出血1例，少尿3例。入院檢創(chuàng)：包扎創(chuàng)面的紗布發(fā)綠，有異味，創(chuàng)面明顯加深，創(chuàng)緣紅腫，明顯高出創(chuàng)面，焦痂潮濕，痂皮脫落后可見蟲咬樣改變，脂肪外露，局灶性壞死。入院后急查化驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 4例患兒入院時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)

入院后，其中2例由于病情危重出現(xiàn)靜脈萎陷行踝部大隱靜脈切開插管，另2例進(jìn)行靜脈穿刺，同時(shí)靜脈采血進(jìn)行化驗(yàn)檢查，根據(jù)回報(bào)結(jié)果補(bǔ)充全血和血漿。使用頭孢哌酮加舒巴坦抗感染，全身水腫明顯者，間斷使用甘油果糖，脫水利尿，根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算補(bǔ)鉀量，盡量維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。入院后在建立靜脈通路后，病情相對穩(wěn)定后盡快進(jìn)行創(chuàng)面處置，首先將有包扎紗布去除，清除創(chuàng)面表面的外用藥物和分泌物，使用過氧化氫消毒創(chuàng)面，1∶5 000新潔爾滅沖洗，外涂3%磺胺嘧啶銀，1次/d，小烤燈烤照創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥，減少感染概率。經(jīng)過換藥，在入院10～13 d后創(chuàng)面逐漸形成肉芽組織，面積為10%～15%，全身麻醉下予以肉芽創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)自體皮移植術(shù)，供皮區(qū)為頭皮和下肢，功能部位移植大張自體皮保證外形及功能。住院20～24 d，4例患兒創(chuàng)面愈合出院。

2 討論

膿毒癥是指由于感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，伴有明顯全身嚴(yán)重感染和中毒癥狀[1-2]。小兒燒傷休克如果持續(xù)時(shí)間長，極易造成各器官微循環(huán)障礙，休克不能及時(shí)糾正，機(jī)體抵抗力降低，腸道細(xì)菌易位，創(chuàng)面易感染[3]。因此，休克是誘發(fā)創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生的重要因素，傷后能否得到及時(shí)有效的抗休克治療，就成為燒傷能否救治成功的重要前提。

本組4例患兒均由外院轉(zhuǎn)入或由個(gè)體醫(yī)師外用中草藥或濕潤燒傷膏，創(chuàng)面均嚴(yán)重感染，淺度創(chuàng)面加深后導(dǎo)致創(chuàng)面形成肉芽組織，最后植皮消滅創(chuàng)面。分析原因：患兒燙傷面積較大，早期均予以補(bǔ)液抗休克治療，但是未補(bǔ)充血漿和蛋白，因此造成血漿膠體滲透壓低下，導(dǎo)致廣泛性組織間隙含水量增加，各個(gè)器官水腫；抗休克不徹底，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，出現(xiàn)再灌注損傷，腸道黏膜水腫，腸道細(xì)菌發(fā)生易位，導(dǎo)致全身感染；小兒皮膚嫩弱，一旦燙傷，深度較深，如果大面積使用中草藥膏包扎，不能定期更換，油性藥膏相對無氧潮濕的條件下，適合銅綠假單胞桿菌生長繁殖，此細(xì)菌的特點(diǎn)是以血管為中心局灶性侵潤壞死，加深創(chuàng)面，造成皮膚和皮下脂肪壞死。

根據(jù)筆者治療小兒燒傷的經(jīng)驗(yàn)，部分重度患兒由于各種原因，不能及時(shí)合理補(bǔ)充膠體，發(fā)生血漿蛋白低下，由于在處理創(chuàng)面方面正確合理，早期采用包扎，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染，外用磺胺嘧啶銀糊劑，靜脈輸入敏感抗生素控制感染，少量多次輸全血及血漿，糾正低蛋白血癥。一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，將壞死組織全部清除后植皮，面積為10%～15%，所植皮片完全成活，術(shù)后加強(qiáng)抗感染營養(yǎng)支持療法[4]。

對于小兒重度燒傷，早期合理抗休克非常重要，但創(chuàng)面外用藥物要慎重，避免感染誘因，以防止創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。