王云程， 孟昭宇， 楊立新， 田松瑤， 董宜斌， 袁小龍

北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，北京 100076

老年患者尺骨GustiloⅠ、Ⅱ型骨折如處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重后果，由于老年患者尺骨骨折常伴有骨質(zhì)疏松，且骨折部位靠近關(guān)節(jié)面，故增大了治療難度[1]。臨床上多采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)進(jìn)行治療，但術(shù)后患者預(yù)后效果并不理想，干擾骨折處的血液運(yùn)輸，常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[2]。有研究報(bào)道，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療軟組織損傷效果顯著，可明顯減少術(shù)后感染的發(fā)生[3-4]。本研究通過VSD聯(lián)合LCP治療尺骨GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折，取得了理想效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年9月至2017年3月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的尺骨GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折患者46例為研究對象。所有患者經(jīng)X線、CT或MRI確診為尺骨GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和常規(guī)組，每組各23例。觀察組：男性13例，女性10例；年齡60～75歲，平均年齡(64.59±4.13)歲；Ⅰ型骨折15例，Ⅱ型骨折8例。常規(guī)組：男性12例，女性11例；年齡60～76歲，平均年齡(65.06±4.28)歲；Ⅰ型骨折13例，Ⅱ型骨折10例。兩組患者的年齡、性別、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 術(shù)前對兩組患者使用廣譜抗生素、抗破傷風(fēng)治療，對創(chuàng)口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，使用過氧化氫、稀釋碘伏反復(fù)泡洗創(chuàng)口，對于污染較重的傷口使用脈沖沖洗。常規(guī)組患者行LCP治療，適當(dāng)擴(kuò)大傷口，于尺骨兩側(cè)做切口，對骨折復(fù)位后應(yīng)用LCP進(jìn)行內(nèi)固定，如Ⅱ型骨折有粉碎性骨折出現(xiàn)，在接骨板處應(yīng)用克氏釘對損傷軟組織及碎骨、骨膜進(jìn)行固定。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)骨折創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料(珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn))，使用生理鹽水清除創(chuàng)面周圍皮膚血污，清除皮膚表層壞死的角質(zhì)層，便于粘貼半透膜，連接三通和負(fù)壓吸引，使壓力保持0.02～0.05 MPa之間，觀察有無漏氣情況，如VSD敷料塌陷干癟，薄膜下無液體聚集，則證明封閉可靠，無漏氣現(xiàn)象出現(xiàn)。兩組患者在術(shù)后均采用抗感染、止痛、輸血、補(bǔ)液治療。對兩組患者均進(jìn)行12個(gè)月隨訪。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者1年后骨折復(fù)位良好，無移位現(xiàn)象，創(chuàng)口無感染或不愈合現(xiàn)象。有效：患者1年后骨折復(fù)位良好，但骨折線清晰可見。無效：患者1年后骨折處發(fā)生移位，出現(xiàn)骨不接、不長現(xiàn)象。

有效率=(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量；患者遠(yuǎn)期療效指標(biāo)，包括：肘關(guān)節(jié)HSS評分、腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組顯效15例、有效5例、無效3例，有效率為87.0%(20/23)。常規(guī)組顯效11例、有效4例、無效8例，有效率為65.2%(15/23)。觀察組治療有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者骨愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 術(shù)后3個(gè)月兩組患者肘關(guān)節(jié)HSS評分和腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月，觀察組患者HSS評分和Gartland-Werley評分明顯高于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較評分/分)

3 討論

Gustilo是開放性骨折的分型，通常分為3型，Ⅰ型為傷口開放長度<1 cm，多為簡單的穿刺或骨傷，骨折處從皮膚傳出，軟組織受損較輕微，骨折多為斜斷或橫斷，無碾壓挫傷和粉碎[5]。Ⅱ型為傷口開放長度>1 cm，且軟組織有較大面積損傷，傷口有輕、中度污染，軟組織有挫傷，但沒有形成組織瓣，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型多為重度粉碎性骨折，軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，存在挫傷且創(chuàng)口污染嚴(yán)重[6]。

針對GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折，傳統(tǒng)治療方式為LCP治療。LCP固定骨折牢固可靠，鋼板螺釘形成了一個(gè)穩(wěn)定的系統(tǒng)，提高了多節(jié)段、粉碎性骨折的穩(wěn)定性，有效避免螺釘松動，但剝離組織較多，會干擾骨折處血運(yùn)，且內(nèi)固定物外露增加了發(fā)生感染的概率，易引發(fā)骨髓炎、畸形愈合等并發(fā)癥，還會造成骨折延遲愈合、骨不連[7-8]。在術(shù)中需要同時(shí)對骨和軟組織進(jìn)行修復(fù)，GustiloⅠ、Ⅱ型尺骨骨折創(chuàng)面滲出物較多，LCP需頻繁更換敷料，加重患者痛苦，工作量大且延長患者病程。

近年來，VSD逐漸引入到臨床治療骨折的技術(shù)中。VSD材料是一種無組織刺激性、無免疫活性、無毒且耐腐蝕的新型醫(yī)用材料，應(yīng)用于負(fù)壓引流可徹底進(jìn)行高負(fù)壓引流，促進(jìn)感染腔閉合和創(chuàng)面的愈合，且材料具有半透明性，有利于直接觀察創(chuàng)面和傷口情況，避免了頻繁換藥所帶來的痛苦，還可降低抗生素用量，預(yù)防交叉感染[9]。VSD技術(shù)可明顯降低發(fā)生感染的概率，有利于早期功能鍛煉及前臂功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于常規(guī)組，且骨愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于常規(guī)組，表明VSD技術(shù)可以促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時(shí)間，減輕了患者家庭和心理負(fù)擔(dān)；觀察組術(shù)后6、12個(gè)月的 HSS評分和Gartland-Werley評分優(yōu)于常規(guī)組，表明VSD技術(shù)可改善患者肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果與Heidari等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，VSD聯(lián)合LCP治療尺骨GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折患者療效顯著，可隔絕創(chuàng)面，有效控制感染，保護(hù)創(chuàng)面組織，促進(jìn)尺骨骨折愈合，縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且遠(yuǎn)期療效較好。