袁怡

摘要：子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重而兇險(xiǎn)的病癥，威脅母兒生命，患者主要死于出血、感染休克，多需切除子宮。其實(shí)子宮破裂患者保留子宮是可行的，積極抗休克、控制感染、充分引流是保留子宮、治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：子宮破裂；抗休克；控制感染；子宮修補(bǔ)術(shù)

【中圖分類號(hào)】R246.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0094-01

子宮破裂是產(chǎn)科兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，診斷處理不及時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、感染、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、希罕氏綜合征、母兒死亡等。選取 37 例子宮破裂患者進(jìn)行回顧性研究，就診斷、治療策略及預(yù)后總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

選取了荊州部分醫(yī)院接診的37例子宮破裂患者，年齡15～43歲；所有病例臨床診斷明確，先兆子宮破裂3例，不完全子宮破裂3例，完全子宮破裂31例。破裂原因：忽略性橫位19 例，骨盆狹窄8例，胎兒腦積水1例，其他（催產(chǎn)素使用不當(dāng)或粗暴助產(chǎn)者）9例。破裂的部位：子宮后側(cè)壁（13/37），后壁（7/37），側(cè)壁（8/37），前側(cè)壁（6/37），前壁（3/37）。

2 治療結(jié)果

所有病例一經(jīng)診斷，立即抗休克、抗感染，同時(shí)迅速剖腹取出死胎，手術(shù)以最大限度保留患者生育功能為原則。

（1）手術(shù)時(shí)間。根據(jù)患者就診時(shí)間，一經(jīng)確診立即手術(shù)，先兆子宮破裂3 例，子宮破裂<3 小時(shí)4例，3～12小時(shí)15例，13～ 24小時(shí)8 例，25～48小時(shí)4 例，49～72小時(shí)3例。

（2）膀胱尿管損傷情況。本組病例未發(fā)現(xiàn)膀胱撕裂致漏尿者，但所有病例均伴有膀胱水腫、血尿，3例前壁破裂患者膀胱筋膜撕裂，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膀胱破裂致尿管斷裂者。

（3）手術(shù)方式。手術(shù)以最大限度保留患者生育功能為原則，行子宮裂口修補(bǔ)者31例，子宮次全切除術(shù)5例。修補(bǔ)時(shí)仔細(xì)對(duì)合裂緣，采用0號(hào)可吸收線做全層連續(xù)鎖扣縫合，縫合松緊適宜。子宮次全切除按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟進(jìn)行。

（4）抗生素使用?？股剡x擇氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑，根據(jù)患者感染情況二聯(lián)或三聯(lián)治療，調(diào)整用藥頻次和劑量。

（5）引流管放置情況。1 例早期患者，子宮直腸窩放置引流管一根，術(shù)后6天拆線，傷口感染，腹壁切口、陰道均有膿液滲出，局部處理效果不佳，術(shù)后14天二次開腹探查，見腹腔、腸系膜間隙多發(fā)膿腫，腸管表面膿苔形成，子宮裂口愈合不良，徹底清除壞死組織，二次縫合子宮裂口，于宮腔放置引流管一根，經(jīng)陰道引出，腹腔在肝區(qū)、脾區(qū)左右結(jié)腸旁溝各置引流管一根，子宮直腸窩放置引流管一根，建立充分有效的引流，術(shù)后患者感染得到控制，體溫下降，傷口愈合良好，10天后痊愈出院。故其后所有病例除1例先兆子宮破裂，2例不完全子宮破裂未放引流管外，其余33例全部放置引流管。根據(jù)子宮破裂時(shí)間、感染情況決定引流管的數(shù)量和位置，無(wú)感染患者在子宮直腸窩放置引流管一根，存在潛在感染因素或感染的患者在雙側(cè)結(jié)腸旁溝、子宮直腸窩放置引流管3根。

（6）預(yù)后。產(chǎn)婦死亡2例，1例因入院時(shí)失血性休克及感染性休克搶救無(wú)效死亡，另 1 例子宮次全切除術(shù)后20小時(shí)出現(xiàn)急性肺栓塞死亡。其余35例均救治成功，保留子宮者31例，僅 1例二次開腹行子宮切口二次清創(chuàng)縫合，其余病例均一次治愈。并發(fā)癥中感染的有 19 例，尿瘺4例。新生兒死亡35例，存活2例，1例為先兆子宮破裂胎兒存活，1例為胎兒腦積水術(shù)后存活。

3 討論

（1）子宮破裂的發(fā)?。浩浒l(fā)生率在發(fā)達(dá)國(guó)家為0.04%～0.10%，在發(fā)展中國(guó)家如中國(guó)為 0.10%～0.55%，在不發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率更高。近年國(guó)內(nèi)報(bào)道子宮破裂患者孕產(chǎn)婦病死率為 12%，圍產(chǎn)兒死亡率 90%，子宮破裂占產(chǎn)婦死亡總數(shù)的 6.4%。子宮破裂多發(fā)于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)、子宮有手術(shù)或損傷的產(chǎn)婦。以妊娠 28 周以后、分娩時(shí)多見。破裂原因可分為無(wú)瘢痕子宮破裂和有瘢痕子宮破裂。

（2）子宮破裂的臨床征象：子宮破裂產(chǎn)婦、胎兒死亡率高，產(chǎn)婦主要死于出血、感染和休克。癥狀的嚴(yán)重程度與破裂的時(shí)間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉退縮的程度有關(guān)。

先兆子宮破裂患者多存在梗阻性難產(chǎn)或縮宮素使用不當(dāng)，子宮上下段交界處出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，血尿多是由于膀胱長(zhǎng)時(shí)間受壓水腫，或膀胱直接損傷導(dǎo)致，認(rèn)為血尿與子宮破裂有關(guān)，但臨床上并無(wú)可靠的征象顯示即將發(fā)生子宮破裂。

子宮破裂后患者常出現(xiàn)出血、休克、感染、尿道損傷、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、希罕氏綜合征、死亡等嚴(yán)重并發(fā)征。一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，抓緊時(shí)機(jī)搶救。先兆子宮破裂需立即抑制宮縮，盡快行剖宮產(chǎn)手術(shù)。子宮破裂胎兒未娩出者即使死胎也不能經(jīng)陰道娩出，應(yīng)盡快剖腹取胎。視患者狀況、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重，可行裂口縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無(wú)子女者保留其生育功能，否則可行子宮全切除或次全切除。前壁損傷要警惕膀胱有無(wú)裂傷，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

（3）手術(shù)處理策略：由于產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道檢查次數(shù)增加，子宮破裂患者術(shù)后多出現(xiàn)盆腹腔膿腫等感染癥狀，導(dǎo)致子宮傷口不愈合等，因此臨床醫(yī)生往往考慮行子宮次全切。該組病例子宮次全切 5 例（5/37，13.51%），保留子宮 31 例（31/37，83.78%），除 1 例因感染行二次開腹清創(chuàng)，其余病例均一次痊愈。

在修補(bǔ)子宮時(shí)要注意裂口的縫合，子宮下段側(cè)壁的損傷伴隨子宮動(dòng)脈出血以及血腫形成往往最難縫合，可以結(jié)扎同側(cè)下腹部的動(dòng)脈，同時(shí)可避免闊韌帶基底部盲縫而損傷尿管?？p合時(shí)要防止遺漏血管的斷端，縫線松緊要適宜，太緊由于組織水腫易豁，血運(yùn)不良也不易愈合，太松則達(dá)不到止血對(duì)合的目的。

腹腔引流管是外科醫(yī)生在治療腹腔感染時(shí)必不可少的工具之一，子宮破裂的近期并發(fā)癥多為感染，控制感染是改善預(yù)后的關(guān)鍵，而建立充分有效的引流是控制感染最有效的途徑。筆者對(duì)于無(wú)感染患者在子宮直腸窩放置引流管一根，對(duì)于存在潛在感染因素或感染的患者則在雙側(cè)結(jié)腸旁溝、子宮直腸窩放置引流管 3 根，進(jìn)行充分引流，既可以清除壞死組織在周圍形成的化膿感染灶，又可以減少術(shù)后肝、脾區(qū)，腸系膜間隙，盆腹腔膿腫的形成，從而很好地控制了感染，縮短了住院時(shí)間，這一點(diǎn)對(duì)于保留子宮、術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的提高，原剖宮產(chǎn)疤痕處子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病人數(shù)與所有妊娠婦女的比例是1：2226，占剖宮產(chǎn)史婦女的0.15%，占一次以上剖宮產(chǎn)史婦女的 6.1%，尤其是宮體部剖宮產(chǎn)子宮破裂的病例增多。子宮切除可給產(chǎn)婦的精神心理帶來(lái)消極影響，因此子宮保留在臨床決策中有很重要的意義，醫(yī)生應(yīng)該給予一定的重視。

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