曹三利， 石少輝， 李海嘯， 王 立， 甄雨晴， 梁絳檳， 文海昭

航空總醫(yī)院 骨創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，北京 100021

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，多見(jiàn)于老年群體。其大致分為穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型兩種，前者的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療[1-3]。手術(shù)治療是根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)良好、骨折愈合率高的特點(diǎn)，利用螺釘或加壓鋼板固定骨折部，以幫助骨折愈合。常用的手術(shù)方法包括動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip Screw，DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片(proximal femoral nail anti-rotation，PFNAR)、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(proximal femoral interlocking intramedullary nail，PFN)3種[4]。為探究這3種手術(shù)方法對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效，筆者從手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪結(jié)果等幾個(gè)方面進(jìn)行臨床對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析航空總醫(yī)院自2008年1月至2017年1月收治的102例老年骨質(zhì)疏松Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。其中，男性48例，女性54例；平均年齡(67.5±4.8)歲；致傷原因包括跌傷57例，暴力傷9例，車(chē)禍傷12例，墜落傷26例；受傷后入院平均時(shí)間(3.2±0.4)h；雙側(cè)骨折20例，左側(cè)47例，右側(cè)37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查符合穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者及家屬均知曉且配合研究開(kāi)展；(3)Singh指數(shù)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他骨折疾病者；(2)伴有凝血障礙或其他重要器官功能衰竭者；(3)院外失訪者。根據(jù)固定手術(shù)方法不同將所有患者分為DHS組、PFN組及PFNAR組，每組各34例患者。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

入院后，所有患者均完成術(shù)前各項(xiàng)理化檢查，患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.1 DHS組 自患側(cè)股骨大粗隆上方，向下作12～15 cm直切口，分離肌肉、筋膜，顯露出股骨大粗隆和股骨外側(cè)，在大粗隆下方2 cm左右，以接近水平的方向旋入導(dǎo)針。在C型臂引導(dǎo)下將導(dǎo)針?biāo)腿胫付ㄎ恢谩４_定骨折部吻合良好，C型臂透視，將螺釘旋入到導(dǎo)針指引的部位。在股骨干外側(cè)固定合適金屬板，用螺釘固定，旋入加壓螺釘加壓。

1.2.2 PFNAR組 在患側(cè)股骨大粗隆附近作4～6 cm縱切口，分離肌肉、筋膜，顯露出股骨大粗隆，在大粗隆頂點(diǎn)處旋入導(dǎo)針。C型臂透視，確定導(dǎo)針到達(dá)髓腔中央，空心鉆擴(kuò)髓，旋入PFNA主釘。利用側(cè)向瞄準(zhǔn)桿及瞄準(zhǔn)器插入套筒，在套筒輔助下插入導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，在C型臂下確定螺釘位置正確?？招你@擴(kuò)大外側(cè)皮質(zhì)，打入螺旋刀片至深處并鎖定，打入遠(yuǎn)端螺釘，擰入尾帽，C型臂透視，確定螺釘位置正確。

1.2.3 PFN組 墊高髖部約2～3 cm，應(yīng)用骨科牽引手術(shù)床對(duì)患肢行牽引術(shù)，于C型臂X線機(jī)下透視，在患側(cè)股骨大粗隆附近作4～6 cm縱切口，分離肌肉、筋膜，顯露出股骨大粗隆，顯露粗隆頂點(diǎn)。于頂端前1/3偏內(nèi)處行空心錐開(kāi)口，放人導(dǎo)針，擴(kuò)髓，置入Gamma釘，拔出導(dǎo)針，經(jīng)瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器鉆人導(dǎo)針并使用股骨頸拉力螺釘擰緊。固定后，鉆孔擰人遠(yuǎn)端鎖定，選擇靜態(tài)鎖定，拆除瞄準(zhǔn)器與手柄后擰人尾帽，在C型臂X線機(jī)下確定螺釘位置正確。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)畢，用生理鹽水充分沖洗創(chuàng)口，置入引流管，逐層縫合切口，根據(jù)引流液體量變化在術(shù)后2 d左右去掉引流管。術(shù)后2 d給予抗骨質(zhì)疏松治療，碳酸鈣片+骨化三醇+降鈣素。給予患者抗生素治療3 d以預(yù)防細(xì)菌感染。術(shù)后1 d開(kāi)始每天皮下注射5 000 U低分子肝素進(jìn)行抗血栓治療，療程2周。術(shù)后2～3 d開(kāi)始進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)及股四頭肌以及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)骨折部X線影像結(jié)果判斷患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重訓(xùn)練。所有患者每隔3～4 d換藥，2周后根據(jù)傷口情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察所有患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Zackerman評(píng)分對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算各組治療優(yōu)良率。評(píng)分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，評(píng)分<70分為差。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PFN組術(shù)中出血量顯著低于PFNAR組及DHS組(P<0.05)；DHS組手術(shù)時(shí)間顯著低于PFNAR組及PFN組(P<0.05)；DHS組切口長(zhǎng)度顯著高于PFNAR組及PFN組(P<0.05)。3組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PNFAR組骨折愈合時(shí)間顯著低于PFN組及DHS組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與PFNAR組比較，①P<0.05；與PFN組比較，②P<0.05

2.2 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后并發(fā)癥主要包括髖內(nèi)翻畸形、肺部感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、泌尿系統(tǒng)感染等。其中，PNFAR組、PFN組、DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.8%(4/34)、17.6%(6/34)、26.5%(9/34)，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 各組臨床療效比較 按照Harris評(píng)分，PNFAR組優(yōu)18例、良12例、可4例、差2例、優(yōu)良率94.1%(32/34)，PFN組優(yōu)14例、良9例、可6例、差3例、優(yōu)良率91.2%(31/34)，DHS組優(yōu)12例、良11例、可7例、差3例、優(yōu)良率91.2%(31/34)。3組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 各組術(shù)后生活質(zhì)量比較 按照Z(yǔ)ackerman評(píng)分，PNFAR組優(yōu)21例、良8例、可3例、差2例、優(yōu)良率85.3%(29/34)，PFN組優(yōu)16例、良9例、可4例、差5例、優(yōu)良率73.5%(25/34)，DHS組優(yōu)9例、良6例、可11例、差8例、優(yōu)良率44.1%(15/34)。3組患者Zackerman評(píng)分優(yōu)良率兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松是骨量減少伴隨骨質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)變異，進(jìn)而導(dǎo)致脆性增加并易發(fā)骨折[6]。骨質(zhì)疏松患者晚期多見(jiàn)脊柱及髖部骨折，多數(shù)患者在受外力作用下，如跌倒時(shí)股骨大粗隆可直接接觸地面造成骨折，由于向前及內(nèi)翻的復(fù)合應(yīng)力，可導(dǎo)致以小粗隆為支點(diǎn)的蝶形骨折或髖部?jī)?nèi)翻畸形。骨折解剖位置位于股骨大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子之間，此區(qū)骨皮質(zhì)薄，骨質(zhì)成分以松質(zhì)骨為主，血供豐富，愈合能力強(qiáng)[7-8]。股骨粗隆的生物力學(xué)特性是承受來(lái)自全身的正應(yīng)力以及內(nèi)翻應(yīng)力的作用，受力強(qiáng)度大，范圍集中，因而易發(fā)生骨折，若沒(méi)有及時(shí)治療，骨折部異常愈合會(huì)導(dǎo)致患者患肢縮短、髖內(nèi)翻等后遺癥，影響患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。目前，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，特別是不穩(wěn)定型骨折患者，由于內(nèi)外骨性支撐點(diǎn)被破壞，其復(fù)位后很難達(dá)到穩(wěn)定。

DHS又稱(chēng)Richard釘，使用動(dòng)態(tài)加壓法，通過(guò)增大骨折面接觸壓力，將股骨頭頸段與股骨干緊密結(jié)合，促進(jìn)骨折部復(fù)位與斷面愈合，達(dá)到促進(jìn)愈合的目的。但是有研究發(fā)現(xiàn)，DHS屬髓外偏心固定結(jié)構(gòu)，其應(yīng)力大多集中于鋼板，易引發(fā)鋼板螺釘松動(dòng)、折斷等問(wèn)題，且DHS大多采用粗大單螺釘固定，造成抗旋轉(zhuǎn)性能差，股骨頭頸內(nèi)骨量流失嚴(yán)重，導(dǎo)致患者并發(fā)癥增多[9-10]。高志華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與DHS不同，PFN髓內(nèi)釘與股骨頭相連，其釘彎距小，力臂較短且遠(yuǎn)端鎖釘抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，無(wú)需緊密接觸骨皮質(zhì)，明顯減少骨膜損傷，且對(duì)骨血運(yùn)的影響甚微，有助于患者康復(fù)。相關(guān)研究表明，PFN采用雙釘承載系統(tǒng)，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)和抗切割能力，提高骨折部穩(wěn)固性，股骨頭頸內(nèi)骨量流失較少，有利于骨折愈合且并發(fā)癥較少[12]。Willoughby[13]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，DHS組骨折愈合時(shí)間(21.3±5.7)周短于PFN組的(21.8±5.5)周，但PFN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于DHS組。這與本研究結(jié)果相似。PFNAF技術(shù)是一種新型股骨近端髓內(nèi)釘技術(shù)[14]。PFNAF主釘空心、損耗骨量少，而DHS主釘粗大，鉆孔過(guò)程中會(huì)損耗較多骨量，影響骨折區(qū)血運(yùn)。因此，PFNAF組的骨折愈合時(shí)間優(yōu)于DHS組。PFNAF主釘有外展角，可以減少旋入主釘過(guò)程中軟組織的阻擋便于置入，且其抗剪切及抗旋轉(zhuǎn)力較傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)更高[15]。PFNAF遠(yuǎn)端鎖定孔可根據(jù)需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)及靜態(tài)鎖定，同時(shí)，螺旋刀片式的主釘可以增加主釘面積，增加直徑，主釘打入后，壓迫松質(zhì)骨，使其密度增加，提高了固定強(qiáng)度，減少骨量流失，有效縮短住院時(shí)間。PFNAF作為一種新技術(shù)，有利于患者快速康復(fù)、減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種固定方法的綜合療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與目前報(bào)道一致[16]。

總之，PFNAR治療老年骨質(zhì)疏松患者Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并可改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。