趙淵博， 李 巖， 于湘友

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 830054

感染性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭[1-2]。隨著重癥醫(yī)療理念和技術(shù)的不斷進展，感染性休克的發(fā)生率雖然有所增加，但病死率呈逐漸下降趨勢[3]。感染性休克的本質(zhì)為有效灌注不足，其治療目的為盡早穩(wěn)定血流動力學，達到早期復(fù)蘇目標，恢復(fù)組織器官氧代謝，降低病死率[4]。研究發(fā)現(xiàn)，適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對感染性休克患者具有免疫調(diào)節(jié)、器官保護等作用，可一定程度降低病死率[5]。本研究通過觀察右美托咪定對早期感染性休克患者微循環(huán)灌注、氧代謝及血流動力學的影響，探討右美托咪定在早期感染性休克患者治療中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年6月至2017年10月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU進行治療的早期感染性休克患者94例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將患者分為A組和B組，每組各47例患者。A組：男性27例，女性20例；年齡26～68歲，平均年齡(53.05±10.14)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.62±3.17)kg/m2；平均急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ為(25.16±2.65)分；原發(fā)疾病包括顱腦損傷術(shù)后14例，急性胰腺炎15例，腸梗阻10例，創(chuàng)傷8例；感染部位包括腹腔內(nèi)感染26例，深靜脈置管感染11例，尿路感染7例，皮膚軟組織感染3例。B組：男性24例，女性23例；年齡25～69歲，平均年齡(54.06±10.02)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.86±3.48)kg/m2；平均急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ為(25.86±2.74)分；顱腦損傷術(shù)后16例，急性胰腺炎16例，腸梗阻9例，創(chuàng)傷6例；腹腔內(nèi)感染24例，深靜脈置管感染12例，尿路感染6例，皮膚軟組織感染5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合感染性休克的臨床診斷標準[6]并于入住ICU當日即需要機械通氣者；(2)年齡≥18歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能不全；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)PiCCO監(jiān)測48 h內(nèi)可能死亡者；(4)合并器官終末期功能不全者；(5)惡性腫瘤或有血液透析史者；(6)對研究藥物過敏者；(7)患有精神疾病者；(8)已納入其他臨床研究者。

1.3 治療方法 兩組患者均參照相關(guān)指南[7-8]進行常規(guī)治療，包括積極治療原發(fā)病、監(jiān)測中心靜脈壓、應(yīng)用廣譜抗生素、早期液體復(fù)蘇、應(yīng)用升壓藥、積極控制血糖、給予合并呼吸衰竭的患者機械通氣；同時，在1 h內(nèi)加用芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·h)。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予30 mg咪唑安定+生理鹽水至50 ml，持續(xù)泵入維持；B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)，持續(xù)泵入維持。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療前和治療12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度水平，治療前與治療72 h的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、調(diào)節(jié)性T細胞水平。

2 結(jié)果

兩組患者治療12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度均顯著高于本組治療前水平，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療72 h的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、調(diào)節(jié)性T細胞均較本組治療前明顯改善，且B組改善情況好于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～2。

3 討論

感染性休克是感染因素誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導致多器官功能衰竭，甚至危及生命，是ICU的危急重癥，也是導致ICU患者病死的重要原因[9-12]。有文獻報道，ICU患者的感染性休克病死率超過50%[13]。感染性休克患者大量炎癥因子釋放，血管張力降低，有效循環(huán)血量減少，刺激機體內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，交感神經(jīng)興奮性增加，收縮血管以增加回心血量；同時，導致毛細動脈收縮，產(chǎn)生微循環(huán)障礙。因此，有效循環(huán)血量減少所致的組織灌注不足和缺氧是感染性休克的特征[14]。交感神經(jīng)興奮性增加還會導致心率加快、血壓升高、機體耗氧量增加，進一步加重機體的組織器官缺氧和微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙導致患者組織缺氧，無氧代謝增加，乳酸清除率降低，乳酸水平升高。糾正微循環(huán)障礙是治療感染性休克的重要措施[15]。

表1 兩組患者不同時間乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽及度比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

表2 兩組患者不同時間心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、調(diào)節(jié)性T細胞比較

注：與治療前比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

感染性休克患者治療過程中常需要接受較多有創(chuàng)操作和治療，環(huán)境刺激、管路置入、對病情的恐懼等各種因素均為嚴重不良刺激，促進患者產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，出現(xiàn)躁動不安、譫妄等臨床癥狀，影響血流動力學，加重氧耗和微循環(huán)障礙。合理的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛有利于減輕患者的不良應(yīng)激反應(yīng)，降低病死率[16-17]。目前，國內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物為咪唑安定；近年來，右美托咪定因具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜雙重功效[18-20]，逐漸被廣泛應(yīng)用于ICU。有研究顯示，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)去甲腎上腺素釋放，降低體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺濃度，改善血流動力學，增加感染性休克患者對外源性血管活性藥物的敏感性[21]。郭豐等[22]研究報道，與舒芬太尼聯(lián)合咪唑安定的方案比較，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案可縮短機械通氣時間，降低免疫抑制效應(yīng)。本研究結(jié)果中，兩組患者治療12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度均顯著高于治療前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療72 h的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓均較治療前明顯改善，且B組改善情況好于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明右美托咪定可改善感染性休克患者微循環(huán)障礙、氧代謝及血流動力學指標。免疫調(diào)節(jié)紊亂是感染性休克發(fā)病的重要原因，調(diào)節(jié)性T細胞主要發(fā)揮對細胞免疫的抑制作用。感染性休克患者調(diào)節(jié)性T細胞升高，處于免疫抑制狀態(tài)[23]。本研究結(jié)果中，治療72 h的調(diào)節(jié)性T細胞均較治療前明顯改善，且B組改善情況好于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明右美托咪定有利于感染性休克患者免疫抑制解除。

綜上所述，右美托咪定可改善早期感染性休克患者的微循環(huán)灌注、氧代謝及血流動力學指標，降低免疫抑制。