張 迪，王趙琛，馬 強，劉 歡

(1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100730，zhangdi87@outlook.com;2 清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084；3 包頭醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

1 背景

目前國內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)課程體系中，醫(yī)學(xué)人文類課程占比相對較低，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時普遍在18～36學(xué)時之間[1]。與自然科學(xué)類課程相比，學(xué)生和醫(yī)生普遍認為此類課程“實用性”差，對于臨床工作“作用不大”，甚至認為這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)是浪費時間，無須教學(xué)僅憑感覺就好[2-4]。這使得學(xué)生從根本上對包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在內(nèi)的人文類課程存在排斥感，缺乏學(xué)習(xí)積極性。造成這些現(xiàn)象的原因之一是理論與實踐的脫節(jié)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)的交叉課程，這決定了課程的教學(xué)應(yīng)基于醫(yī)學(xué)實踐開展。通常，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專職教師為哲學(xué)背景，哲學(xué)專業(yè)功底毋庸置疑，但相對缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，使得教學(xué)較難滿足臨床實踐的需求。

為了彌補理論與實踐的裂隙，筆者嘗試通過文獻回顧、問卷、訪談及課程論文等形式歸納臨床實踐中的倫理問題，整理真實案例并將其用于教學(xué)，從而增強教學(xué)的應(yīng)用導(dǎo)向性。此外，筆者建議將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)融入其他臨床專業(yè)課程的教學(xué)中，并在臨床床旁教學(xué)中加入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角，進一步提升醫(yī)學(xué)生的倫理學(xué)判斷能力，從而更好地維護患者的健康福祉。

2 如何尋找倫理問題

醫(yī)學(xué)專業(yè)精神和較強的倫理學(xué)分析能力雖無法通過一門課程的學(xué)習(xí)得以塑造，但好的課程設(shè)計和講授能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生體會到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在臨床實踐中的重要性，使其在未來的學(xué)習(xí)和臨床實踐過程中不斷增強自身的專業(yè)精神和倫理學(xué)分析能力。從國內(nèi)外現(xiàn)有的教學(xué)經(jīng)驗來看，真實案例的使用和實際問題的提出可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力[2]，是實現(xiàn)教學(xué)目的的重要手段。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容涉及較廣，在18學(xué)時內(nèi)詳盡講授所有內(nèi)容顯然是不現(xiàn)實的，過多的內(nèi)容也難以達到課程的預(yù)期效果。為解決有限課時與豐富專業(yè)內(nèi)容間的矛盾，實現(xiàn)培養(yǎng)學(xué)生鑒別和分析臨床實踐中倫理學(xué)問題的教學(xué)目的，我們有必要首先了解哪些倫理學(xué)問題是臨床實踐中常見的和迫切需要被解決的，并在教學(xué)中結(jié)合這些問題講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分析方法。

我們可從以下三種途徑收集臨床實踐中的倫理學(xué)問題和真實案例：

第一，文獻回顧。教師可通過查閱現(xiàn)有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文獻，梳理出重要和熱點的倫理學(xué)問題。由于受到不同國家和地區(qū)社會、文化、經(jīng)濟和法律等的影響，臨床實踐中常見、急迫的倫理學(xué)問題也不盡相同，因此在文獻的選取上建議以國內(nèi)文獻為主，更能突出體現(xiàn)我國實踐中面臨的重要問題。當(dāng)然，限于國內(nèi)此類資源較少，也可將國外文獻和網(wǎng)絡(luò)資源作為參考，必要時做適當(dāng)修改。

第二，問卷和訪談。首先，可以通過對臨床一線醫(yī)務(wù)人員開展問卷或訪談獲得第一手資料，了解他們在日常工作中面臨的倫理學(xué)難題，并找出其中最普遍和急迫的問題。其次，可以對臨床醫(yī)學(xué)生進行課前問卷調(diào)查或訪談，了解他們在見習(xí)或?qū)嵙?xí)過程中遇到的倫理難題，梳理出較為普遍和急迫的問題。此外，通過問卷和訪談可以收集一些臨床案例，在保護利益相關(guān)方隱私的前提下，可將案例用于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)，增加學(xué)生對真實倫理學(xué)問題的認知和興趣，有助于相關(guān)能力的培養(yǎng)。

第三，課程作業(yè)。該方法是本研究團隊采用的主要方法。首先，在授課中我們安排學(xué)生以“最難忘的患者”為題撰寫結(jié)課論文。論文要求圍繞學(xué)生見習(xí)過程中真實的倫理學(xué)問題，通過敘事或案例分析的方式呈現(xiàn)，并進行倫理學(xué)分析。其次，教師對學(xué)生提交的論文進行主題分類和計數(shù)，并根據(jù)其結(jié)果結(jié)合教師的教學(xué)經(jīng)驗，構(gòu)建或調(diào)整課程。此外，由于學(xué)生嚴格按照論文撰寫要求提交作業(yè)，其中的真實案例修改后可用于日后的課堂教學(xué)。但是，在使用這些案例時，應(yīng)當(dāng)征得學(xué)生的同意，并注意對案例中利益相關(guān)方的隱私進行保護。

學(xué)生在作業(yè)中會提出各類臨床實踐中的倫理學(xué)問題，結(jié)合課上所學(xué)理論原則與方法，并參考相關(guān)文獻對其進行分析和論述。但畢竟課堂時間有限，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所涉及的話題廣泛，且實踐中的問題有其獨特性，因此學(xué)生的分析并不一定是完善的，作出的倫理學(xué)判斷也并不一定是最佳的。因此，教師在對作業(yè)評分之外，對部分學(xué)生的作業(yè)進行點評，指出倫理學(xué)分析中的問題，并返還給學(xué)生。首先，通過點評可幫助學(xué)生解決臨床實踐中遇到的真實倫理學(xué)問題，起到“答疑解惑”之效。其次，從專業(yè)視角幫助學(xué)生分析案例，可以提升學(xué)生的倫理學(xué)判斷能力，有助于其在未來解決類似倫理難題。最后，通過點評和作業(yè)(論文)分析，尋找學(xué)生在掌握倫理學(xué)判斷能力上的難點，并反饋到日后的教學(xué)中，更具針對性地講授課程學(xué)習(xí)中的難點和重點。此外，通過作業(yè)的點評和反饋，可與學(xué)生構(gòu)建更好的師生關(guān)系，協(xié)助學(xué)生應(yīng)對臨床實踐中的倫理學(xué)難題。

3 臨床實踐中倫理學(xué)問題在教學(xué)中的運用

通過連續(xù)兩年對臨床本科學(xué)生的教學(xué)實踐，梳理出醫(yī)學(xué)生在見習(xí)期間遇到的倫理學(xué)問題。見表1。

表1 2016年和2017年課程論文主題分類(頻次)

通過對2016年(85人)和2017年(77人)兩個學(xué)年共計兩個班次的課程論文分析，共梳理出10個主題，其中被提及最多的三個主題分別為“知情同意”“醫(yī)患關(guān)系”“醫(yī)學(xué)專業(yè)精神”。此外，舒緩醫(yī)療中的倫理學(xué)問題和隱私保護兩大類問題也給學(xué)生留下了深刻印象，并激發(fā)自身對問題的反思。

首先，根據(jù)這些作業(yè)，教師可梳理出臨床實踐中關(guān)鍵的倫理學(xué)問題，使備課更具針對性。其次，通過整理學(xué)生作業(yè)，可梳理出不同主題的臨床案例，用于課堂教學(xué)。在課堂教學(xué)中，教師首先圍繞這些臨床真實案例和經(jīng)典案例完成理論部分的講授，隨后開展PBL教學(xué)，教師針對臨床真實案例設(shè)置討論議題，課下學(xué)生以小組形式收集材料，對案例進行倫理學(xué)分析，隨后在課上展示小組學(xué)習(xí)成果，并展開課上討論，教師進行評論。如果課時數(shù)較少，課堂內(nèi)學(xué)生人數(shù)較多，如大于50人，PBL教學(xué)的效果會大打折扣[1]。因此，對于50～100人的大課堂而言，除醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師與臨床醫(yī)生的講授外，可以臨床案例為核心，一方面增加學(xué)生課上小組案例討論和發(fā)言的時間，在此期間教師和助教游走在各組間促進案例討論的深入；另一方面，圍繞案例中的問題讓學(xué)生通過投票“站隊”(如使用微信發(fā)起投票)，并為自己的觀點進行辯護。此外，教師可以通過對作業(yè)的點評指出學(xué)生在倫理學(xué)分析中的短板，可在一定程度上加強學(xué)生的倫理學(xué)分析能力。

以下僅以知情同意中的真實病情告知為例，簡要論述醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中真實案例、臨床醫(yī)生介入和多學(xué)科交叉的重要性。在理想狀態(tài)下，當(dāng)患者有自主性時，應(yīng)當(dāng)將真實病情告知患者本人，并在其理解相關(guān)診療信息后告知作出選擇。但是，正如臨床中真實患者的病情和診斷不總是如教科書所描述的那樣精確，臨床實踐中的倫理學(xué)問題也不總是在理想狀態(tài)下發(fā)生的，僅僅依靠原則本身難以解決所有臨床實踐中的倫理學(xué)問題。如兩個年級的學(xué)生在作業(yè)中多次提到自己在臨床見習(xí)過程中遇到的真相告知困境——家屬擔(dān)心患者無法承受被告知真實病情的心理打擊，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心告知患者真實病情后激化家屬與醫(yī)務(wù)人員之間的矛盾?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》中有規(guī)定不宜告知患者本人的信息可告知家屬；但是，研究顯示絕大多數(shù)患者希望了解自己的真實病情，倫理學(xué)原則要求醫(yī)務(wù)人員尊重患者的自主性，在實踐中到底應(yīng)當(dāng)如何處理？

解決臨床實踐中倫理學(xué)困境需要多學(xué)科知識的融合。首先，倫理學(xué)幫助我們指明方向。在真相告知的問題上，存在著兩個重要的原則即尊重自主性原則和不傷害原則。初始狀態(tài)下我們認為應(yīng)當(dāng)尊重患者自主性，但如果將真實病情告知患者會對患者造成傷害，如造成抑郁、依從性差等問題，導(dǎo)致治療效果較差不利于患者健康。此時，不傷害原則看似壓倒尊重自主性原則。但是，第一，是否告知真實病情會一定或有很高的可能性造成傷害？第二，患者本人是否希望被隱瞞？對于第一個問題，家屬和醫(yī)生應(yīng)當(dāng)獲得充分可靠的證據(jù)才可以支撐以不傷害原則支持不告知患者真實病情[5]。至于第二個問題，已有的實證研究表明絕對多數(shù)患者和他們的家屬(當(dāng)自己可能患有絕癥時)希望了解真實病情，并由自己選擇治療方案[6]。通過倫理學(xué)分析我們不難得出，僅當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有充分證據(jù)表明患者獲知真情病情后，會對自身造成嚴重且不可避免的傷害時，醫(yī)務(wù)人員方可向患者隱瞞真實病情；否則，應(yīng)當(dāng)尊重患者自主性，將真實病情告知患者本人。

真實病情本身或許是可怕且令人感到殘酷的，但病情告知的過程不應(yīng)如此。這提示我們在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中，在講授知情同意的問題時，不僅涉及如何解決倫理學(xué)原則間的沖突，還涉及在臨床實踐中如何做好知情同意，如何做好與患者及其家屬的溝通。如果邀請臨床上醫(yī)患溝通能力強，且在壞消息告知方面經(jīng)驗豐富的醫(yī)生參與到課堂授課中，圍繞知情同意這一主題進行真實案例討論，在培養(yǎng)學(xué)生倫理學(xué)分析能力的同時，還可以增強學(xué)生的溝通能力，完善知情同意這一主題的知識傳授。當(dāng)然，目前很多醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了醫(yī)患溝通課程，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的講授中，側(cè)重點應(yīng)放在倫理學(xué)問題的鑒定和分析之上，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)作為對相應(yīng)課程中知識點的回顧和加深，將兩門課程有機地串聯(lián)在一起。此外，需要向?qū)W生明確的是，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)語境下溝通能力的培養(yǎng)是實現(xiàn)尊重自主性和不傷害等倫理學(xué)原則的重要手段，更是促進患者健康福祉的重要手段。

4 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)的建議

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要一環(huán)，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)中發(fā)揮著重要作用。筆者通過總結(jié)近些年自身在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗，提出如下建議。

第一，教師可通過文獻回顧、問卷和訪談、課程作業(yè)等三種途徑梳理臨床實踐中的倫理學(xué)問題，并整理相關(guān)案例服務(wù)于教學(xué)。臨床真實案例可以更好地還原臨床實踐中面臨的倫理學(xué)困境，對學(xué)生更具有吸引力[1- 2]。

第二，建議在緊鄰臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(或期間)開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，并將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)融入床旁教學(xué)中，以加深學(xué)生對于倫理學(xué)問題的認識，培養(yǎng)學(xué)生分析真實倫理學(xué)問題的能力。在課時數(shù)有限的前提下，如果課程教授內(nèi)容完全一致，在學(xué)生接觸臨床前(如接觸臨床前1～2年)開課，學(xué)生對臨床實踐中的倫理學(xué)問題缺乏感性認識，缺乏必要的非倫理學(xué)臨床事實判斷，不利于學(xué)生準確認識臨床倫理問題。而將課程設(shè)置在緊鄰見習(xí)或?qū)嵙?xí)前后或期間，學(xué)生大多在臨床上遇到了些許倫理學(xué)困境，通過教師的講授和學(xué)生的思辨可以加深學(xué)生對倫理學(xué)問題的鑒別和分析能力，從而更好地將這些能力應(yīng)用到臨床實踐中。

第三，建議將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的講授內(nèi)容整合到床旁教學(xué)和其他臨床專業(yè)課中，而不是僅拘泥于獨立的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，探索非正式課程的構(gòu)建[7-8]。對于醫(yī)學(xué)生而言，課堂上再真實的案例可能也不及當(dāng)下發(fā)生的案例更具有緊迫性，更能激發(fā)他們尋求學(xué)習(xí)解決問題的動力。因此，如果臨床代教醫(yī)生具備較好的倫理學(xué)意識甚至接受過規(guī)范化的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)，可以更好地將課堂上教師講授的內(nèi)容融入臨床實踐中，在臨床實踐之中培養(yǎng)學(xué)生解決倫理難題的能力。

我們支持和鼓勵更多的臨床醫(yī)生成為主要的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師，他們所持有的價值和解決倫理學(xué)問題的思路可創(chuàng)造出某種環(huán)境，作為醫(yī)學(xué)生甚至是其他醫(yī)生的“第二課堂”[2，7-8]。當(dāng)然，考慮到目前我國的醫(yī)學(xué)教育中此類醫(yī)生/倫理學(xué)家較少，醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院也可協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師到臨床中去，與臨床帶教老師一同開展床旁教學(xué)，共同討論實踐中的倫理學(xué)難題。這一途徑在促進醫(yī)生、學(xué)生的倫理學(xué)判斷能力的同時，也增加了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的實踐經(jīng)驗，可以更好地掌握臨床實踐中的倫理學(xué)問題，并結(jié)合以上內(nèi)容動態(tài)調(diào)整課程結(jié)構(gòu)和講授內(nèi)容，完善醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂教學(xué)和床旁教學(xué)。醫(yī)學(xué)需要科學(xué)與人文的融合，醫(yī)生在醫(yī)療過程中面對的是真實的人，在教學(xué)中尤其是床旁教學(xué)中將科學(xué)與人文專業(yè)的融合可以更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能和專業(yè)精神。