戴菲菲，劉 鵬，陳 飛

(1南京市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 210002；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬金陵醫(yī)院/中國人民解放軍南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇 南京 210002；3中國人民解放軍南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇 南京 210002，daifeifeinf@163.com1)

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)政策的不斷鋪開，國家對住培考核尤其是核心人文素養(yǎng)的考核越來越重視。然而，現(xiàn)行的核心人文素養(yǎng)考核體系只重視臨床知識和技能的考核而忽視核心人文素養(yǎng)的評估[1]。如何將住培醫(yī)師核心人文素養(yǎng)納入考核體系，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范、符合我國國情和文化、可行性強的住培核心人文素養(yǎng)的評估體系具有十分重要的意義。本研究針對目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(以下簡稱“住培醫(yī)師”)核心人文素養(yǎng)評估不健全的現(xiàn)狀，在對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及政策進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，建立指標(biāo)池，通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建住培核心人文素養(yǎng)評估體系，旨在明確住培醫(yī)師核心人文素養(yǎng)的培育目標(biāo)和方向，保證住培效果，以提高住培醫(yī)師核心勝任力，持續(xù)改進(jìn)住培質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)研究的對象及方法

對于英文文獻(xiàn)，在PubMed數(shù)據(jù)庫中，分別以“core competence”AND“residents”“professionalism”AND“residents”“humanistic”AND“residents”為主題詞(PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索不區(qū)分字母大小寫)，限定檢索時間為“1979/01/01 to 2017/12/31”進(jìn)行檢索。針對中文文獻(xiàn)，本研究選擇較為常用的CNKI數(shù)據(jù)庫，以“標(biāo)題 OR 關(guān)鍵詞=住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) AND 標(biāo)題 OR 關(guān)鍵詞=人文 OR 職業(yè)素養(yǎng) OR 勝任力”為專業(yè)檢索式，限定檢索時間為“1990/01/01到2017/12/31”。雙人同時檢索，檢索結(jié)果經(jīng)軟件Noteexpress查重后，刪除相同的文獻(xiàn)。對排除重復(fù)后的文獻(xiàn)，閱讀摘要或全文，篩選出住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)評估相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.2 德爾菲法和層次分析法的對象及方法

1.2.1 建立評估協(xié)調(diào)小組。

為保證德爾菲法的質(zhì)量和專家咨詢的效果，本課題組成立了一個評估協(xié)調(diào)小組。評估協(xié)調(diào)小組的主要職責(zé)是：根據(jù)指標(biāo)池擬定評估指標(biāo)；編制德爾菲專家咨詢表；邀請符合條件的專家進(jìn)行專家咨詢；對專家提出的意見進(jìn)行系統(tǒng)的整理分析；對專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。本課題評估協(xié)調(diào)小組共9名，1名正高職稱的統(tǒng)計學(xué)專家，1名副高職稱的管理學(xué)專家，1名研究員，6名碩士研究生。

1.2.2 專家入選標(biāo)準(zhǔn)。

專家的選擇將直接影響專家咨詢結(jié)果的質(zhì)量與價值[2]，經(jīng)課題小組討論，將專家入選條件定位為以下五個條件：①在醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院?；蛐l(wèi)生部門工作；②從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)政與醫(yī)療管理等相關(guān)工作或研究；③10年以上的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作年限或高級職稱；④若專家來自醫(yī)院，醫(yī)院必須為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地；⑤有意愿參與全程咨詢。

1.2.3 專家的人數(shù)。

參與咨詢的專家人數(shù)沒有具體規(guī)定，視研究情況而定，通常情況下，專家人數(shù)為15～50人，咨詢專家人數(shù)過少則很難達(dá)到研究目的，而太多的話則難以進(jìn)行下去，花費的時間精力成倍激增[3-4]。本研究前后進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第一輪專家人數(shù)和第二輪專家人數(shù)均為 26人。

1.2.4 專家的個人基本信息。

參與第一輪和第二輪專家咨詢并反饋有效問卷的專家均為26名。專家分別來自中國醫(yī)師協(xié)會、中山大學(xué)、山東大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院、解放軍南京總醫(yī)院、原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)，主要涉及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)政與醫(yī)療管理、衛(wèi)生統(tǒng)計等專業(yè)領(lǐng)域。所有專家均為本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究結(jié)果

在英文文獻(xiàn)檢索中，共檢索文獻(xiàn)1436篇，其中 “core competence”AND“residents”檢索到文獻(xiàn)553篇；“professionalism”AND“residents”檢索到文獻(xiàn)780篇；“humanistic”AND“residents”檢索到文獻(xiàn)103篇。進(jìn)一步篩選，除去重復(fù)和正文中不涉及住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)的文獻(xiàn)，剩余1329篇，其中超過80%的研究都來自北美和歐洲，包括美國、加拿大、荷蘭、西班牙、土耳其和英國。統(tǒng)計其年度發(fā)文量的變化趨勢，詳見圖1。由圖1可知，國外對住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)的研究起步較早，發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢。

圖1 PubMed檢索到1979—2017年國外住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)研究情況

檢索到的屬于住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)考核評估的248篇文獻(xiàn)中除了美國和荷蘭的兩項縱向研究外，其余的都是橫斷面研究，共提出了74種不同的考核評估方法。其中12種方法是基于美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(American Board of Internal Medicine，ABIM)提出的理論框架；7種方法基于加拿大皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC)的理論框架；22種基于美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)的理論框架。其余的考核評估方法都是基于文獻(xiàn)綜述或定性分析，包括專題小組討論、德爾菲方法、專家訪談等。這些文獻(xiàn)中，評估考核的指標(biāo)主要有溝通、合作與團(tuán)隊精神、接受批評、負(fù)責(zé)任、維持患者信任及時間觀念等，其指標(biāo)主要都是圍繞人際溝通能力、職業(yè)精神素養(yǎng)、基于實踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)及基于醫(yī)療大系統(tǒng)的實踐等方面展開。

在CNKI數(shù)據(jù)庫中，共檢索到文獻(xiàn)185篇，篩除重復(fù)和不符合研究方向的文獻(xiàn)，剩余83篇。統(tǒng)計其年度發(fā)文量的變化趨勢，詳見圖2。由圖2可知，在2010年以后，我國住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)考核的相關(guān)研究文獻(xiàn)才開始出現(xiàn)，整體呈增長的趨勢。83篇住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)研究文獻(xiàn)中其中僅9篇涉及住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)的考核評估。這9篇文獻(xiàn)中，2篇是研究住培學(xué)員人文素養(yǎng)評估的；3篇是研究住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)中職業(yè)素養(yǎng)評估相關(guān)內(nèi)容； 4篇是研究以勝任力為導(dǎo)向的住培學(xué)員考核的，其中涉及部分核心人文素養(yǎng)評估內(nèi)容。這些文章基本上都提出了相關(guān)評估指標(biāo)，但指標(biāo)不夠系統(tǒng)全面，很多指標(biāo)都未對具體內(nèi)涵進(jìn)行解釋，可行性和可操作性不強。這些指標(biāo)主要集中在職業(yè)道德、溝通與交流能力、團(tuán)隊合作能力、法律常識與意識、批判與創(chuàng)新能力以及科研能力等方面。

圖2 CNKI檢索到1990—2017年國內(nèi)住培學(xué)員核心人文相關(guān)素養(yǎng)研究情況

2.2 德爾菲法結(jié)果

2.2.1 專家積極系數(shù)。

專家積極系數(shù)通常用專家咨詢表的有效回收率和意見提出率來表示，反映了專家對研究的關(guān)心、支持和配合程度。一般而言，問卷回收率達(dá)到50%為可接受，達(dá)到60%表示回收率好，超過70%則說明專家積極性較高[5-6]。本研究第一輪向29名專家發(fā)送專家咨詢表實收有效專家咨詢表26份，回收率為89.66%，其中24名提出了意見，專家意見提出率92.31%；第二輪以回復(fù)第一輪咨詢的專家為基礎(chǔ)發(fā)出26 份專家咨詢表，最終有效回收26份專家咨詢表，回收率為100%，其中2名專家提出了意見，意見提出率7.69%。兩輪的專家積極系數(shù)均高于70%，可見專家積極程度較高，對本研究比較支持和配合。

2.2.2 專家權(quán)威程度。

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由兩個因素共同決定，分別為專家的判斷依據(jù)(Ca)和專家對指標(biāo)條目的熟悉程度(Cs)，指標(biāo)反映了咨詢專家對指標(biāo)條目評分的可信度。有文獻(xiàn)表述，專家權(quán)威系數(shù)大于0.7則表明專家權(quán)威程度較高[7]。本研究第一輪專家咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.84，兩輪的專家權(quán)威系數(shù)均大于 0.7，可見專家專家權(quán)威程度較高，結(jié)果具有較高的參考價值。

2.2.3 專家的協(xié)調(diào)程度。

專家的協(xié)調(diào)程度反映了專家對每個指標(biāo)條目的評價水平， 即專家對條目是否存在分歧或是否持高協(xié)調(diào)意見，其主要通過協(xié)調(diào)系數(shù) Kendall’W 值來反映[8]。協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’W是指所有專家對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，其值在0～1之間，越接近1表示專家協(xié)調(diào)程度越高；對協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’W進(jìn)行χ2檢驗推斷各專家意見是否具有一致性，P<0.05,則表明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。兩輪德爾菲法的協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’W值、χ2值和P值如表2和表3所示，本研究第一輪和第二輪的Kendall’W均大于0.3，且第一輪比第二輪有所提升；χ2檢驗的P值均小于0.05，專家們的協(xié)調(diào)程度在可接受的范圍內(nèi)。

表2 第一輪協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’W值

表3 第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’W

2.3 層次分析法結(jié)果

本研究將住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)評估指標(biāo)體系分為三個層次：評估住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)為目標(biāo)層；準(zhǔn)則層包括“職業(yè)素養(yǎng)”“個人特質(zhì)”“學(xué)習(xí)和科研能力”和“醫(yī)學(xué)法律和倫理實踐能力”四個方面；方案層由“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”“團(tuán)隊協(xié)作能力”“工作態(tài)度”“醫(yī)患溝通能力”“反思能力”“情緒管理能力”“危機處理能力”“獲取及應(yīng)用知識能力”“ 科研能力”“ 醫(yī)學(xué)法律知識的掌握應(yīng)用”以及“ 醫(yī)學(xué)倫理的實踐能力”11個因素構(gòu)成。

運用和積法求的準(zhǔn)則層四個指標(biāo)的特征向量為(0.47,0.32,0.11,0.10)t；與準(zhǔn)則層“職業(yè)素養(yǎng)”相關(guān)方案層三個指標(biāo)的特征向量為(0.46，0.15，0.39)t；與準(zhǔn)則層“個人特質(zhì)”相關(guān)方案層四個指標(biāo)的特征向(0.49,0.11,0.22,0.18)t；與準(zhǔn)則層“學(xué)習(xí)和科研能力”相關(guān)方案層兩個指標(biāo)的特征向量為(0.69,0.31)t; 與準(zhǔn)則層“醫(yī)學(xué)法律和倫理實踐能力”相關(guān)方案層兩個指標(biāo)的特征向量為(0.50,0.50)t。各因素的權(quán)重及排序詳見表3。

表4 各因素的權(quán)重及排序

3 討論

3.1 構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)核心人文素養(yǎng)評估體系的必要性

3.1.1 核心人文素養(yǎng)是住培考核評估必要組成部分。

我國對住培的考核高度重視，對住培的質(zhì)量非常關(guān)注。住培學(xué)員能力的考核和評估是住培的重要組成部分，是把好培訓(xùn)“出口關(guān)”的重要環(huán)節(jié)，完善的考核評估體系是住培質(zhì)量的根本保障。而住培學(xué)員核心人文素養(yǎng)是住培醫(yī)師必須具備的能力之一，對其進(jìn)行評估是住培考核體系的重要組成部分，對提高住培醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平、保障住培效果不可或缺。此外，我國對住培醫(yī)師核心人文素養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容也提出了相應(yīng)的要求。原國家衛(wèi)計委在2014年發(fā)行的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出四個培訓(xùn)目標(biāo)，即職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊合作能力及教學(xué)與科研，其中職業(yè)道德、人際溝通與團(tuán)隊合作能力及教學(xué)與科研就屬于核心人文素養(yǎng)的范疇。因此，在住培學(xué)員考核體系中對核心人文素養(yǎng)進(jìn)行評估也是應(yīng)有之意。

3.1.2 核心人文素養(yǎng)的考核評估具有重要的現(xiàn)實意義。

在醫(yī)療職業(yè)教育考核中(包括住培的考核評估)，不應(yīng)僅僅只關(guān)注獲取醫(yī)學(xué)知識和技能的傳統(tǒng)能力，還要重視核心人文素養(yǎng)，這是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變給醫(yī)學(xué)教育考核評估帶來的必然改變[9]。同時，在日常醫(yī)療活動中，個別醫(yī)生表現(xiàn)出缺乏核心人文素養(yǎng)的行為，被部分媒體輿論過分渲染夸大，最終受到了不成比例的關(guān)注，惡化了整個醫(yī)師職業(yè)的形象[10]?，F(xiàn)實中缺乏核心人文素養(yǎng)的行為也可能激化醫(yī)患矛盾，如果在住培中進(jìn)行核心人文素養(yǎng)的考核評估，那么在一定程度上，在住培醫(yī)師日常醫(yī)療活動中能起到積極的導(dǎo)向作用，從而在緩解醫(yī)患矛盾的同時，提升醫(yī)師的職業(yè)形象。綜上所述，在住培考核體系中對住培醫(yī)師核心人文素養(yǎng)進(jìn)行評估具有重要的現(xiàn)實意義。

3.2 構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)核心人文素養(yǎng)評估體系的科學(xué)性

專家的選擇將直接影響專家咨詢結(jié)果的質(zhì)量與價值，德爾菲專家咨詢法成功預(yù)測的關(guān)鍵就是遴選出本領(lǐng)域具有代表性、積極性和權(quán)威性的專家[11]。本研究制定了嚴(yán)格的專家篩選標(biāo)準(zhǔn)，并事先電話和專家溝通，確保全程參與，函詢結(jié)果統(tǒng)計分析后，均滿足相關(guān)要求，具有很好的代表性、積極性和權(quán)威性。將最終形成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)核心人文素養(yǎng)評估表運用于某國家級住培基地進(jìn)行調(diào)查，收集數(shù)據(jù)后，統(tǒng)計分析后顯示，Cronbach’α系數(shù)為0.76，分半信度系數(shù)為0.73，評估表各條目的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)在0.63～0.82之間，說明評估表具有很好的信效度。

4 小結(jié)

雖然核心人文素養(yǎng)已被公認(rèn)為從事醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)能力之一，但是在住培工作中住培管理人員容易忽視對核心人文素養(yǎng)的考核評估，并且實行困難[12]。我國在這方面的研究還處于萌芽階段，相關(guān)政策存在不完善性，考核體系存在不合理性和模糊性，尚未有一套適應(yīng)我國國情與文化，系統(tǒng)科學(xué)的可行評估指標(biāo)，將住培醫(yī)師核心人文素養(yǎng)納入實際住培考核中去任重而道遠(yuǎn)[13]。本研究在對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及政策進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)核心人文素養(yǎng)評估體系，是對住培考核制度的補充和完善，具有理論價值和現(xiàn)實意義。