劉冬梅 ，黃冬冬 ，張 超 ，張麗麗 ，董 靜 ，楊 揚(yáng) ，楊 怡 ，孫汝智

（1.滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 滄州 061001；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由于各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床及病理生理綜合征。據(jù)報道，本病漏診率較高（67%），生前確診率為18%～39%，未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為20%～30%，診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降為2%～8%[1]?？焖贉?zhǔn)確地進(jìn)行診斷進(jìn)而實(shí)施積極有效的治療是降低該病病死率的關(guān)鍵。近期的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，心臟生物標(biāo)志物，包括腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）和肌鈣蛋白 I（CTnI）可能為急性肺栓塞危險分層評估及預(yù)后評價的指標(biāo)[2]。腦鈉肽是左心功能不全的指標(biāo)，急性右心負(fù)荷過重時亦可升高[3]。本研究旨在探討急性肺栓塞患者血漿腦鈉肽濃度的變化對臨床短期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2016年10月至2017年10月經(jīng)64層螺旋CT確診的急性肺栓塞患者82例，男40例，女42例，患者資料完整并且符合2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[4]：（1）核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果高度可疑；（2）螺旋 CT/電子束CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓直接證據(jù)；（3）肺動脈造影檢查陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、先天性心臟病、影響右心負(fù)荷的原發(fā)或繼發(fā)心血管疾病等。

1.2 方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后常規(guī)采血化驗(yàn)BNP、肌鈣蛋白I、D- 二聚體。參考值：BNP：0～100 pg/ml，cTn I：0～0.4 ng/ml，D- 二聚體：0～0.5 μg/ml。

1.2.2 超聲心動圖檢查 通過超聲心動圖評估右心功能，有下列任何一項(xiàng)者即診斷右心功能受損：（1）室間隔異常運(yùn)動；（2）右心室擴(kuò)張（舒張末期直徑＞30 mm）；（3）右心室運(yùn)動不良；（4）三尖瓣反流（噴射速度＞2.5 m/s）。據(jù)此將患者分為右心功能受損組和右心功能正常組。

1.2.3 住院期間不良事件 死亡、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、休克。根據(jù)患者是否發(fā)生不良事件分為不良事件發(fā)生組和無不良事件組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 右心功能受損組和右心功能正常組臨床資料比較（見表1）

表1 右心功能受損組和右心功能正常組臨床資料比較[n（%）]

82例患者中，男40例，女42例，42例（51%）存在右心功能受損；與右心功能正常組相比，右心功能受損組暈厥、休克發(fā)生率顯著升高，心率、血壓明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 右心功能受損組和右心功能正常組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（見表2）

表2 右心功能受損組和右心功能正常組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（x±s，pg/ml）

右心功能受損組均發(fā)生不良事件，血漿BNP濃度為（589.3±130.3）pg/ml，與右心功能正常組相比顯著升高（P＜0.05）。

2.3 不良事件發(fā)生組和無不良事件組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（見表 3）

表3 不良事件發(fā)生組和無不良事件組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（x±s，pg/ml）

82例患者中，12例（15%）發(fā)生不良事件，均出現(xiàn)右心功能受損，BNP濃度顯著升高，與無不良事件組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

肺栓塞是一種常見的突發(fā)性疾病，具有很高的發(fā)病率和死亡率。肺栓塞后3個月內(nèi)死亡者占所有死于肺栓塞患者的15%，75%的肺栓塞患者在住院期間死亡。這說明早期危險分層和規(guī)范的住院治療可能會產(chǎn)生更好的結(jié)果，且無論是短期預(yù)后還是長期預(yù)后[5]。

本研究顯示：急性肺栓塞時，BNP及前體NT-proBNP的血漿濃度明顯升高[6]。大多數(shù)死亡的或需要加強(qiáng)治療的肺栓塞患者血漿BNP濃度較高，BNP及前體NT-proBNP對于肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)測值都很高，接近或等于100%[7]。血漿BNP濃度越高，提示栓塞面積越大，病情越嚴(yán)重[8]。Coutance等[9]報道，BNP濃度升高與患者短期全因死亡和發(fā)生嚴(yán)重不良事件有很大的關(guān)系，并得出BNP濃度正常時預(yù)測死亡的陽性、陰性預(yù)測值分別為14%和99%。BNP濃度升高有助于判斷肺栓塞患者出現(xiàn)死亡及不良事件，濃度正常時預(yù)測患者死亡的高陰性預(yù)測值具有重要的臨床意義[10]。

總之，入院時血漿BNP濃度不僅是RVD的標(biāo)志，而且是判斷判斷預(yù)后的標(biāo)志。入院時，對高濃度BNP患者開展積極的治療可能會產(chǎn)生更好的效果。BNP測定方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易行，根據(jù)血漿BNP濃度對急性肺栓塞患者早期危險分層、選擇治療方案、判斷預(yù)后，都具有較高的臨床價值。

本研究的不足之處：觀察病例數(shù)目偏少，且診療計(jì)劃均由醫(yī)生制訂；隨訪時間短，應(yīng)進(jìn)一步觀察臨床遠(yuǎn)期預(yù)后。