李 鳳 ，黃如飛，梁丁華

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

下肢深靜脈血栓（DVT）是外科術(shù)后及長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，會(huì)影響患者下肢功能，輕者喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺栓塞（PE）而危及生命[1]。DVT容易發(fā)生于創(chuàng)傷較大、年齡較大的患者，尤其是骨科大手術(shù)后的制動(dòng)期。相關(guān)調(diào)查[2-3]表明，DVT是關(guān)節(jié)置換患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。如何預(yù)防和減少DVT的發(fā)生是骨科臨床護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題。本次研究應(yīng)用品管圈（QCC）質(zhì)量管理模式，以降低骨科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為活動(dòng)主題，運(yùn)用PDCA循環(huán)基本方法進(jìn)行質(zhì)量管理，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理等環(huán)節(jié)提高護(hù)理人員的認(rèn)知度，激發(fā)其工作熱情，通過質(zhì)量管理活動(dòng)提高工作效率，減少工作的盲目性，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)過半年多的組織實(shí)施后，對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，護(hù)理效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2016年7—12月開展品管圈活動(dòng)前骨科術(shù)后患者（485例）設(shè)為對(duì)照組，男315例，女170例，年齡37～78歲，平均（56.05±2.44）歲。將2017年1月1日—6月30日開展品管圈活動(dòng)后入院的同病種術(shù)后患者（485例）設(shè)為觀察組，男310例，女175例，年齡38～79歲，平均（55.98±2.18）歲。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建圈和分工 于2017年1月1日成立質(zhì)控（QC）小組，活動(dòng)時(shí)間為2017年1月1日—6月30日，確定圈名為“骨干圈”，希望通過QCC活動(dòng)發(fā)揮每位骨干的作用。圈員具有提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平的愿望，工作熱情積極，掌握一定的品管圈基礎(chǔ)知識(shí)，圈員8人，其中中級(jí)職稱1人，初級(jí)職稱7人。由年資較高的中級(jí)職稱護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)和任務(wù)分工，確定輔導(dǎo)員、發(fā)表人、圈員的工作內(nèi)容，小組保持較強(qiáng)的凝聚力?；顒?dòng)頻率為每周一次，按PDCA質(zhì)量管理程序進(jìn)行，每次活動(dòng)由專人記錄。PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化的管理方法，即通過計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個(gè)階段的管理，使工作質(zhì)量呈現(xiàn)階梯式上升[4]。

1.2.2 品管圈活動(dòng)內(nèi)容（1）計(jì)劃（P階段）。①調(diào)查現(xiàn)狀，確定主題：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生DVT共28例，發(fā)生率為5.77%。圈員將調(diào)查結(jié)果以書面形式記錄，并依據(jù)事件危害性、計(jì)劃可行性、工作迫切性及圈員活動(dòng)力4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行匯總，最終確定降低骨科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為活動(dòng)主題。②設(shè)定目標(biāo)值：依可行性擬定本組圈員能力為70.00%，改善重點(diǎn)為專業(yè)知識(shí)占90.00%，目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈員能力×改善重點(diǎn)）=5.77%-（5.77%×70.00%×90.00%）=2.14%。③分析原因：小組成員相互啟發(fā)，回顧性分析患者出現(xiàn)DVT的護(hù)理原因：護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏、未制訂DVT預(yù)防和觀察指引、技術(shù)操作不規(guī)范、宣教不到位、未評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果等。④確定對(duì)策：針對(duì)現(xiàn)狀，圈員討論確定對(duì)策，如開展廣泛的護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，制訂DVT預(yù)防和觀察標(biāo)準(zhǔn)、集中操作訓(xùn)練、完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)患者進(jìn)行宣教等。

（2）實(shí)施（D階段）。圈長(zhǎng)按照活動(dòng)計(jì)劃對(duì)圈員分工，定期組織活動(dòng)，了解工作進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)新問題再次集中討論，以保證每項(xiàng)工作的進(jìn)程和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。具體為：①開展廣泛的護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)。QC小組以授課形式結(jié)合PPT演示，進(jìn)行DVT知識(shí)培訓(xùn)和考核，并把DVT預(yù)防知識(shí)作為新護(hù)士考核內(nèi)容，使其了解DVT的危害，樹立預(yù)防意識(shí)。②制訂DVT預(yù)防和觀察標(biāo)準(zhǔn)?？苾?nèi)建立DVT預(yù)防管理宣教標(biāo)準(zhǔn)指引，介紹DVT預(yù)防知識(shí)和日常保健注意事項(xiàng)等，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，一旦發(fā)生下肢腫痛，立即采取干預(yù)措施，及早阻斷病情進(jìn)展。③集中操作演練，提高護(hù)理能力。每周組織全科護(hù)理人員進(jìn)行一次操作演練，以示范、練習(xí)、抽考的形式進(jìn)行防栓培訓(xùn)，內(nèi)容包括正確進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估、防栓基礎(chǔ)操作、肢體功能八步操以及空氣壓力治療、下肢運(yùn)動(dòng)儀治療、間歇充氣加壓泵裝置操作等學(xué)習(xí)。④完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。借鑒下肢靜脈血栓WeHs臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表設(shè)計(jì)統(tǒng)一的DVT評(píng)估單，完善評(píng)價(jià)機(jī)制，確定觀察指標(biāo)（如動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色、肢體周徑等），動(dòng)態(tài)觀察病情并記錄。⑤對(duì)患者宣教。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分階段進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，如床上排尿、排便，防止術(shù)后因體位改變?cè)斐膳疟憷щy，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻。術(shù)中規(guī)范擺放患者體位，術(shù)后指導(dǎo)患者穿著加溫式彈力襪[5]，每日飲水量大于3 000 ml[6]，若飲水量不足需適當(dāng)輸液，以免脫水而使血液濃縮。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)靜脈回流，降低DVT發(fā)生率。⑥動(dòng)態(tài)觀察凝血指標(biāo)。骨科手術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，如肝素、低分子肝素、華法林等，注意觀察。每3～5 d檢測(cè)一次凝血功能，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。對(duì)于高?；颊?，應(yīng)密切觀察，判斷是否出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、感覺異常、皮溫和顏色改變等，進(jìn)行血管超聲檢查以便及時(shí)治療。

（3）檢查（C階段）。QCC活動(dòng)前后確認(rèn)效果，比較DVT發(fā)生率，總結(jié)成果。

（4）處理（A階段）。根據(jù)活動(dòng)目標(biāo)——降低骨科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將本結(jié)果作為下一循環(huán)的基礎(chǔ)，形成護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實(shí)踐。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

活動(dòng)前后患者DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

觀察組DVT發(fā)生率為0.21%，而對(duì)照組為5.77%，發(fā)生率明顯降低（P＜0.01），見表 1。

表1 QCC活動(dòng)前后兩組DVT發(fā)生情況比較

3 討論

深靜脈血栓是骨科患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率居高不下。有研究顯示，骨科手術(shù)后不進(jìn)行任何干預(yù)，DVT發(fā)生率高達(dá)45%～60%[7]。本研究中，QCC活動(dòng)前DVT發(fā)生率為5.77%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。

品管圈全稱品質(zhì)管理圈，是指工作者自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，應(yīng)用品管工具分析、解決工作中的關(guān)鍵性問題，達(dá)到提高工作質(zhì)量的目標(biāo)[8]。近年來，品管圈在醫(yī)療管理中得到廣泛應(yīng)用，且效果肯定[9]。本課題開展品管圈活動(dòng)的目的在于提高護(hù)理質(zhì)量，按照PDCA管理模式進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、選定主題，降低DVT發(fā)生率，建立新的工作標(biāo)準(zhǔn)。我院骨科收治的患者以各類骨折居多，如骨盆骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折以及多發(fā)性骨折等，針對(duì)引起DVT的三大因素（血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)），制訂預(yù)防措施。（1）對(duì)于術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)的患者，由于下肢長(zhǎng)期處于不能活動(dòng)或被壓迫狀態(tài)，因此血流緩慢，易導(dǎo)致骨科術(shù)后下肢DVT。術(shù)前應(yīng)做好宣教，練習(xí)床上排便，防止因體位改變?cè)斐膳疟憷щy，進(jìn)而引起下肢靜脈回流障礙。術(shù)后指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸趾曲、股四頭肌收縮訓(xùn)練和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽，促進(jìn)靜脈回流。（2）指導(dǎo)飲食，選擇低脂、高蛋白、高纖維飲食，多飲水，達(dá)到稀釋血液、改變血液高凝狀態(tài)的目的，保持大便通暢，以免因腹壓增加影響下肢靜脈回流。應(yīng)用氣血循環(huán)儀器進(jìn)行理療，被動(dòng)向心性按摩加速下肢靜脈血流速度，減少凝血因子聚集和對(duì)血管壁的黏附。（3）骨折多見于老年人，而老年人常合并多系統(tǒng)器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)，骨折后恢復(fù)緩慢。應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，注重護(hù)患溝通，向患者講解深靜脈血栓造成的危害，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)或拄拐不負(fù)重行走，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；適當(dāng)使用止痛劑，減輕傷口疼痛，讓患者主動(dòng)活動(dòng)，勸戒煙，以減少尼古丁刺激引起血管收縮，影響血液循環(huán)。

導(dǎo)致DVT的因素較多，除了患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等原因外，還與術(shù)后使用止血、脫水等藥物以及深靜脈置管有關(guān)。護(hù)理人員依據(jù)DVT的成因以及易患因素，加強(qiáng)術(shù)前教育、術(shù)后評(píng)價(jià)，以下肢深靜脈血栓WeHs臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表作為評(píng)估工具，將動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色、肢體周徑等作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、咳嗽，甚至咳血樣泡沫痰時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞，予以對(duì)癥處理。劉菲等[10]研究表明，臨床護(hù)士DVT相關(guān)知識(shí)水平不容樂觀，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)提高護(hù)士DVT預(yù)防能力。本課題開展品管圈活動(dòng)，正確運(yùn)用品管圈方法，針對(duì)現(xiàn)狀，小組集中討論確定對(duì)策，把預(yù)防作為首要措施，有效提高深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)率，使防栓工作流程化、規(guī)范化。實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)新問題，再制定新措施，并在實(shí)踐中不斷調(diào)整和優(yōu)化，對(duì)品管圈活動(dòng)成果進(jìn)行總結(jié)，推動(dòng)PDCA循環(huán)不斷前進(jìn)。

品管圈活動(dòng)后DVT發(fā)生率為0.21%，遠(yuǎn)超目標(biāo)值（2.14%），說明開展品管圈活動(dòng)能提高圈員能力，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，提高工作效率，減少工作的盲目性，有效降低骨科術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的幾率。